王 明，李 明，鄭振江，李 川，蔣 利，楊家印，張 抒，文天夫△

1.成都市第三人民醫(yī)院普通外科，四川成都 610031;2.四川大學(xué)華西醫(yī)院肝臟外科，四川成都 610041

肝細(xì)胞癌(簡(jiǎn)稱肝癌)是第五常見的惡性腫瘤，其致死率高居惡性腫瘤第3位[1]。絕大部分肝癌流行于發(fā)展中國(guó)家，以中國(guó)大陸為甚[2]。目前為止，肝癌切除術(shù)仍然是一種普及、有效的治療方式[3]。隨著手術(shù)器械的日益更新，手術(shù)技巧的飛速進(jìn)步，以及圍術(shù)期管理的日趨完善，肝癌切除術(shù)后致死性并發(fā)癥發(fā)生率越來(lái)越低[4],但是術(shù)后感染，特別是手術(shù)部位感染，越來(lái)越受到臨床工作者的重視，因?yàn)檫@與患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用息息相關(guān)[5]。目前，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)部門都常規(guī)組建醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)專業(yè)小組，基于醫(yī)療記錄系統(tǒng)監(jiān)測(cè)包括手術(shù)部位感染在內(nèi)的術(shù)后感染并發(fā)癥。手術(shù)部位感染包括表淺切口感染、深部切口感染、器官/腔隙感染[6]。本研究的目的是根據(jù)肝癌切除術(shù)患者的圍術(shù)期臨床數(shù)據(jù)，明確手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年2月至2018年2月在四川大學(xué)華西醫(yī)院肝臟外科接受肝癌切除術(shù)后經(jīng)病理檢查診斷為肝癌的1 655例患者作為研究對(duì)象，排除術(shù)前有任何感染、上腹部手術(shù)史、聯(lián)合臟器切除患者，共1 319例患者參與本研究，其中男1 039例，女280例，年齡17～78歲，平均55歲。術(shù)前患者肝臟儲(chǔ)備功能較好，Child-pugh A級(jí)1 243例，Child-pugh B級(jí)76例。伴隨肝硬化患者913例。有82例(6.2%)肝癌切除術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染，包括表淺切口感染37例(2.8%)，深部切口感染16例(1.2%)，器官/腔隙感染29例(2.2%)。根據(jù)術(shù)后有無(wú)感染分為感染組(82例)和非感染組(1 237例)。收集包含術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的臨床數(shù)據(jù)，患者出院后至少隨訪3個(gè)月。首要分析手術(shù)部位感染，同時(shí)分析住院時(shí)間和術(shù)后30 d的并發(fā)癥情況，并比較不同范圍肝癌切除術(shù)對(duì)于手術(shù)部位感染的影響。

