杜騰飛，高 攀，戴恩來

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州730000）

1 概述

多囊卵巢綜合征[1]（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是一種以雄激素水平升高、長期不排卵，育齡、青春期婦女常見的以生殖、內(nèi)分泌紊亂為特征的疾病。它是導(dǎo)致不孕不育的一個(gè)重要原因。PCOS已成為一種常見的高發(fā)病，在世界范圍內(nèi)有大量的患者。依據(jù)1990年美國的衛(wèi)生組織制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，來自美洲和歐洲數(shù)個(gè)國家的調(diào)查結(jié)果表明，該病的發(fā)病率為6%～9%。若以鹿特丹社區(qū)診斷標(biāo)準(zhǔn)來看，PCOS的發(fā)生率則為18%。截至目前，大樣本、多中心的研究成果在我國尚未得出?！爸袊嗄衣殉簿C合征診斷標(biāo)準(zhǔn)”[2]由衛(wèi)生部在2011年正式發(fā)布,其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：女子月經(jīng)量少稀發(fā)，停經(jīng)或不規(guī)則子宮出血，并伴有下列兩項(xiàng)之一：臨床或(和)生化雄激素升高；超聲示為卵巢多囊樣改變。排除其他可能導(dǎo)致雄激素水平升高和排卵異常的疾病，即可確診。

PCOS的臨床表現(xiàn)，成年女子月經(jīng)少、稀發(fā)乃至停經(jīng)、失于孕胎、毛發(fā)盛、皮膚痤瘡、體胖、卵巢增大，雄激素上升、不排卵，高血壓、糖尿病、心腦血管疾病發(fā)病率升高。由于PCOS病因病機(jī)復(fù)雜，涉及人體生殖、內(nèi)分泌等多個(gè)系統(tǒng)，單藥臨床治療效果差，療效欠佳，治愈率低，故亟待研究。大量臨床診療實(shí)踐證明，中藥或中西藥聯(lián)合治療PCOS療效顯著[3]。因此，積極探索中醫(yī)、中西醫(yī)治療PCOS的治療方法具有非常重要的臨床、社會(huì)價(jià)值。戴恩來教授是甘肅省名中醫(yī)，于PCOS頗具心得，療效確切。現(xiàn)試述教授于PCOS心得如下。

2 中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)典籍，雖不見PCOS之病名，但依臨床癥述，將歸屬之月經(jīng)過少、閉經(jīng)、月經(jīng)后期、崩漏、不孕等中華醫(yī)學(xué)病名范疇。

戴恩來教授認(rèn)為，PCOS之發(fā)生，主要責(zé)之腎、肝、脾三臟。腎喻先天本根，封存精氣，促生長、主生衍，生髓化血，是人體生長、發(fā)育、生殖之根本。女子發(fā)育合時(shí)，腎精充旺，天癸育成，沖任滿溢，月以行經(jīng)、交以胎孕定出自然。若腎精虧缺，沖任不得，則生月經(jīng)病、不孕癥云云。示《傅青主女科》有“經(jīng)水出諸腎”言。

脾喻后天本根，運(yùn)化精微，生血攝血，升清輸于精谷，乃諸臟腑氣血所得之源。女子中焦健運(yùn)，氣血得補(bǔ)，則血海盈，經(jīng)合期，經(jīng)孕常。若失其運(yùn)化，氣血乏源，沖任虧損，則生月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕等病云云；若生冷食，脾陽耗，運(yùn)化失，則水濕停，痰濕聚。沖任、胞脈受累阻塞，亦生月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕諸般病癥。

肝喻將軍之為，疏泄氣機(jī)以暢情志、調(diào)中焦，行氣血、節(jié)生殖；藏血調(diào)攝“主血?！薄Ｅ痈螝夂?，則經(jīng)脈暢，血海靜，則經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳皆自然。若情緒動(dòng)，失條達(dá)，疏泄無常，沖任不節(jié)；再者，肝木郁而乘于脾土，致中焦失于運(yùn)化，生水液，釀痰濕，阻胞脈，則成月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕諸病云云；若痰濕之患羈留皮肉，則身肥體胖；若肝郁生熱，其內(nèi)濕熱結(jié)聚，氣機(jī)受阻，沖任不調(diào)，亦為月經(jīng)、胎孕、痤瘡之為患云云。

教授亦指出PCOS之患，痰濕、瘀血之實(shí)邪多為盤踞，其盤踞之邪又可作以致病因素，隨氣機(jī)走竄，阻塞經(jīng)脈、胞絡(luò)。示以明《萬氏婦人科》[4]云：“惟彼肥碩者，膏脂充滿，元室之戶不開；夾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流?！?/p>

3 辨證論治

戴恩來教授臨證多年，對(duì)PCOS的診療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為PCOS辨證分型主要以腎精虧虛、氣滯血瘀、脾虛痰濕三型為常見。

3.1 腎精虧虛

癥見女子月經(jīng)初潮來遲，月經(jīng)量少，經(jīng)期延后或閉經(jīng)，不孕，頭暈耳鳴，腰酸腿軟，性欲淡漠，困倦乏力，舌淡或，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。戴恩來教授分其偏陰偏陽辨證用藥。腎陰虛者，以地黃湯加減滋腎益陰，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。熟地、山藥、山萸肉三味滋補(bǔ)肝腎，健脾補(bǔ)虛；茯苓、丹皮、澤瀉淡滲利濕，清瀉相火。腎陽虛者，以右歸丸加減溫腎助陽，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。方中淡附片、肉桂溫養(yǎng)腎陽；鹿角膠補(bǔ)腎溫陽，益精養(yǎng)血；熟地、枸杞子培補(bǔ)腎陰，“陰中求陽”；山藥、山萸肉補(bǔ)脾益肝；杜仲、菟絲子溫補(bǔ)肝腎，強(qiáng)壯腰膝。

