賈婷婷 張澤玉

腫瘤位于肛門邊緣以內(nèi)7 cm或在直腸下1/3部分為低位直腸癌，其發(fā)病率僅次于胃癌、食管癌，占全部直腸癌的70%以上，且病死率逐年升高[1-3]。以往臨床大多行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)(Miles術(shù))治療，適應(yīng)證廣且術(shù)后復(fù)發(fā)率低，但該手術(shù)需切除肛門，對(duì)患者的心理和生理產(chǎn)生嚴(yán)重影響，導(dǎo)致術(shù)后患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。近年來，隨著患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量要求不斷提高及腸道吻合器械的不斷改進(jìn)，低位直腸癌保肛手術(shù)成為可能。經(jīng)腹前切除術(shù)(Dixon術(shù))無需切除肛門，不僅可達(dá)到根治的效果，還可最大程度降低術(shù)后排尿功能障礙及性功能障礙的發(fā)生率，明顯提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量。大量研究表明，Dixon術(shù)治療低位直腸癌可有效保留患者的生理功能[4]。本研究通過比較Miles術(shù)和Dixon術(shù)臨床療效，旨在為臨床低位直腸癌術(shù)式選擇提供參考依據(jù)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月至2015年5月本院低位直腸癌患者60例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照歐洲腫瘤學(xué)會(huì)《直腸癌指南》[5]。依據(jù)手術(shù)方式分為Miles術(shù)組(n=29例)和Dixon術(shù)組(n=31例)。Miles術(shù)組：男性16例，女性13例；年齡33～75歲，平均(57.27±5.62)歲；體重48～69 kg，平均(53.86±3.42)kg；其中腺癌26例，黏液細(xì)胞癌2例，腺瘤并癌變1例；分化程度：高分化10例，中分化15例，低分化4例。Dixon術(shù)組：男性17例，女性14例；年齡32～74歲，平均(57.02±5.04)歲；體重48～68 kg，平均(53.23±3.21)kg；其中腺癌27例，黏液細(xì)胞癌3例，腺瘤并癌變1例；分化程度：高分化11例，中分化16例，低分化4例。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床通過電子腸鏡和活檢診斷為低位直腸癌者；②無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③腫瘤下緣距離肛緣4～7 cm；④既往無盆腔感染、無其他惡性腫瘤；⑤既往無直腸、結(jié)腸相關(guān)手術(shù)史；⑥無意識(shí)障礙可正常溝通交流者；⑦倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重臟器功能障礙；②入組前行放化療治療者；③入組前存在排尿困難或性功能障礙癥狀患者；④不愿配合治療及隨訪者；⑤合并精神系統(tǒng)疾?。虎藓喜⑹中g(shù)禁忌證。

1.2 方法

2組患者術(shù)前一晚均進(jìn)行灌腸，并停止經(jīng)口進(jìn)食或進(jìn)水，術(shù)前30 min頸靜脈留置針予抗生素靜脈點(diǎn)滴。2組均應(yīng)用全直腸系膜切除技術(shù)行根治性開腹手術(shù)。

Dixon術(shù)：解剖腸系膜下或直腸上血管，夾閉并離斷，于腫瘤下緣2～5 cm處通過線性切割吻合器將腸管切斷，于腫瘤上緣10～15 cm處將乙狀結(jié)腸切斷，游離腹膜反折部位下方直腸，腹膜外患者乙狀結(jié)腸與直腸切端吻合部位，將標(biāo)本移去，結(jié)腸近端放置吻合器釘座，縫合，腸段回納，重建氣腹。

Miles術(shù)：直腸上血管以及游離乙狀結(jié)腸處理方法與Dixon術(shù)一致，游離直腸后，在患者左下腹作4 cm左右切口，將腸段取出，于腫瘤上緣10～15 cm位置將包括乙狀結(jié)腸以及其系膜、肛管、直腸、肛提肌和坐骨直腸窩內(nèi)的組織以及肛門周圍的皮膚和血管切除，清掃淋巴結(jié)，肛側(cè)斷端回納腹腔，在患者腹部做永久性的結(jié)腸造口，將會(huì)陰部的傷口進(jìn)行一期縫合。

術(shù)后48 h 2組患者均給予抗生素抗感染治療，持續(xù)用藥24 h。術(shù)后1個(gè)月后對(duì)2組患者行化療治療，方案為FOLFOX4(氟尿嘧啶+四氫葉酸+奧沙利鉑)。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)對(duì)比治療前后2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、淋巴結(jié)清除數(shù)量及環(huán)周切緣陽(yáng)性率；淋巴結(jié)清除數(shù)采用盲法由病理科醫(yī)生計(jì)數(shù)；根據(jù)NCCN標(biāo)準(zhǔn)[6]判定環(huán)周切緣陽(yáng)性：腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)或周圍細(xì)胞浸潤(rùn)距離切緣<1 mm為環(huán)周切緣浸潤(rùn)陽(yáng)性，反之則為陰性。②統(tǒng)計(jì)對(duì)比2組患者術(shù)前、術(shù)后1年生存質(zhì)量、排尿功能、男性患者性功能及并發(fā)癥情況?；颊咴谛g(shù)前及術(shù)后1年門診隨訪時(shí)發(fā)放生存質(zhì)量評(píng)分(PAC-QOL)表[7]，主要包括身體、心理及心情、恐懼及擔(dān)憂事件、滿足率4個(gè)方面，分?jǐn)?shù)為1～5分，分值越高表示生活質(zhì)量越低；排尿功能參照Saito等[8]的分級(jí)方法測(cè)定；性功能障礙包括勃起功能和射精功能。③比較2組患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，并采用生存曲線分析其術(shù)后1、3年無瘤生存期、總生存期情況。術(shù)后第1年每3個(gè)月門診或電話隨訪1次，第2、3年每6個(gè)月門診或電話隨訪1次，術(shù)后每年復(fù)查至少一次，本次研究隨訪率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中患者排尿功能、男性勃起功能及射精功能等級(jí)資料采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)。對(duì)于并發(fā)癥發(fā)生率、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、環(huán)周切緣陽(yáng)性率用率表示并采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)1、3年無瘤生存期和生存期采用Kaplan-meier法進(jìn)行描述，并采用Log-rank檢驗(yàn)對(duì)生存曲線進(jìn)行比較，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

