鄭 杰 郭和清 李建業(yè) 陶凌松 陳弋生 汪中朗 秦海波 孔 艱

膀胱腫瘤是我國泌尿系統(tǒng)腫瘤中發(fā)病率第1位的疾病，嚴(yán)重威脅患者的生命。膀胱腫瘤中，尿路上皮腫瘤最常見，占膀胱腫瘤的90%以上，其中非肌層浸潤的膀胱腫瘤(non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC)占75%～85%[1]。NMIBC具有多發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和反復(fù)復(fù)發(fā)的特性。目前NMIBC多采用經(jīng)尿道微創(chuàng)切除手術(shù)治療，但是，如術(shù)中切割過深易造成大量出血和穿孔，而腫瘤切不完整則會(huì)造成腫瘤復(fù)發(fā)[2]。隨著激光技術(shù)的日漸成熟，經(jīng)尿道膀胱腫瘤銩激光切除術(shù)已成為近年來比較流行的膀胱腫瘤經(jīng)尿道微創(chuàng)治療方法，但目前仍存在一定的術(shù)中及術(shù)后出血情況，影響手術(shù)視野及手術(shù)安全性。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前阻斷瘤體血管可減少術(shù)中出血，但其在經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)中尚無研究[3]。因此，本研究探討了經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)前阻斷瘤體血管對(duì)手術(shù)及腫瘤復(fù)發(fā)的影響，為NMIBC的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院泌尿外科和空軍特色醫(yī)學(xué)中心泌尿外科2016年10月至2018年10月收治的NMIBC患者72例，其中我院30例，空軍特色醫(yī)學(xué)中心42例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均完善了超聲及CT檢查；②符合NMIBC的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者能夠良好耐受手術(shù)及麻醉，無手術(shù)禁忌證；④腫瘤為單發(fā)或多發(fā)，單個(gè)瘤體直徑<3 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理報(bào)告為良性腫瘤及肌層浸潤性膀胱癌?；颊呔炇鹬橥鈺?，且獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)入院先后時(shí)間不同分為2組，其中2016年10月至2017年10月收治的為對(duì)照組，2017年11月至2018年10月收治的為觀察組。觀察組36例，男性28例，女性8例；年齡38～82歲；平均(68.26±12.24)歲；就診原因：無痛性肉眼血尿21例，膀胱占位性病變15例；術(shù)后病理分級(jí)：低級(jí)別27例，高級(jí)別9例。對(duì)照組36例，男性27例，女性9例；年齡40～82歲，平均(68.74±12.26)歲；就診原因：無痛性肉眼血尿22例，膀胱占位性病變14例；術(shù)后病理分級(jí)：低級(jí)別28例，高級(jí)別8例。2組基線資料對(duì)比無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均行經(jīng)尿道膀胱腫瘤銩激光切除術(shù)(transurethral bladder tumor Thulium laser resection，ThuRBT)，采用瑞柯恩銩激光操作平臺(tái)系統(tǒng)，激光以連續(xù)波模式輻射，波長(zhǎng)1750～2220 nm，輸出功率37.5 W。術(shù)中應(yīng)用生理鹽水持續(xù)沖洗，觀察組在切除瘤體前，先將瘤體周圍可見血管局部汽化阻斷，再切除瘤體。對(duì)照組不阻斷血管，直接切除瘤體。2組均切至深肌層，切除范圍達(dá)瘤體周圍0.5～1 cm，將瘤體完整切除。如瘤體較大，可將瘤體汽化剖開后再切除。沖洗器沖吸出腫瘤組織，蒸餾水沖洗膀胱。手術(shù)均完成順利，切除標(biāo)本送病理檢查。

1.3 術(shù)后處理

患者術(shù)后均留置F20三腔氣囊導(dǎo)尿管，接生理鹽水沖洗12～24 h。術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面大小，留置導(dǎo)尿管3～7 d。術(shù)后常規(guī)行表柔比星膀胱灌注化療1年，中高危腫瘤患者推薦其灌注卡介苗[4]。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 圍術(shù)期指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者術(shù)中出血率、出血影響視野程度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血率、留置尿管時(shí)間等指標(biāo)。術(shù)中出血：膀胱鏡下做銩激光切除時(shí)可見創(chuàng)面有血液滲出或噴出。出血影響視野程度分為：不影響：術(shù)中膀胱壁層次清晰，定位準(zhǔn)確；影響視野：術(shù)中大量出血導(dǎo)致膀胱壁層次無法分清；術(shù)后出血：可見導(dǎo)尿管引出肉眼血尿，或者沖洗液呈紅色或淡紅色。

