趙雁波 張晨陽 賈桂 王國平 趙聰

跟骨骨折是臨床常見的一種跗骨骨折，以關(guān)節(jié)內(nèi)骨折最為多見，好發(fā)于25～50歲的青壯年體力勞動者，男性多于女性[1]。跟骨骨折可導(dǎo)致跟距關(guān)節(jié)損傷、僵硬粘連、畸形或骨刺等情況，致殘率較高[2]。跟骨骨折多與車禍、高空墜落等高能量暴力作用有關(guān)，而骨質(zhì)疏松引起的骨折是常見的低能量損傷原因[3]。臨床無統(tǒng)一治療方案，手法復(fù)位和制動等保守治療效果一般，可引起扁平足、前足僵硬、關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重后遺癥；現(xiàn)認(rèn)為手術(shù)復(fù)位是臨床主要治療方式，外側(cè)L形切口手術(shù)可較好的顯露跟骨外側(cè)壁和距下關(guān)節(jié)，若發(fā)生皮瓣壞死、感染多需重新內(nèi)固定及反復(fù)清創(chuàng)，病人痛苦較大。有研究認(rèn)為，應(yīng)用跗骨竇入路鋼板內(nèi)固定治療效果較優(yōu)，但仍有切口皮膚感染等情況發(fā)生[4]。我們對42例跟骨骨折病人采用在跗骨竇入路鋼板內(nèi)固定微創(chuàng)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合切開負(fù)壓封閉吸引治療，取得滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

我院2016年12月～2017年12月其間收治跟骨骨折病人42例，男性29例，女性13例；年齡24～52歲，平均年齡(37.6±6.7)歲；均為單側(cè)閉合性骨折，包括左側(cè)24例，右側(cè)18例；Ⅱ型9例，Ⅲ型23例，Ⅳ型10例；損傷至手術(shù)時間為4～11天，平均(6.4±3.4)天；車禍傷9例，高空墜落傷33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為跟骨閉合性骨折，同側(cè)足部未合并其他類型骨折和軟組織損傷，接受跗骨竇入路鋼板內(nèi)固定聯(lián)合切開負(fù)壓封閉吸引治療[5]；(2)病人和家屬知情同意，積極配合臨床治療及隨訪工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病、下肢血管性疾病、病理性骨折，術(shù)后未進(jìn)行負(fù)壓封閉引流；隨訪時間小于1年或中途失訪。

二、方法

1.手術(shù)方法：取健側(cè)臥位，常規(guī)術(shù)前消毒鋪巾后使用充氣止血帶；定位跟骨外側(cè)面、跗骨竇及外踝前緣并做一長約4 cm切口以充分暴露距下關(guān)節(jié)，使用手術(shù)刀沿跟骨外側(cè)壁骨面行鈍性分離，注意保護(hù)腓骨肌健，在直視下復(fù)位塌陷的距下關(guān)節(jié)面，復(fù)原其與距骨關(guān)節(jié)面的對合方向及形態(tài)后使用克氏針固定；若病人為跟骨內(nèi)翻縮短畸形，在跟骨結(jié)節(jié)處軸向置入斯氏針適當(dāng)牽引并糾正跟骨寬度，應(yīng)用C臂機(jī)檢查跟骨的形態(tài)、Bohler角、Gissane角和關(guān)節(jié)面恢復(fù)水平，檢查復(fù)位滿意后沿切口置入鋼板，注意與跟骨外側(cè)壁緊鄰后固定，經(jīng)C臂機(jī)證實鋼板位置滿意后按情況置入相應(yīng)的螺釘，在跟骨結(jié)節(jié)處置入2枚螺釘并注意避開血管、神經(jīng)和肌腱(切口約0.5 cm)，完成后再次應(yīng)用C臂機(jī)明確骨折復(fù)位和固定，滿意后按解剖水平縫合切口并在跟骨結(jié)節(jié)處留切口引流管，應(yīng)用負(fù)壓封閉引流術(shù)(VSD)覆蓋并使引流管與負(fù)壓裝置相連。術(shù)后負(fù)壓吸引4～5天，觀察引流管中引流液的量和性狀，基本無引流液排出后拔除引流管；術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，直至拆除VSD和切口引流管，術(shù)后2天指導(dǎo)病人進(jìn)行足趾被動活動，第3天開始指導(dǎo)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)和足趾主動活動；待病人恢復(fù)良好后于2～3周拆除切口縫線，進(jìn)一步增加主動和被動功能鍛煉；術(shù)后3個月復(fù)查，拍攝X線片觀察骨折情況，逐步恢復(fù)負(fù)重。

2.觀察指標(biāo)：比較病人術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪時跟骨長度(跟骨軸長)、寬度(載距突后緣)、高度(丘部)、跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角Bohler角，跟骨交叉角Gissane角的變化，比較末次隨訪Maryland足部功能和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料比較用t檢驗，3組之間比較行方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計意義。