1.2手術(shù)及術(shù)后管理 手術(shù)采用常規(guī)右上腹肋緣下切口，肝臟惡性腫瘤切除術(shù)中常規(guī)切除膽囊，術(shù)中彩超引導(dǎo)下采用超聲吸引裝置、水刀等設(shè)備進(jìn)行精細(xì)斷肝，所有大血管和膽道充分暴露后再離斷，對(duì)滲血或膽漏肝斷面使用血管滑線連續(xù)縫合加固肝斷面(圖1)。肝斷面處常規(guī)放置引流管1根。斷肝過(guò)程中視情況決定是否采取入肝血流阻斷方式控制肝斷面出血[7]，收縮壓控制在90～100 mg Hg，中心靜脈壓控制在5～6 mm Hg，斷肝完畢后恢復(fù)基礎(chǔ)值。輸血與否由麻醉師術(shù)中根據(jù)具體情況決定，輸血指征為血紅蛋白水平下降至<7.0 g/L，或出現(xiàn)不可控制的大出血等危急情況。手術(shù)結(jié)束前使用溫?zé)嵴麴s水沖洗手術(shù)創(chuàng)面；逐層縫合腹腔時(shí)，溫?zé)嵘睇}水沖洗切口，使用薇喬抗菌縫線逐層縫合腹腔，關(guān)腹前更換外科手套。手術(shù)前30 min，靜脈滴注抗菌藥物，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h，術(shù)中追加抗菌藥物。圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用72 h。麻醉清醒后立即拔除術(shù)中安置的胃管，開始少量多次飲用清水，術(shù)后8 h口服10%葡萄糖水100 mL；術(shù)后8 h給予靜脈使用止痛藥物。術(shù)后第1天開始口服10%葡萄糖水80 mL，4次/天，乳果糖液15 mL，3次/天(如患者已排氣或排便，飲食過(guò)渡到流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，停用10%葡萄糖水和乳果糖液)；繼續(xù)靜脈給予止痛藥物；專職護(hù)理人員鼓勵(lì)并盡量督促患者下床活動(dòng)；尿管于術(shù)后1 d拔除(有前列腺增生患者術(shù)前口服哈樂(lè)3 d)；患者引流管于術(shù)后2 d或3 d經(jīng)腹部B超檢查無(wú)異常、無(wú)出血、無(wú)膽漏后拔除；膽漏定義[8]：腹腔引流管術(shù)后連續(xù)3 d有膽汁引出或單次引流膽汁量≥100 mL/d，未安置腹腔引流者，術(shù)后出現(xiàn)腹膜刺激征，腹腔穿刺抽出膽汁或再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有膽汁聚集。鼓勵(lì)并盡量督促患者咳嗽、咳痰及深呼吸；術(shù)后每天給予抗凝劑低分子肝素鈉注射液，每次0.5 mg。患者術(shù)后第1個(gè)月門診回訪，然后每3個(gè)月回訪。

圖1 精準(zhǔn)肝癌切除術(shù)中肝斷面

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(百分位數(shù))表示；單變量分析后，在Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型的多元分析中，只使用了差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床資料比較 見表1。兩組患者體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病、圍術(shù)期空腹血糖、清蛋白等臨床資料比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者性別、年齡、總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血小板、凝血酶原時(shí)間、肝功能分級(jí)、肝硬化、肝炎、甲胎蛋白、腫瘤數(shù)目、腫瘤大小、腫瘤破裂等臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2術(shù)后結(jié)果 兩組患者住院時(shí)間(P<0.05)，圍術(shù)期死亡(P=0.021)有明顯差異(表2)。24例患者發(fā)生圍術(shù)期死亡，其中感染組3例，包括肝衰竭2例，敗血癥1例；非感染組21例，包括肝衰竭11例，腎衰竭4例，腦出血1例，肺部感染1例，肺栓塞3例，腹腔內(nèi)出血1例。

2.3影響手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素 感染組和非感染組性別、年齡、腫瘤參數(shù)等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。圍術(shù)期空腹血糖>6.1 mmol/L，手術(shù)時(shí)間>280 min，術(shù)中出血量>800 mL，術(shù)后發(fā)生膽漏是影響肝癌切除術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。肝癌切除范圍明顯影響術(shù)后手術(shù)部位感染(P<0.05)，以及器官/腔隙感染(P<0.05)(表4)。

表1 兩組患者臨床資料比較

續(xù)表1 兩組患者臨床資料比較

組別n肝炎(n)乙肝丙肝乙肝+丙肝無(wú)甲胎蛋白≥8ng/mL[n(%)]腫瘤數(shù)目(n)單個(gè)多個(gè)腫瘤大小(n)<5cm≥5cm腫瘤破裂(有/無(wú),n/n)感染組827430561(74.4)671549332/80非感染組1237112351459890(71.9)98625172451329/1208P0.3720.2950.4780.3940.218

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后變量比較

表3 影響手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

表4 肝癌切除范圍對(duì)手術(shù)部位感染率的影響[n%]