1.4.2 腫瘤復(fù)發(fā) 術(shù)后每3個(gè)月隨訪1次，進(jìn)行膀胱鏡檢查；超過1年未復(fù)發(fā)者，改為半年隨訪1次。復(fù)發(fā)的判斷標(biāo)準(zhǔn)：膀胱鏡檢查在原病灶部位上觀察到不同大小的腫瘤生長(zhǎng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中和術(shù)后出血率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；2組出血影響視野、手術(shù)時(shí)間、留置尿管時(shí)間對(duì)比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 2組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比(n=36)

2.2 2組復(fù)發(fā)率比較

術(shù)后1年內(nèi)，觀察組有4例腫瘤復(fù)發(fā)，對(duì)照組有5例，2組復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.127，P=0.722，P>0.05)。

3 討論

目前雖然經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)仍然是NMIBC治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但是，不可否認(rèn)ThuRBT更加安全、高效，組織創(chuàng)傷更小。首先，銩激光的波長(zhǎng)范圍在1750～2220 nm，而組織內(nèi)的水吸收峰值為1940 nm，可正好與之匹配，使組織更好地吸收銩激光的能量，切割效率更高。第二，銩激光的組織穿透深度僅為0.25 mm[5]，組織熱損傷面積更小[6]，對(duì)于輸尿管口附近的腫瘤，術(shù)后造成輸尿管狹窄的概率較低[7]。第三，銩激光無電場(chǎng)效應(yīng)，不會(huì)產(chǎn)生閉孔神經(jīng)反射，因此，ThuRBT對(duì)麻醉的要求更低，無需全麻及閉孔神經(jīng)阻滯，即可避免閉孔神經(jīng)反射造成的膀胱意外損傷，提高了手術(shù)安全性[7]。

此外，經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光手術(shù)的方式多采用瘤體整塊切除，即自瘤體根部周圍0.5～1.0 cm處弧形向根部深層切割，確保瘤體根部位置切至深肌層。這不僅能夠提供充足的病理標(biāo)本，從而對(duì)腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確的病理診斷[8]；而且瘤體整塊切除，不必將瘤體切碎，更符合腫瘤切除的無瘤原則，減少腫瘤細(xì)胞種植，降低術(shù)后膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率[9]。因而，銩激光應(yīng)用于NMIBC越來越得到認(rèn)可。但是，如果瘤體過大(>2 cm)，仍需要將瘤體從中部剖開，以便沖吸出手術(shù)標(biāo)本。

膀胱腫瘤細(xì)胞能夠產(chǎn)生血管生長(zhǎng)因子，誘導(dǎo)腫瘤周圍淺表血管生成，尤其對(duì)于NMIBC，瘤體周圍淺表血管的生成可能成為腫瘤的重要血供來源。因此，在切除瘤體之前，先用銩激光將周圍淺表血管的主干汽化阻斷，再切除瘤體時(shí)，可避免因瘤體根部血管分支過多，一次性阻斷不完全造成的出血，保證手術(shù)視野清晰，提高手術(shù)安全性。ThuRBT術(shù)后出血多為瘤體根部創(chuàng)面再出血，除外尿液引流堵塞引起切口裂開出血等因素，一般是因血管阻斷不完全所致。提前血管阻斷再切除瘤體。相當(dāng)于血管雙重汽化阻斷，止血效果更好，可減少術(shù)后出血的概率。本研究結(jié)果也證實(shí)，觀察組術(shù)中和術(shù)后出血率均顯著低于對(duì)照組，而2組出血影響視野、手術(shù)時(shí)間、留置尿管時(shí)間對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明提前阻斷瘤體周圍淺表血管，可以顯著減少術(shù)中和術(shù)后出血情況，提高手術(shù)安全性。

而關(guān)于ThuRBT術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展的概率，目前還沒有足夠的隨訪數(shù)據(jù)以及大型的多中心研究來驗(yàn)證。就目前已有的研究資料來看，銩激光手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率較鈥激光手術(shù)或電切手術(shù)而言，基本相似或略低[10]。低危、中危及高危的膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為14.7%、42.1%和62.5%[11]。本研究經(jīng)過術(shù)后1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)2組腫瘤復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明提前阻斷瘤體周圍淺表血管不能降低膀胱腫瘤術(shù)后短期復(fù)發(fā)率。但是，NMIBC行ThuRBT術(shù)后復(fù)發(fā)受多種因素影響，而且，膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)和進(jìn)展目前還沒有一個(gè)完善且公認(rèn)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，仍需標(biāo)準(zhǔn)化且隨訪時(shí)間更長(zhǎng)的多中心研究來進(jìn)一步評(píng)估。

綜上所述，應(yīng)用ThuRBT術(shù)治療NMIBC時(shí)，提前阻斷瘤體周圍淺表血管，可減少術(shù)中和術(shù)后出血，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度，有助于術(shù)后恢復(fù)，但不能降低NMIBC術(shù)后短期復(fù)發(fā)率。