（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 眼科，江西 南昌 330006）

黃斑裂孔（macular hole,MH）合并視網(wǎng)膜脫離（retinal detachment,RD）是一種嚴(yán)重?fù)p害患者視力且較難治愈的疾病。目前，標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為玻璃體切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)及硅油填充術(shù)，雖然裂孔閉合率有所提高，但仍有19%～39%MH 經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)玻切+內(nèi)界膜剝除后，不能完全愈合[1]，有可能與損害Müller細(xì)胞及視網(wǎng)膜功能有關(guān)。有報(bào)道稱，在進(jìn)行內(nèi)界膜剝除術(shù)后的MH患者中發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的厚度減少[2]，那么單純的內(nèi)界膜剝除是否過時(shí)？保留內(nèi)界膜是否有意想不到的收獲？而菲薄的內(nèi)界膜該如何處理？術(shù)中內(nèi)界膜的去留該如何選擇？在如今術(shù)式不斷創(chuàng)新的時(shí)代，這些問題值得探討。本研究提倡保留游離內(nèi)界膜以維護(hù)其微環(huán)境的穩(wěn)定。但游離內(nèi)界膜在術(shù)中、術(shù)后易移位，為防止其移位，筆者使用重水以壓平、固定填塞的內(nèi)界膜；同時(shí)可壓平脫落的視網(wǎng)膜，使硅油或長(zhǎng)效氣體的作用得以更好地發(fā)揮。因此，本文旨在研究重水輔助下游離內(nèi)界膜填塞術(shù)是否可以改善手術(shù)效果及愈后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2016年12月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的42例（42只眼）資料完整MH合并RD 患者。其中，23例聯(lián)合行重水輔助下游離內(nèi)界膜填塞術(shù)（填塞組），19例聯(lián)合行單純內(nèi)界膜剝離術(shù)（未填塞組）。填塞組男性9例，女性 14例；平均年齡（62.23±7.56）歲；平均MH（393± 106.5）μm；術(shù)前最佳矯正視力（56±11）。未填塞組男性7例，女12例；平均年齡（64.12±6.08）歲；平均MH（369±118）μm；術(shù)前最佳矯正視力（57±9）。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)眼底檢查和光相干斷層掃描（optical coherence tomography,OCT）檢查確診為MH 且Gass分期為3 ～4期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有糖尿病視網(wǎng)膜病變、病理性近視合并脈絡(luò)膜新生血管及黃斑出血等其他眼科疾病；②繼發(fā)性、外傷性MH；③除黃斑區(qū)裂孔外有視網(wǎng)膜其他區(qū)域裂孔導(dǎo)致RD；④術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)性白內(nèi)障及其他影響視力等疾病。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 所有患者手術(shù)前后行最佳矯正視力（best corrected visual acuity,BCVA）、眼壓及眼底檢查，采用OCT儀檢查MH 直徑及RD。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者簽署手術(shù)知情同意書，手術(shù)均由同1位醫(yī)生施行。手術(shù)采用25G plus 標(biāo)準(zhǔn)三切口微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)，切除中軸部玻璃體后，行吲哚箐綠染色，約1 min 吸出。此時(shí)可清晰觀察到淡綠色的內(nèi)界膜，便于剝離（見圖1）。首先用眼內(nèi)鑷在下方血管弓附近斜行撕開，形成一長(zhǎng)1.5 ～2.5個(gè)視乳頭直徑（papilla diameter,PD）的口子，再沿著上方緩慢剝離內(nèi)界膜直至越過MH區(qū)，待剝離的范圍達(dá)到長(zhǎng)2 ～3 PD，寬1.5 ～2.5 PD 時(shí)停止剝離，撕除內(nèi)界膜（見圖2）。此時(shí)填塞組將撕除的游離內(nèi)界膜覆蓋于黃斑孔周（見圖3），緩慢注入重水以壓平、固定填塞的內(nèi)界膜和脫離的視網(wǎng)膜（見圖4），且便于切除周邊部玻璃體，氣-液交換后行硅油填充。注意注入重水的角度和力量，應(yīng)從黃斑顳側(cè)緩慢注入重水，使重水平鋪壓住游離內(nèi)界膜，并可將玻切頭輕輕按壓住游離內(nèi)界膜防止其移位。未填塞組直接將剝除的內(nèi)界膜吸出，而后注入重水，切除周邊部玻璃體，氣-液交換后注入硅油。最后撤出器械，切口自閉，手術(shù)完成。

