張進(jìn)偉

原發(fā)性肝癌(primary liver carcinoma，PLC)是臨床上最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。目前，我國(guó)PLC患者約占全球總數(shù)的55%，腫瘤相關(guān)死亡病例僅次于肺癌，因此PLC嚴(yán)重威脅著人類(lèi)健康[1-2]。PLC從病理組織學(xué)上主要分為肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)膽管癌和混合型肝癌三種類(lèi)型。螺旋CT和磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)是臨床上常用的診斷PLC的影像學(xué)方法[3]。本研究選擇2015年2月至2018年2月我院收治的疑似原發(fā)性肝癌患者作為研究對(duì)象，同時(shí)探討MRI和超聲檢查在PLC診斷的影像學(xué)特征，以手術(shù)和(或)病理檢查作為最終確診手段，分析并比較兩者的診斷價(jià)值，以期為臨床提供資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年2月至2018年2月我院收治的84例疑似PLC作為研究對(duì)象，同時(shí)行MRI和超聲檢查，經(jīng)手術(shù)和(或)病理檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合2011年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)(CSLC)發(fā)布的原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治的專(zhuān)家共識(shí)[4]，伴有乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)攜帶、肝硬化、化學(xué)致癌劑接觸史等高危因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒不配合檢查者，呼吸或行為無(wú)法控制，明顯影響圖片質(zhì)量者。其中男性60例，女性24例，年齡42～75歲，平均年齡為(55.26±10.28)歲；病程1～6個(gè)月，平均病程(3.20±1.11)個(gè)月。甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)陽(yáng)性患者為66例，其中AFP≥400 ng/l者42例。HBV攜帶者62例，肝硬化病史者58例，化學(xué)致癌劑接觸史者20例。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理會(huì)員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 螺旋CT檢查 使用GE lightspeed 16層螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描，檢查前應(yīng)禁食6 h，患者取仰臥位，先行常規(guī)CT平掃，設(shè)定參數(shù)為管電壓120 kV，管電流220 mAs，層厚10 mm，掃描范圍自膈上2 cm至腎臟下緣。后經(jīng)外周靜脈注射掃描對(duì)比劑70 ml(速度為4.0 ml/s)，并用0.9%氯化鈉溶液30 ml沖管后，進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描，于20～25 s行動(dòng)脈期掃描，于65～70 s行門(mén)脈期掃描，于120～180 s行延遲期掃描，掃描范圍自膈頂至髂前上棘。掃描后，應(yīng)用GE ADW4.2 工作站進(jìn)行后期處理，保存參數(shù)為層厚1.5 mm，間隔2.2 mm。觀察病變的部位、數(shù)量、形態(tài)、邊緣、密度。

1.2.2 MRI檢查 使用GE Signa EXCITE 1.5 T 高場(chǎng)強(qiáng)掃描儀，掃描前禁食6 h，并進(jìn)行均勻呼吸及屏氣訓(xùn)練。掃描時(shí)，患者取仰臥位，頭部先進(jìn)，以多通道表秒相控拉陣線圈作為發(fā)射線圈，于劍突下定位，掃描范圍自膈頂至髂前上棘。后經(jīng)外周靜脈注射動(dòng)態(tài)增強(qiáng)劑釓噴酸葡胺(0.1 ml/kg)，速度為2.5 ml/s，于注射增強(qiáng)劑后的25 s、60 s、90 s以及3.5 min進(jìn)行屏氣抑脂2D Flash掃描，設(shè)定參數(shù)為掃描矩陣212×265，TE為2.45 ms，TR為255 ms。MRI 數(shù)據(jù)經(jīng)工作站處理，觀察患者肝臟中病變的部位、病變數(shù)量、外觀形態(tài)、邊緣是否清晰及質(zhì)地是否堅(jiān)硬等情況。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有螺旋CT及MRI結(jié)果均由兩名高年資的醫(yī)生進(jìn)行判斷，對(duì)于有爭(zhēng)議的病例經(jīng)討論后統(tǒng)一結(jié)果。所有接受上述兩種影像學(xué)檢查的疑似PLC患者，經(jīng)手術(shù)和(或)病理檢查并判斷其病理組織學(xué)分型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和頻率表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用Kappa檢驗(yàn)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，Kappa≥0.75表示兩者一致性較好；0.75>Kappa≥0.4表示兩者一致性一般；Kappa<0.4表示兩者一致性較差。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)診斷情況

在84例疑似PLC患者中，經(jīng)病理學(xué)檢查，確診PLC患者72例(85.71%)；非PLC患者12例(14.29%)。

2.2 不同腫瘤直徑螺旋CT和MRI檢出率比較

72例確診的PLC患者共檢出病灶95個(gè)，直徑范圍0.50～10.68 cm，平均直徑為(4.89±1.24)cm，其中<1 cm 20個(gè)，1～3 cm 42個(gè)，>3 cm 33個(gè)，腫瘤直徑<1 cm時(shí)MRI檢出率高于螺旋CT(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同腫瘤直徑螺旋CT和MRI檢出情況對(duì)比(例，%)

2.3 螺旋CT和MRI與病理檢查結(jié)果一致性比較

螺旋CT和MRI與病理檢查結(jié)果比較，Kappa值分別為0.67和0.77，說(shuō)明MRI與病理檢查一致性較好，螺旋CT與病理檢查一致性一般(表2，表3)。