結(jié) 果

1.術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪各指標(biāo)比較：42例病人均按要求完成隨訪，隨訪時間12～24個月，平均(15.8±3.2)個月；與術(shù)前相比，術(shù)后和末次隨訪時跟骨長度、寬度、高度、Bohler角，Gissane角均改善明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.Maryland足部評分：Maryland足部評分42例中Ⅱ型8例，優(yōu)5例，良3例；Ⅲ型23例，優(yōu)12例，良8例，可3例；Ⅳ型11例，優(yōu)4例，良3例，可2例，差2例；優(yōu)良率為88.10%；42例病人術(shù)后未發(fā)生感 染、切口愈合不良等情況；隨訪期間有4例病人出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)內(nèi)外翻活動受限情況，通過理療和功能鍛煉已改善；42例病人末次隨訪發(fā)現(xiàn)有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5例，癥狀較輕，應(yīng)用非甾體類消炎藥及外用膏藥緩解，末次隨訪前無病人出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)融合情況

3.典型病例術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)檢查見圖1。

表1 病人術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪各指標(biāo)比較

A.術(shù)前CT照片，病人為Sanders Ⅳ型骨折;B，C.術(shù)后跟骨軸側(cè)位片，顯示病人術(shù)后跟骨長度、寬度、高度、
Bohler角，Gissane角均恢復(fù)滿意；D，E，為術(shù)后14月隨訪期間資料，提示骨折愈合滿意，各指標(biāo)恢復(fù)滿意

圖1典型病例術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)檢查

討 論

跟骨承擔(dān)人體運(yùn)動、支撐和負(fù)重功能。跟骨骨折主要與壓縮暴力、剪切暴力、兩者聯(lián)合及撕脫暴力等有關(guān)[6]，大多數(shù)跟骨骨折病人多由高處墜落傷引起，足跟著地后人體的力量沿距下關(guān)節(jié)傳導(dǎo)至跟骨，同時地面對跟骨存在反作用力，兩者共同作用超過跟骨承受負(fù)荷后引發(fā)骨折。跟骨骨折以手術(shù)治療為主，但臨床常用的經(jīng)跗骨竇切開內(nèi)固定治療可能引起病人切口軟組織損傷及相關(guān)并發(fā)癥，對病人預(yù)后有不良影響。有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)跗骨竇內(nèi)固定治療跟骨骨折出現(xiàn)切口感染的幾率為4.1%，0.7%病人可能出現(xiàn)深部感染[7]。Zhang等[8]對72例跟骨骨折行跗骨竇入路治療的病人進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，12.5%病人存在皮膚軟組織并發(fā)癥，包括切口淺表感染和深部感染。因此，如何有效控制病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是臨床工作的重點，目前認(rèn)為術(shù)后切口軟組織相關(guān)并發(fā)癥與多種因素有關(guān)，如骨折分型、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、糖尿病、吸煙等。若在手術(shù)后切口皮瓣下血腫而未及時進(jìn)行充分引流，較易發(fā)生切口感染。袁宏謀等[9]研究發(fā)現(xiàn)，與皮片引流相比，負(fù)壓引流能夠更好更充分引流皮下血腫，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

本組42例病人行經(jīng)跗骨竇入路鋼板內(nèi)固定聯(lián)合切開負(fù)壓封閉吸引治療，結(jié)果滿意。手術(shù)后跟骨的長度、寬度、高度、Bohler角、Gissane角均改善明顯，且 Maryland足部評分提示優(yōu)良率為88.10%；病人術(shù)后未發(fā)生感染、切口愈合不良等情況。經(jīng)跗骨竇入路治療是臨床跟骨治療的主要方法，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用負(fù)壓封閉吸引治療，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，42例病人均未出現(xiàn)切口皮膚軟組織并發(fā)癥。負(fù)壓吸引技術(shù)現(xiàn)已在骨科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，如骨髓炎、組織感染、難愈性切口等方面，具有如下優(yōu)點：封閉的負(fù)壓吸引技術(shù)對創(chuàng)面可持續(xù)性引流，避免引流區(qū)域血腫的形成及引流區(qū)域液體聚集；封閉負(fù)壓吸引創(chuàng)面呈閉合狀態(tài)，降低外界致病菌侵入，減少換藥次數(shù)，在達(dá)到臨床效果的同時減輕病人痛苦。本研究42例病人均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。實施過程需注意以下幾點：首先，手術(shù)前應(yīng)充分評估，待局部皮膚組織水泡干潔、皮皺征等提示皮膚軟組織條件轉(zhuǎn)好時再進(jìn)行手術(shù)治療；手術(shù)中進(jìn)行跟骨外側(cè)皮瓣剝離應(yīng)盡量避免使用電刀，必須使用時應(yīng)防止?fàn)C傷出現(xiàn)；術(shù)后皮下脂肪軟組織應(yīng)逐層縫合后再進(jìn)行皮膚縫合，避免手術(shù)部分皮瓣形成積血死腔；術(shù)后應(yīng)留置切口引流管并進(jìn)行負(fù)壓封閉引流，但注意對于老年多發(fā)性骨折損傷病人慎用。

經(jīng)跗骨竇入路鋼板內(nèi)固定聯(lián)合切開負(fù)壓封閉吸引治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折病人，可有效恢復(fù)跟骨長度、寬度、高度和Bohler角、Gissane角解剖水平。