1.2.3 術(shù)后檢查 術(shù)后囑患者俯臥位2周。術(shù)后檢查最佳矯正視力，采用眼底照相、視網(wǎng)膜電流圖（黃斑區(qū)）、光學(xué)相干斷層掃描（黃斑區(qū)）及光學(xué)相干斷層掃描血管成像（黃斑區(qū)）檢查MH 閉合、視網(wǎng)膜復(fù)位及RD 復(fù)發(fā)情況等。最佳矯正視力采取ETDRS 視力表檢查，隨訪時(shí)間為術(shù)后3和6個(gè)月。

圖1 吸出吲哚箐綠后可清晰觀察到淡綠色的內(nèi)界膜，便于剝離

圖2 沿上方剝離內(nèi)界膜越過裂孔區(qū)撕除內(nèi)界膜

圖3 將撕除的游離內(nèi)界膜覆蓋于黃斑孔周

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組BCVA 比較

兩組術(shù)前，以及術(shù)后3和6個(gè)月BCVA 比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的BCVA 有差異（F=41.082，P=0.000）；②兩組BCVA無差異（F=0.428，P=0.655）；③兩組術(shù)后BCVA 變化趨勢(shì)有差別（F=4.663，P=0.037）。兩組BCVA 較術(shù)前提高。見表1。

2.2 兩組術(shù)后3和6個(gè)月時(shí)MH 閉合率、視網(wǎng)膜復(fù)位率及RD 復(fù)發(fā)率比較

填塞組與未填塞組術(shù)后3個(gè)月MH 閉合率分別為95.7%和63.2%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.125，P=0.008），填塞組高于未填塞組。兩組術(shù)后6個(gè)月MH 閉合率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.871，P=0.009），填塞組高于未填塞組。見表2。

兩組術(shù)后3和6個(gè)月視網(wǎng)膜復(fù)位率、RD 復(fù)發(fā)率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)BCVA 比較（±s）

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)BCVA 比較（±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月填塞組 23 56±11 62±10 67±8未填塞組 19 57±9 60±9 62±7

表2 兩組術(shù)后3和6個(gè)月時(shí)MH 閉合率、視網(wǎng)膜復(fù)位率及RD 復(fù)發(fā)率比較 %

3 討論

本研究結(jié)果表明，兩組術(shù)后3和6個(gè)月時(shí)BCVA較術(shù)前提高，其MH閉合及視網(wǎng)膜復(fù)位率高于未填塞組，而RD 復(fù)發(fā)率低于未填塞組，可見該術(shù)式效果優(yōu)于傳統(tǒng)方法。兩組MH 閉合率比較有差異，但由于樣本量較少，兩組術(shù)后BCVA 比較、視網(wǎng)膜復(fù)位率及RD 復(fù)發(fā)率比較無差異。

