張旭彤 ，任彥彥 ，陳雅玲 ，陳 磊 △

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，甘肅 蘭州 730000）

吸入過量一氧化碳（CO）引起的中毒稱急性一氧化碳中毒，日常生活中最常見的原因是煤氣泄漏及煤爐取暖，CO吸入過多，可使其與血液中紅細(xì)胞所含血紅蛋白（Hb）相結(jié)合形成碳氧血紅蛋白（COHb），COHb不易解離且會使血紅蛋白喪失攜氧能力，從而造成氧氣運輸障礙，氧在組織中的釋放受阻，進(jìn)而造成細(xì)胞、機(jī)體缺氧[1-2]，產(chǎn)生一系列臨床癥狀。吸入過量煙霧、煤炭顆粒物可造成氣道吸入性損傷，降低意識水平[3]，加重一氧化碳中毒癥狀。高壓氧治療是目前治療急性一氧化碳中毒的常用方案，能迅速緩解癥狀，療效顯著[4]，但對于合并吸入性肺炎的重度一氧化碳中毒患者進(jìn)行高壓氧治療可能會加重患者病情[5]，因此應(yīng)聯(lián)合其他方案進(jìn)行干預(yù)。纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)能迅速準(zhǔn)確的清除呼吸道中的痰液、血痂等，使呼吸系統(tǒng)保持通暢，在吸入性肺炎的治療中可發(fā)揮重要作用[6]，但目前采用纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合高壓氧治療重度一氧化碳中毒合并吸入性肺炎的報道較少見。本文報道1例重度一氧化碳中毒合并吸入性肺炎病例的治療情況如下。

1 病歷資料

患者男68歲，因“家中失火吸入煙氣至意識障礙約10min”于2018年5月28日0時43分入院，患者家屬代訴入院前1h家中不慎失火，患者既往腦梗死病史，右側(cè)肢體活動不利，失火后患者無法自行離開火場，被營救出火場時患者吸入濃煙約10min，救出后患者意識模糊，呼之可應(yīng)，呼吸急促，面頸部、雙手、雙側(cè)前臂皮膚烏黑，但未見明顯燒傷，毛發(fā)鼻孔內(nèi)可見燒灼樣改變，無發(fā)熱、抽搐、無嘔吐，遂撥打120送至我院急診，查體：體溫36.8℃,血壓 110/75mmHg,呼吸27次/min,心率130次/min，血氧飽和度70%（未吸氧），患者嗜睡，呼之偶有應(yīng)答，言語模糊，呼吸急促，面頸部、雙手、雙側(cè)前臂皮膚烏黑，未見明顯燒傷，毛發(fā)鼻孔內(nèi)可見燒灼樣改變，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，口唇青紫，頸軟無抵抗，氣管居中，雙肺呼吸音粗，可聞及大量干性啰音，左肺下少量哮鳴音，四肢無畸形，暫無自主活動，雙下肢無水腫，生理反射存在，右側(cè)巴賓斯基征（+）。輔助檢查：急診查顱腦、胸部CT示：（1）皮層下動脈硬化性腦??；（2）雙側(cè)放射冠、半卵圓中心腔隙性梗死；（3）腦萎縮改變；（4）雙肺彌散性滲出樣改變，右肺上葉后端、左肺下葉背段為著；（5）雙側(cè)胸膜局限性增厚，血一氧化碳分析：COHb濃度>40%，動脈血氣分析：PH：7.20，PaO2：63mmHg，PaCO2：38mmHg，HCO3-：14.40mmol/L，SaO2：85%，BE-13.70mmol/L，Lac：6.6mmol/L，動脈血鈉：145mmol/L，動脈血鉀：2.8mmol/L，提示代謝性酸中毒，血常規(guī)：白細(xì)胞：31.50×109/L，中性粒細(xì)胞比率88.20%，中性粒細(xì)胞計數(shù)27.79×10^9/L，血紅蛋白163g/L。診斷：①一氧化碳中毒，②吸入性肺炎，③低氧血癥，④腦梗死后遺癥。急診予以甘露醇注射液、地塞米松磷酸鈉注射液以改善腦水腫，醒腦靜注射液以開竅醒神，霧化吸入以解痙平喘，配合補液供能、抑酸護(hù)胃等對癥治療，患者因病情危重，暫無法接受高壓氧治療，與家屬商議后轉(zhuǎn)入ICU病房進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。1.5分轉(zhuǎn)入ICU病房后即刻給予重癥監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，另予以注射用頭孢曲松鈉4givgttqd以抗感染，鹽酸納美芬注射液0.2mgiv以促醒；依達(dá)拉奉注射液30mg以營養(yǎng)神經(jīng)，吸入用異丙托溴銨溶液2mL、布地奈德混懸液2mL、硫酸特布他林霧化液2mL霧化吸入以解痙、平喘，配合抑酸護(hù)胃、補液供能等對癥支持后，患者生命體征相平穩(wěn)。

患者于28日11時患者突然出現(xiàn)意識障礙，呼吸困難，即刻請麻醉科氣管插管，經(jīng)氣管導(dǎo)管反復(fù)吸引，吸出大量炭黑色顆粒樣物及黃色粘液痰，立即使用呼吸機(jī)輔助呼吸，行纖維支氣管鏡灌洗術(shù)，見灌洗液呈黑色，留取標(biāo)本微生物檢驗及藥敏試驗，另予以注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80mgivgtt以改善肺部癥狀，29日晨患者情況查血氣分析：PH：7.35，PaO2：125mmHg，PaCO2：39.80mmHg，HCO3－：21.30mmol/L，SaO2：98%，BE-3.50mmol/L，Lac：2.3mmol/L，C-反 應(yīng)蛋白：175.57mg/L，降鈣素原：29.29mg/L。治療3d后患者呈嗜睡，呼之可應(yīng)，可配合睜眼、閉眼，握手等簡單指令，患者情況穩(wěn)定，予高壓氧艙治療，2次/d，治療6d后，患者神志轉(zhuǎn)清，轉(zhuǎn)出ICU病房，繼續(xù)予高壓氧艙治療，配合輸液對癥治療，25d后出院，出院1月、3月后電話隨訪，患者痊愈，未出現(xiàn)遲發(fā)性腦病。