Dixon術(shù)組患者手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于Miles術(shù)組，術(shù)中出血量少于Miles術(shù)組(P<0.05)，淋巴結(jié)清除數(shù)量及環(huán)周切緣陽(yáng)性率與Miles術(shù)組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 2組患者術(shù)前、術(shù)后1年生存質(zhì)量、排尿功能、男性患者性功能比較

Dixon術(shù)組患者術(shù)后1年P(guān)AC-QOL評(píng)分明顯高于術(shù)前(P<0.05)，但明顯低于Miles術(shù)組(P<0.05)，排尿功能、男性勃起功能及射精功能均優(yōu)于Miles術(shù)組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術(shù)前、術(shù)后1年P(guān)AC-QOL評(píng)分、排尿功能、男性患者性功能比較

注：a為與術(shù)前比較,P<0.05；b為與Miles術(shù)組比較，P<0.05。

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較

Dixon術(shù)組患者出現(xiàn)并發(fā)癥吻合口瘺2例，陰道穿孔1例，感染1例，發(fā)生率12.90%，局部復(fù)發(fā)率為6.45%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為12.90%。Miles術(shù)組出現(xiàn)并發(fā)癥術(shù)后感染1例，腸梗阻1例，切口、吻合口出血1例，發(fā)生率10.34%，局部復(fù)發(fā)率為3.45%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為17.24%。2組患者并發(fā)癥發(fā)生率、局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況、局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較(例，%)

2.4 2組患者術(shù)后1、3年生存情況比較

Dixon術(shù)組患者1、3年無瘤生存率分別為90.32%(28/31)、77.42%(24/31)，Miles術(shù)組1、3年無瘤生存率分別為96.55%(28/29)、75.86%(22/29)，2組無瘤生存期的生存曲線分析顯示，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖1。Dixon術(shù)組患者1、3年總生存率分別為96.77%(30/31)、87.10%(27/31)，Miles術(shù)組1、3年總生存率分別為96.55%(28/29)、82.76%(24/29)，2組總生存期生存曲線分析顯示，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖2。

圖1 患者無瘤生存時(shí)間分析

圖2 患者總生存時(shí)間分析

3 討論

低位直腸癌患者治愈率和保肛率較低，患者術(shù)后生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。因此，保留完整的肛門功能對(duì)患者尤為重要。Miles術(shù)為非保肛手術(shù)，在患者左下腹行永久性乙狀結(jié)腸單腔造口，術(shù)后患者排尿與生殖功能均有可能受到影響。Dixon術(shù)具有保留患者原有肛門的優(yōu)勢(shì)，最大限度地降低了盆腔自主神經(jīng)功能受損程度，患者術(shù)后即使出現(xiàn)一定程度的排尿與性功能障礙，大多在1年內(nèi)可恢復(fù)正常[9-11]。本研究中，Dixon術(shù)組患者術(shù)后排尿和男性患者性功能均優(yōu)于Miles術(shù)組，生存質(zhì)量較高，這主要是由于Dixon術(shù)保留了肛門和會(huì)陰，降低了腹下神經(jīng)、盆內(nèi)臟神經(jīng)受損程度，降低患者功能損傷情況。

本研究結(jié)果顯示，治療后Dixon術(shù)組患者的手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)中失血量均明顯減少，該研究結(jié)果提示采用Dixon術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。原則上，Dixon術(shù)應(yīng)盡可能將病灶徹底切除，與此同時(shí)，應(yīng)徹底清掃患者癌灶的側(cè)方淋巴結(jié)，手術(shù)中由于切除范圍小，患者所受創(chuàng)傷較小，因此術(shù)后患者恢復(fù)較快，Dixon術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中失血少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[12-13]。

本研究顯示2組患者并發(fā)癥發(fā)生率無差異，這說明Dixon術(shù)治療低位直腸癌是安全可行的。研究表明，Dixon術(shù)治療低位直腸癌，術(shù)后并發(fā)癥較少，安全性良好[14-16]。本研究還顯示，Dixon術(shù)組的淋巴結(jié)清除數(shù)量、環(huán)周切緣陽(yáng)性率、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、3年無瘤生存率及總生存率與Miles術(shù)組比較無明顯差異，這說明Dixon術(shù)與Miles術(shù)相比，淋巴結(jié)清除效果及預(yù)后效果相當(dāng)。李堅(jiān)等[12]的研究結(jié)果也證實(shí)了上述觀點(diǎn)，低位直腸癌患者Dixon術(shù)后復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及生存率與Miles術(shù)相比無差異。行Dixon術(shù)的關(guān)鍵在于掌握保肛手術(shù)相關(guān)適應(yīng)證、完整切除直腸系膜及距腫瘤的遠(yuǎn)端切緣，進(jìn)而保留肛門而不影響患者預(yù)后。

綜上所述，采用Dixon術(shù)治療低位直腸癌具有微創(chuàng)、保留排尿功能及男性患者性功能的特點(diǎn)，可顯著提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。