MH合并RD的手術(shù)方法，從后鞏膜扣帶術(shù)到玻璃體切割術(shù)再到內(nèi)界膜剝除術(shù)，其治愈率逐漸提高[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)界膜可產(chǎn)生一種作用力，呈切線方向，故而可促進(jìn)MH的發(fā)生、發(fā)展[4]。因此可通過剝除內(nèi)界膜以解決這種作用力，促進(jìn)MH的愈合；同時(shí)，剝除內(nèi)界膜造成的損傷可引起Müller細(xì)胞的增殖，增殖的細(xì)胞向裂孔處移行，進(jìn)而覆蓋裂孔，對(duì)裂孔的閉合起一定推動(dòng)作用。但是研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)界膜作為基底膜，不僅可產(chǎn)生Müller細(xì)胞而且可作為Müller細(xì)胞的支架供其增殖[5]。且ZHANG 等[6]在研究探討神經(jīng)生長(zhǎng)因子（nerve growth factor,NGF）、內(nèi)限膜（inner limiting membrane,ILM）及NGF+ILM 對(duì)Müller細(xì)胞的促增殖、促轉(zhuǎn)分化作用及其作用機(jī)制時(shí)發(fā)現(xiàn)，ILM促進(jìn)Müller細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞周期，促進(jìn)細(xì)胞增殖。因此ILM 并不是普通的一層膜，被認(rèn)為是MH 愈合最好的自體材料，且最大程度上維持黃斑區(qū)的微環(huán)境。這也引起學(xué)者對(duì)于內(nèi)界膜是否應(yīng)該完全剝除的爭(zhēng)議。傳統(tǒng)手術(shù)方法即單純內(nèi)界膜剝離雖然去除內(nèi)界膜對(duì)黃斑區(qū)的牽引力，但是同時(shí)亦去除裂孔愈合的材料，因此裂孔愈合較難，且撕除內(nèi)界膜后黃斑區(qū)微環(huán)境受損，黃斑區(qū)細(xì)胞的增殖與代謝也受到一定影響，繼而影響裂孔愈合。而合并RD 更使手術(shù)復(fù)雜化，脫離的視網(wǎng)膜不僅增加內(nèi)界膜剝離的難度，亦影響裂孔愈合效果。HUSSAIN 等[7]的研究亦證明，由于部分MH患者內(nèi)界膜緊密附著于視網(wǎng)膜感覺神經(jīng)層，單純行內(nèi)界膜剝除術(shù)可能造成難以預(yù)料的視網(wǎng)膜內(nèi)層損傷，從而影響該區(qū)視網(wǎng)膜功能及MH 愈合。而VIEREGGE 等[8]經(jīng)過長(zhǎng)期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，MH患者行保留內(nèi)界膜術(shù)后，黃斑橢圓體區(qū)缺失部分縮小，術(shù)后最佳矯正視力亦有所提高。因此，以適當(dāng)?shù)姆椒ūＡ魞?nèi)界膜或可取得事半功倍的效果。

為解決傳統(tǒng)方法存在的一些弊端，近年來不斷改良，出現(xiàn)多種改良術(shù)式，如內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)、內(nèi)界膜瓣覆蓋、帶蒂內(nèi)界膜覆蓋及內(nèi)界膜倒置等。CASINI 等[9]探討應(yīng)用倒置ILM 皮瓣修復(fù)特發(fā)性大Ⅳ期MH的手術(shù)操作步驟時(shí)，一組采用經(jīng)典的ILM 翻轉(zhuǎn)皮瓣技術(shù)，另一組采用改良的手術(shù)方法：ILM 剝離后，不需要額外的皮瓣操作。由于氣-液交換時(shí)的氣壓作用，黃斑孔被倒置ILM 皮瓣覆蓋，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組MH 閉合率高，視力改善，顯示改良的倒置ILM 技術(shù)無缺陷[10]。TAYYAB等[11]在研究倒置內(nèi)界膜在特發(fā)性大MH 中的應(yīng)用效果時(shí)發(fā)現(xiàn)，12例患者中11例裂孔閉合。另外一項(xiàng)使用甲苯胺藍(lán)（TB）給ILM 染色，聯(lián)合倒置ILM 皮瓣術(shù)治療特發(fā)性MH的研究表明，改良的PFCL 下TB染色技術(shù)用于特發(fā)性MH 合并逆行ILM 皮瓣安全有效。但目前仍存在術(shù)中出現(xiàn)內(nèi)界膜移位或皺褶等風(fēng)險(xiǎn)。為消除這些風(fēng)險(xiǎn)，筆者在此基礎(chǔ)上再次進(jìn)行改良，即使用重水輔助游離內(nèi)界膜填塞，使兩者相輔相成。

