張 爽，宮玉鎖

（甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

鎖骨遠(yuǎn)端骨折是指發(fā)生于鎖骨外側(cè)1/3的骨折，據(jù)統(tǒng)計(jì)其占全身骨折發(fā)生率的5%左右[3]，占鎖骨骨折發(fā)生率的10%～30%，臨床分型多以Neer分型為主，其中I、Ⅲ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折屬于穩(wěn)定型多采取保守治療；而相對(duì)不穩(wěn)定的Ⅱ型骨折，為了預(yù)防鎖骨遠(yuǎn)端骨折處發(fā)生疼痛、骨不連等并發(fā)癥，目前多采取手術(shù)治療方式。文獻(xiàn)記錄中有很多手術(shù)固定方式，但因鎖骨遠(yuǎn)端骨折近端受力與遠(yuǎn)端骨塊小等因素而限制了術(shù)中固定的強(qiáng)度，臨床效果、術(shù)后并發(fā)癥不一，新術(shù)式、新材料也在不斷的涌現(xiàn)，其中記憶合金（鎳鈦形狀記憶合金）作為一種固定器新材料在臨床骨科中投入使用并不斷深入研究，其具有耐磨損、耐腐蝕以及無(wú)毒、無(wú)磁等優(yōu)勢(shì)。

1 克氏針、張力帶

過(guò)去臨床上大部分使用克氏針、鋼絲張力帶術(shù)中固定患者的鎖骨遠(yuǎn)端骨折。優(yōu)點(diǎn)：采用克氏針內(nèi)固定創(chuàng)傷輕、容易操作、經(jīng)濟(jì)性也好；缺點(diǎn)：固定處抗旋轉(zhuǎn)能力差，術(shù)后容易克氏針?biāo)蓜?dòng)、退針、斷裂、脫落，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗[4]，術(shù)后骨折不愈合，針尾激惹周?chē)浗M織、導(dǎo)致感染、疼痛、活動(dòng)受限等并發(fā)癥。因此克氏針、張力帶在鎖骨遠(yuǎn)端骨折中固定的效果較差，已不適合在臨床中用于固定鎖骨遠(yuǎn)端骨折，現(xiàn)在克氏針多用于術(shù)中骨折臨時(shí)固定的情況。

2 鎖骨鉤接骨板

目前鎖骨鉤接骨板在臨床骨科中廣泛應(yīng)用，其基本原理是利用杠桿作用實(shí)現(xiàn)牢固持久加壓。優(yōu)點(diǎn)：較以往治療操作簡(jiǎn)單，保留肩鎖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，對(duì)骨折復(fù)位固定良好，可獲得良好愈合、安全性較好。缺點(diǎn)：術(shù)后容易出現(xiàn)肩峰下發(fā)生滑囊炎、肩峰撞擊征、肩峰下骨溶解等并發(fā)癥[5-6]，從而導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)肩部靜息痛或肩部活動(dòng)時(shí)疼痛，致使肩部活動(dòng)受限［7-8］。

王可通過(guò)比較鎖骨鉤接骨板在鎖骨遠(yuǎn)端骨折的治療結(jié)果，研究中實(shí)驗(yàn)組優(yōu)良率是96%，對(duì)照組是72%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；臨床使用鎖骨鉤接骨板治療方式，患者的治療有效率高，并發(fā)癥發(fā)生率低[9]。章國(guó)榮研究表明：鎖骨鉤接骨板與克氏針相比固定的更加牢靠，并且可以自動(dòng)加壓，克氏針固定易出現(xiàn)折斷，且早期不允許患者活動(dòng)，鎖骨鉤接骨板的使用則完美的彌補(bǔ)了克氏針的缺點(diǎn)，且患者的并發(fā)癥發(fā)病率較低、療效顯著，操作簡(jiǎn)單，與傳統(tǒng)克氏針等固定材料相比，優(yōu)勢(shì)明顯，鎖骨鉤鋼板更符合人體工程學(xué)與生物力學(xué)，能有效降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率，使患者的肩部的主動(dòng)功能與被動(dòng)功能盡快恢復(fù)，鎖骨鉤接骨板固定效果佳[10]。