3 討 論

有研究表明，糖尿病是圍術(shù)期發(fā)生手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]，但從本研究結(jié)果來(lái)看，確切地說(shuō)是圍術(shù)期的血糖變化范圍對(duì)手術(shù)部位感染的發(fā)生率有明顯影響，高血糖顯然會(huì)導(dǎo)致手術(shù)部位感染。圍術(shù)期血糖控制一直是外科的研究熱點(diǎn)，尤其對(duì)于肝癌切除患者，因?yàn)樾g(shù)中會(huì)涉及非常復(fù)雜的第一、二肝門靜脈乃至下腔靜脈的阻斷、開放，這些操作會(huì)造成肝細(xì)胞缺血-再灌注損傷及許多炎癥因子釋放，這些因素將導(dǎo)致強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，造成圍術(shù)期血糖控制困難[10]。肝癌患者很多伴隨肝硬化，肝臟自身功能的調(diào)節(jié)障礙也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后血糖異常，導(dǎo)致高血糖癥狀[11]。有研究表明，圍術(shù)期胰島素強(qiáng)化治療可有效控制血糖值[12]。肝癌切除患者圍術(shù)期最理想的血糖值是多少?一些研究者提出，圍術(shù)期需保持血糖控制在正常范圍內(nèi)，即空腹血糖<6.1 mmol/L，但要注意發(fā)生低血糖[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)部位感染與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量和術(shù)后膽漏相關(guān)。較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間可能會(huì)影響全身抗菌藥物的濃度，導(dǎo)致手術(shù)部位發(fā)生感染；外科手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，就越有可能發(fā)生手術(shù)部位感染[14]。大量術(shù)中出血減少了自然殺傷細(xì)胞和細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞的數(shù)量[15]，降低了術(shù)后患者的免疫力。肝癌切除術(shù)后膽漏的發(fā)生可能為細(xì)菌的生長(zhǎng)和增殖提供了理想的環(huán)境，從而導(dǎo)致手術(shù)部位感染發(fā)生[16]。

肝癌切除術(shù)的范圍對(duì)手術(shù)部位感染有明顯影響。進(jìn)行半肝切除、擴(kuò)大半肝切除、中肝切除時(shí)，肝斷面非常大，這就意味著外科醫(yī)生需要更多的手術(shù)時(shí)間來(lái)進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)離斷，當(dāng)然較大創(chuàng)面會(huì)伴隨更多的失血。有研究表明，一些特殊的肝切除(中肝切除術(shù)、Ⅳ切除術(shù)、Ⅷ切除術(shù))會(huì)導(dǎo)致較大的創(chuàng)面，暴露出較大的肝格利森纖維鞘，這將導(dǎo)致膽漏風(fēng)險(xiǎn)增高[17]。

近10年來(lái)，精細(xì)外科理念發(fā)展迅速[18]，精細(xì)肝癌切除術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，減少失血和降低膽漏發(fā)生，有利于減少術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生率。

本研究不足之處是沒(méi)有比較分析兩組患者的治療費(fèi)用，但有研究指出，發(fā)生手術(shù)部位感染患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)，這意味著醫(yī)療費(fèi)用也增加[19]。ALFONSO等[20]進(jìn)行了一項(xiàng)更進(jìn)一步的研究顯示，發(fā)生手術(shù)部位感染的患者不僅住院治療費(fèi)用增加，出院后治療費(fèi)用同樣較高。

本研究有幾個(gè)局限性，數(shù)據(jù)沒(méi)有包含預(yù)防性使用抗菌藥物。有研究表明，在沒(méi)有術(shù)前感染的情況下，即使手術(shù)后沒(méi)有預(yù)防性使用抗菌藥物，也不會(huì)增加圍術(shù)期感染的風(fēng)險(xiǎn)[21]。作者已開始了1項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以明確其可行性。

綜上所述，圍術(shù)期空腹血糖>6.1 mmol/L、手術(shù)時(shí)間>280 min、術(shù)中出血量>800 mL、術(shù)后膽漏、肝切除范圍是影響肝癌切除術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糾正這些因素可降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率，減少患者住院時(shí)間及圍術(shù)期病死率。