本手術(shù)方法較傳統(tǒng)方法具備2處創(chuàng)新點(diǎn)：其一，將內(nèi)界膜剝除后再填塞回裂孔處，即可解決切線力的牽拉，又可保留內(nèi)界膜以作為MH 修復(fù)的支架，盡量減少對(duì)視網(wǎng)膜超微結(jié)構(gòu)的改變，保持該區(qū)微環(huán)境的穩(wěn)定，有利于MH 愈合；其二，借用重水的特殊物理性質(zhì)，可壓平填塞的內(nèi)界膜，避免游離內(nèi)界膜在手術(shù)過程中移位，并防止其在裂孔處堆積，使MH 解剖結(jié)構(gòu)復(fù)位趨于正常。同時(shí)，在術(shù)中應(yīng)用可平復(fù)脫離的視網(wǎng)膜，便于周邊部玻璃體切除，避免脫離的視網(wǎng)膜對(duì)手術(shù)過程的干擾且減少醫(yī)源性視網(wǎng)膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

近年來游離內(nèi)界膜治療MH 受到患者的青睞，如LEISSER 等[13]的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，15例MH患者中，3例實(shí)施帶蒂內(nèi)界膜瓣覆蓋患者2例裂孔愈合，3例實(shí)施游離內(nèi)界膜填塞患者裂孔全部愈合，可見游離內(nèi)界膜填塞治療MH 療效佳；另外9例患者實(shí)施內(nèi)界膜剝離聯(lián)合內(nèi)界膜瓣覆蓋，7例成功，2例因術(shù)中剝離的內(nèi)界膜消失而改為帶蒂內(nèi)界膜瓣覆蓋，可見單純游離內(nèi)界膜具有移位的風(fēng)險(xiǎn)，故而需固定游離內(nèi)界膜。CHEN 等[14]也認(rèn)為，單純游離內(nèi)界膜覆蓋于裂孔處時(shí)易移位，故研究雙層游離內(nèi)界膜覆蓋以固定內(nèi)層內(nèi)界膜防止其移位，結(jié)果表明9例MH 合并RD患者實(shí)施該手術(shù)后無一例發(fā)生內(nèi)界膜移位，且裂孔全部愈合，可見內(nèi)界膜固定后手術(shù)效果可大大提高。然而對(duì)于部分內(nèi)界膜菲薄的患者該術(shù)式較難施行，因內(nèi)界膜過于菲薄時(shí)難以剝除，若強(qiáng)行進(jìn)行，不僅難以撕除干凈，而且易損傷視網(wǎng)膜，所以雙層內(nèi)界膜覆蓋難以廣泛使用。本研究中，筆者使用重水以輔助游離內(nèi)界膜填塞，既可壓平、固定填塞的內(nèi)界膜，又可解決該問題，且使用重水較雙層內(nèi)界膜更穩(wěn)定。

綜上所述，重水輔助下玻璃體切除聯(lián)合游離內(nèi)界膜填塞術(shù)安全有效。與傳統(tǒng)玻璃體切除聯(lián)合單純內(nèi)界膜剝除術(shù)相比，更能有效地促進(jìn)裂孔愈合，且視網(wǎng)膜內(nèi)部結(jié)構(gòu)損傷更小。但是否所有的MH都可行游離內(nèi)界膜填塞術(shù)，以及該術(shù)式對(duì)于合并RD的復(fù)位及復(fù)發(fā)的具體效果尚需進(jìn)一步的研究。由于本研究樣本量較少，所以仍需要大樣本的研究及長(zhǎng)期隨訪來證實(shí)其確切的有效性及安全性。