表2 84例疑似PLC患者螺旋CT結(jié)果一致性比較/例

表3 84例疑似PLC患者M(jìn)RI結(jié)果一致性比較/例

2.4 螺旋CT和MRI對(duì)PLC的診斷價(jià)值比較

按診斷性試驗(yàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，螺旋CT和MRI對(duì)PLC診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。繪制ROC曲線，可見(jiàn)螺旋CT的AUC為0.847，MRI的AUC為0.896，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)圖1。

表4 MRI與超聲診斷價(jià)值的比較/%

圖1 MRI與超聲診斷價(jià)值ROC曲線

3 討論

原發(fā)性肝癌是肝病患者潛在的1種疾病轉(zhuǎn)歸，截止到2014年我國(guó)乙肝病毒攜帶者已超過(guò)1.3億人，根據(jù)“肝炎-肝硬化-肝癌”的發(fā)展路徑，對(duì)于具有高危因素和處在高危發(fā)病年齡的人應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行早期肝癌的篩查，以及早發(fā)現(xiàn)疾病發(fā)生或監(jiān)測(cè)疾病的進(jìn)程[5]。已有研究證明，PLC的早期發(fā)現(xiàn)及治療的費(fèi)用和預(yù)后均優(yōu)于晚期，因此及早確診和正確治療對(duì)于PLC患者至關(guān)重要[6-7]。目前，臨床上對(duì)于PLC的診斷主要分為實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及病理檢查，其中病理檢查為PLC診斷金標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)驗(yàn)室檢查主要是監(jiān)測(cè)AFP水平。AFP是常用的肝癌相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物，但是其診斷肝癌的準(zhǔn)確性較差，容易出現(xiàn)假陽(yáng)性的情況，大約30%的PLC患者AFP水平在初次診斷時(shí)處于正常范圍[8]。影像學(xué)檢查包括B超、CT、MRI及PET-CT四種。單純的腹部B超具有一定的局限性，難以探查腫塊的性質(zhì)，而且受到耦合劑分布，患者皮下脂肪厚度及檢查醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等多種因素影響，對(duì)于小肝癌極易出現(xiàn)漏診的情況，有報(bào)道稱B超對(duì)于PLC的漏診率高達(dá)15%[9]。PET-CT是1種將 PET 和CT結(jié)合在一起的技術(shù)，既可通過(guò) CT 對(duì)病灶的精確解剖定位，又可由 PET 反映肝臟占位組織的生化代謝信息，并同時(shí)進(jìn)行全身掃描可了解整體狀況和評(píng)估轉(zhuǎn)移情況，是早期肝癌的檢查方法之一[10]。但價(jià)格昂貴，輻射大，而且 PET-CT 僅在少數(shù)醫(yī)院開(kāi)展，現(xiàn)階段不適合應(yīng)用于基層診斷PLC。本研究探討了臨床常見(jiàn)的螺旋CT和MRI技術(shù)對(duì)于PLC的診斷價(jià)值，對(duì)于早期PLC的診斷具有重要指導(dǎo)意義。

螺旋CT掃描與常規(guī)CT掃描不同，在掃描時(shí)掃描床勻速水平進(jìn)床，同時(shí)X線球管?chē)@人體連續(xù)旋轉(zhuǎn)，可獲得一系列的連續(xù)層面信息，是掃描范圍內(nèi)所有組織的信息。MRI技術(shù)是利用磁共振現(xiàn)象從人體獲得電磁信號(hào)，重組后以圖像的方式輸出的技術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)72例確診的PLC患者共檢出病灶95個(gè)，腫瘤直徑<1 cm時(shí)MRI檢出率高于螺旋CT(P<0.05)?？梢?jiàn)螺旋CT相較于斷層CT雖然收集數(shù)據(jù)更多，處理數(shù)據(jù)的方式也更為靈活，但是依然不能避免了呼吸或微小運(yùn)動(dòng)所造成的漏診[11]。與金標(biāo)準(zhǔn)病理檢查結(jié)果比較，MRI與病理檢查一致性較好，螺旋CT與病理檢查一致性一般?？赡苁且?yàn)镸RI的成像與原子核自旋有關(guān)，因此可以更好地定位病灶，且顯影劑具有更高的敏感性，從而與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性更好[12-13]。肝血管瘤在MRI檢查中TIWI呈現(xiàn)均勻稍低信號(hào)，T2W1信號(hào)隨回波時(shí)間延長(zhǎng)，信號(hào)強(qiáng)度遞增，呈特性信號(hào)“燈泡征”。而在PLC診斷中T1WI呈低信號(hào)，邊界常不清楚，T2WI其信號(hào)高于正常高于肝組織，增強(qiáng)后肝癌實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化，邊界清楚。且兩者在MRI檢查中具有不同的呈像特點(diǎn)，肝血管瘤表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”，而PLC則表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”。因此MRI在診斷小肝癌和區(qū)分良惡性腫瘤方面有較大優(yōu)勢(shì)。但是MRI也存在客觀的限制條件如上金屬節(jié)育環(huán)的婦女、帶心臟起搏器的患者、或某些部位有金屬異物的患者都不能作 MRI 的檢查，螺旋CT的應(yīng)用則更為廣泛[14-15]。

綜上所述：螺旋CT和MRI在原發(fā)性肝癌診斷中診斷價(jià)值相當(dāng)，MRI與病理檢查一致性較好，對(duì)直徑<1 cm的腫瘤檢出率較高。臨床上在進(jìn)行PLC診斷時(shí)，可以根據(jù)患者情況選擇其中1種檢查或者綜合兩者檢查后確診。