3.2 氣滯血瘀

癥見月經(jīng)量少或停閉，色暗有塊，小腹脹痛拒按，脅肋及兩乳脹痛，精神抑郁，煩躁易怒，面部痤瘡，舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn)，脈弦澀。戴恩來教授臨床多以血府逐瘀湯加減，以活血調(diào)經(jīng)，行氣止痛。

3.3 脾虛痰濕

證見女子經(jīng)停或愆期，量少，不孕，肢倦神疲，脘腹脹悶，面色淡黃，形體肥胖，舌淡胖齒痕，苔白膩，脈緩或滑。戴恩來教授臨床以四君子湯合二陳湯加減，益氣健脾，燥濕化痰，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。使脾氣盛，氣血生化有源，故月事自來矣。

4 典型病例

陳某，女，20歲，學(xué)生。2018年7月17日初診。主訴：月經(jīng)停閉2年余。

患者月經(jīng)16歲初潮，3-5/28-30天。3年前伴隨體重逐漸增加，月經(jīng)周期逐漸延后，近2年月經(jīng)停閉。輔助檢查：B超示：雙側(cè)卵巢多囊樣改變。曾用達(dá)英-35治療5個(gè)月，治療期間月經(jīng)基本正常。2016年10月至今月經(jīng)未至，遂前來我院就診。主要證候：月經(jīng)停閉，腰酸乏力，形體肥胖，畏寒喜暖，大便溏薄，飲食可，睡眠可，舌淡胖，苔白膩，脈沉細(xì)。

中醫(yī)診斷：繼發(fā)性閉經(jīng)；西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征。辨證：腎陽虛證。治法：溫腎助陽，化濕通絡(luò)。處方：右歸丸加減。

方藥：淡附片10克、肉桂10克、熟地10克、枸杞子15克、山藥15克、杜仲15克、山萸肉15克、鎖陽15克、巴戟天15克、蒼術(shù)20克、石菖蒲20克、月季花10克、茯苓30克、香附 10克、甘草 6克。湯劑二十八劑，一日一劑，兩次分服。囑患者調(diào)暢情志，清淡飲食。二診：2018年8月14日，訴服藥后腰酸好轉(zhuǎn)，畏寒減輕，舌脈同前。于原方基礎(chǔ)上減杜仲、肉桂、香附，加臺(tái)烏30克，皂角刺15克，三棱15克，莪術(shù)15克，當(dāng)歸30克。服用14劑。三診：2018年8月28日，訴服藥后無明顯不適，畏寒喜暖，舌淡紅苔厚，口干，脈細(xì)。守上方減鎖陽15克巴戟天15克，山藥加至20克、蒼術(shù)加至30克、石菖蒲加至30克，益川芎10克、赤芍10克、丹參15克。湯劑十四劑。四診：2018年10月9日，訴服藥后自覺精神好轉(zhuǎn)，腰酸疲乏進(jìn)一步改善，守上方繼服30服。五診：2018年11月5日，訴服藥后月經(jīng)至，量少，色紅，5天凈，體重減輕，但仍伴有畏寒。舌淡紅苔白，脈細(xì)。經(jīng)半年治療，患者月經(jīng)應(yīng)時(shí)來潮，經(jīng)量、色及經(jīng)期均恢復(fù)正常，體重減輕，精神狀態(tài)良好。

按語：“肥胖”是PCOS的一大主要臨床體征[5]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》[6]曰：“故積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形?！贝鞫鱽斫淌谡J(rèn)為多囊卵巢綜合征之肥胖型患者多是腎陽虛所致，因腎陽不足，陽虛不化，使人體所受水谷精微不能轉(zhuǎn)化為能量而陰聚成形，堆積于體內(nèi)而導(dǎo)致的肥胖。明代醫(yī)家張景岳云：“陽動(dòng)而散，故化氣，陰靜而凝，故成形?！币嘣谟趶?qiáng)調(diào)陽氣的動(dòng)散和陰性的靜聚。陽氣虧虛不能制水，水濕內(nèi)停，濕聚為痰；又腎陽虛不能溫煦脾土，亦可致脾虛生濕。痰濕阻滯，血行被阻，痰瘀互結(jié)于沖任胞脈，而致月經(jīng)后期、不孕；痰濕壅塞于皮腠則日漸肥胖。故戴恩來教授以右歸丸為基礎(chǔ)方溫補(bǔ)腎陽；益蒼術(shù)、石菖蒲燥濕化痰，健脾利濕，以杜生痰之源；益香附、川芎、赤芍、丹參、當(dāng)歸、月季花行氣活血通經(jīng)；再者，多囊卵巢綜合征其卵巢多囊樣的改變即是痰濕、瘀血互結(jié)之癥積，益以皂角刺、三棱、莪術(shù)以軟堅(jiān)散結(jié)。諸藥合用，補(bǔ)腎健脾以治本，祛痰化瘀以治標(biāo)。

5 結(jié)語

戴恩來教授認(rèn)為，多囊卵巢綜合征主要責(zé)之于肝、脾、腎三臟，痰濕、瘀血伴隨其病程的整個(gè)過程，所以治療用藥上在補(bǔ)腎健脾的同時(shí)，一定要重視配伍祛痰濕、化瘀血的藥物。對(duì)于難治性長期經(jīng)少、稀發(fā)或停經(jīng)的PCOS患者，教授主張采用“中西藥有機(jī)結(jié)合”以“優(yōu)勢互補(bǔ)、減毒增效”的中西醫(yī)結(jié)合的治療方法[7]。