2 討論

一氧化碳中毒是日常生活中常見的有害氣體中毒現(xiàn)象，吸入一氧化碳并使其與血紅蛋白的結(jié)合能力超出與氧氣的結(jié)合能力，進(jìn)而導(dǎo)致供氧不足，輕則出現(xiàn)頭暈耳鳴，重度中毒時會引發(fā)肺水腫、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅會損害臟器，還會嚴(yán)重危害生命安全，致死率極高[7]?；颊呋杳詴r間的長短會很在很大程度上影響其治療效果及預(yù)后[8]，因而臨床對一氧化碳重度尤其是重度一氧化碳中毒合并相關(guān)并發(fā)癥患者的急診治療極為重視。急診搶救中給予吸氧與人工呼吸能縮短搶救時間，避免因缺氧引發(fā)腦水腫、腦損傷等，但傳統(tǒng)給氧方式雖能穩(wěn)定生命體征，但起效較慢，患者無法盡快蘇醒，療效不佳。高壓氧治療能促進(jìn)碳氧血紅蛋白解離, 加速體內(nèi)CO排出,明顯縮短CO半清除時間，對于急性一氧化碳中毒的患者，應(yīng)盡早給予高壓氧治療, 以減輕機(jī)體缺氧損害, 縮短昏迷時間及病程，降低遲發(fā)腦病發(fā)生率[9]。分析高壓氧治療一氧化碳中毒的作用機(jī)制，我們認(rèn)為高壓氧治療能在短時間內(nèi)為機(jī)體組織提供充足的氧氣供給，建立神經(jīng)組織內(nèi)的側(cè)枝循環(huán)，促使毛細(xì)血管生成，使血氧迅速彌散至細(xì)胞內(nèi)，及時糾正其缺氧狀態(tài)，進(jìn)而緩解癥狀。

人體喉部具有保護(hù)性反射及吞咽作用，異物難以進(jìn)入下呼吸道，但在一氧化碳中毒、神志不清、腦血管意外、麻醉過量、癲癇發(fā)作等情況下其防御功能明顯減弱，異物被吸入下呼吸道的可能性大大增加，因而加大了吸入性肺炎的發(fā)生風(fēng)險[10]。物理性吸入性肺炎指在吸入物進(jìn)入支氣管及肺泡內(nèi)引起的無菌性炎癥，吸入物可阻塞氣管，使分泌物排出障礙，其治療不同于一般肺炎，單純抗感染治療難以獲得很好的療效[11],一氧化碳中毒等意識障礙的患者，在誤吸后不能依靠自己的能力及時排出支氣管內(nèi)異物及分泌物，故應(yīng)該借助纖維支氣管鏡協(xié)助治療，這有利于異物、分泌物的清除及炎癥的吸收，改善癥狀，減少抗生素的使用[12]，縮短住院及臥床時間，防止并發(fā)癥。纖維支氣管鏡肺泡灌洗可減輕機(jī)體組織缺氧狀態(tài)，對預(yù)防遲發(fā)性腦病亦有正向作用。既往報道證實[13-14]，纖維支氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)能清晰觀察到呼吸道堵塞部位及程度，準(zhǔn)確定位病灶，具有藥敏結(jié)果準(zhǔn)確性高、化學(xué)性刺激小、抗感染效果好、見效迅速、療程短等多種優(yōu)勢，采用纖維支氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)治療一氧化碳中毒合并吸入性肺炎能及時清除呼吸道異物，確保呼吸系統(tǒng)通暢。以往的病例報道中，對于一氧化碳中毒引起遲發(fā)性腦病的報道較多,合并吸入性肺炎的報道較少。吸入濃煙、煤渣等顆粒物在重度一氧化碳中毒的患者表現(xiàn)較為隱匿，起病急驟,發(fā)展迅猛,且會加重病情，預(yù)后極差。對于一氧化碳中毒合并吸入性肺炎的患者，早期應(yīng)用支氣管鏡肺泡灌洗能有效恢復(fù)煙霧、煤渣等吸入物所致的內(nèi)源性損傷，改善肺功能，防止高通透性肺水腫和呼吸衰竭，降低病亡率[15]。本文所報道的重度一氧化碳中毒合并吸入性肺炎患者經(jīng)聯(lián)合治療后患者痊愈出院，且并未發(fā)生遲發(fā)性腦病等并發(fā)癥，提示纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合高壓氧治療重度一氧化碳中毒合并吸入性肺炎療效顯著。

綜上所述，纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合高壓氧治療重度一氧化碳中毒合并吸入性肺炎具有安全性、有效性和可行性，整體療效顯著。但需要注意的是在治療過程中需密切監(jiān)測患者呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等生命體征，一旦出現(xiàn)危險應(yīng)及時停止并采取搶救措施，以盡可能降低風(fēng)險，同時搶救人員需做好充分準(zhǔn)備，在治療過程中謹(jǐn)慎操作，以提高治療安全性。此外，高壓氧是治療一氧化碳中毒的最有效手段，但嚴(yán)重肺部感染是其重要禁忌癥，因此對于一氧化碳中毒合并吸入性肺炎患者應(yīng)重視呼吸道護(hù)理和體位引流護(hù)理，以提高治療效果。