3 新型的更加完善的LCP鎖骨前上方鎖定加壓接骨板

因在鎖骨遠(yuǎn)端骨折中鎖骨近端變形力與遠(yuǎn)端小骨折塊限制固定強(qiáng)度，使手術(shù)中在固定時(shí)產(chǎn)生很大難度。隨著對(duì)鎖定接骨板的不斷研究，新型LCP鎖骨前上方鎖定加壓接骨板采用近端為單排3.5mm螺釘固定、遠(yuǎn)端為雙排2.3mm螺釘固定且可使用萬(wàn)向螺釘，優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、對(duì)骨折遠(yuǎn)端加強(qiáng)固定牢靠，不對(duì)肩關(guān)節(jié)組織進(jìn)一步造成損傷，但對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端骨塊大小有要求。

4 關(guān)節(jié)鏡治療

隨著外科微創(chuàng)理念的深入及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的提高，在關(guān)節(jié)鏡下治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折的方法已廣泛開(kāi)展。優(yōu)點(diǎn)：傷口小、組織剝離少、愈合快、恢復(fù)快，臨床效果良好，不需要再次手術(shù)取出內(nèi)固定物。但手術(shù)中可能出現(xiàn)鎖骨二次骨折等并發(fā)癥，并且需要術(shù)者具有良好的操作技能及經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)需要專(zhuān)業(yè)設(shè)備會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用。

Loriaut等［11］報(bào)道21例鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者行關(guān)節(jié)鏡下紐扣鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)后患者獲得了良好的臨床療效。對(duì)比鎖骨鉤鋼板與袢鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折NeerⅡ型的臨床效果，肩關(guān)節(jié)鏡下Endobutton袢鋼板手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后患者恢復(fù)快、痛苦小[12]。在Endobutton袢鋼板固定的基礎(chǔ)上又發(fā)展出Tightrope固定方式[13]及多釘固定方式[14-15]，臨床中表明具有不同的優(yōu)勢(shì)。竺緯[16]等在關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用Tightrope懸吊鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折NeerⅡ型取得了良好的臨床療效，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷提高和推廣，關(guān)節(jié)鏡輔助治療在臨床上大有可為。

5 記憶合金在鎖骨遠(yuǎn)端骨折中的臨床研究

1）目前在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中使用的記憶合金類(lèi)型主要為鎳鈦形狀記憶合金，其具有4個(gè)基本特性[17]：(1)具有形狀記憶特征，能在加熱處理后自動(dòng)恢復(fù)原有形狀；(2)具有超彈性的特點(diǎn)，可在外力作用變形后恢復(fù)到原來(lái)的狀態(tài)，在超彈性變形后直接出現(xiàn)馬氏體相變，消除外力后，出現(xiàn)反向馬氏體相變；(3)具有電阻特性，在變形過(guò)程中，電阻值與應(yīng)變能力之間存在顯著的線性關(guān)系，當(dāng)合金出現(xiàn)相變時(shí)，曲線的斜率將減?。?4)具有阻尼特性，主要是由于相變和界面的自調(diào)整和相變產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)。并且鎳鈦形狀記憶合金具有良好的生物相容性優(yōu)點(diǎn)，其形狀與骨骼結(jié)構(gòu)相類(lèi)似，在骨科領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用，例如：各類(lèi)環(huán)抱器（記憶合金）可用于短干骨骨折；套合式交鎖髓內(nèi)釘（記憶合金）常用于長(zhǎng)干骨骨折；聚合器、關(guān)節(jié)融合器、聚髕器、椎體支架、頸椎夾鉤、脊柱鎳鈦記憶合金棒等記憶合金材料的骨科器械。

2）鎖骨遠(yuǎn)端骨折可以使用弧形鎖骨環(huán)抱器（鎳鈦記憶合金）。術(shù)中暴露鎖骨遠(yuǎn)端骨折端后，將環(huán)抱器浸泡于冰生理鹽水中并進(jìn)行塑形，復(fù)位鎖骨遠(yuǎn)端骨折后，將環(huán)抱器橫跨骨折端，待環(huán)抱器恢復(fù)形態(tài)后形成鎖骨骨折牢靠固定［18］。

3）宮玉鎖發(fā)明的記憶合金肩鎖關(guān)節(jié)損傷及鎖骨骨折固定器（專(zhuān)利號(hào)：ZL 2015 2 0227092.7）對(duì)既往固定器有所改進(jìn)，其由固定主板、喙突牽拉彎鉤、卡環(huán)組成。具體的結(jié)構(gòu)為：在固定主板下表面兩側(cè)均勻設(shè)置有卡環(huán)，固定主板一側(cè)端面處設(shè)置有喙突牽拉彎鉤。所述的固定主板為半弧形結(jié)構(gòu)。當(dāng)發(fā)生鎖骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)可將固定主板放置于鎖骨表面，由于卡環(huán)采用記憶合金制成，所以當(dāng)在人體常溫狀態(tài)時(shí)，卡環(huán)呈半圓形結(jié)構(gòu)，可卡于鎖骨兩側(cè)端面處，再將喙突牽拉彎鉤拉至肩胛骨喙突處進(jìn)行固定以便復(fù)位。這種新型固定器具有結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、設(shè)計(jì)合理、采用彈性固定，不僅固定牢固且減少對(duì)肩關(guān)節(jié)損傷，可提供足夠的穩(wěn)定性供損傷的韌帶或者鎖骨愈合，更利于患者病情康復(fù)，而且操作便捷，為醫(yī)患爭(zhēng)取更多治療時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)。

目前，隨著生物制造概念的提出后，3D打印技術(shù)開(kāi)始受到醫(yī)療領(lǐng)域的重視。宮玉鎖以3D打印聯(lián)合計(jì)算機(jī)建模的情況下，將鎳鈦記憶合金肩鎖關(guān)節(jié)損傷及鎖骨骨折固定器應(yīng)用于鎖骨遠(yuǎn)端骨折并進(jìn)行生物力學(xué)研究，希望通過(guò)術(shù)前測(cè)量得到詳細(xì)數(shù)據(jù)，做到三維解剖，做的個(gè)性化定制、不需要術(shù)中再對(duì)固定器塑形,充分發(fā)揮生物學(xué)理念，達(dá)到理想的固定方式[19]，進(jìn)一步開(kāi)發(fā)出更好的治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折的新產(chǎn)品，以更好的服務(wù)于臨床患者。

6 結(jié)束語(yǔ)和期望

既往的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定骨科醫(yī)療器械如：克氏針、張力帶、鎖骨鉤接骨板等，因其非解剖方式固定于鎖骨遠(yuǎn)端骨折，在一定程度上限制了肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)，使術(shù)后產(chǎn)生骨折固定失敗、關(guān)節(jié)功能受限等并發(fā)癥較多。伴隨著生物固定理念的不斷發(fā)展，筆者所在科研團(tuán)體基于彈性固定理論，研制開(kāi)發(fā)了一種記憶合金鎖骨遠(yuǎn)端骨折固定器，以期更好的服務(wù)病患。但每一種手術(shù)治療方式都有其優(yōu)缺點(diǎn)，因根據(jù)患者具體情況選擇符合患者正確合理的手術(shù)治療方式。記憶合金器械醫(yī)治肩鎖關(guān)節(jié)損傷優(yōu)于鋼板螺釘內(nèi)固定法，其中記憶合金治療術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間低于采用鋼板螺釘內(nèi)固定的治療[20]。鎳鈦形狀記憶合金器械在鎖骨遠(yuǎn)端骨折治療中的使用具有符合人體生物力學(xué)原理、生物適應(yīng)性佳、切口小、出血少、同時(shí)減少對(duì)骨膜的損傷、操作簡(jiǎn)便、降低手術(shù)并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，值得廣泛深入的研究和發(fā)展。