淚小管斷裂是常見(jiàn)的眼外傷急癥，尤其以下淚小管斷裂最為常見(jiàn)。外傷性淚小管斷裂如不能及時(shí)修復(fù)，將造成淚道阻塞，導(dǎo)致終身溢淚，嚴(yán)重影響患者外觀及生活質(zhì)量。在臨床中，常采取淚小管斷裂吻合術(shù)來(lái)修復(fù)患者淚道，同時(shí)植入淚道引流管支撐[1，2]。精準(zhǔn)的淚小管斷裂吻合及植入合適的淚道引流管是手術(shù)成功的關(guān)鍵[3]。既往國(guó)內(nèi)常采用硬膜外麻醉管作為淚道支撐物，一端插入淚囊，外露的一端固定于面部皮膚，影響面部外觀，并常發(fā)生瞼外翻、淚小點(diǎn)撕裂、導(dǎo)管滑脫等并發(fā)癥。近年來(lái)，硅膠淚道引流管越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床，其成功率與硬膜外麻醉管相近，并發(fā)癥少，但售價(jià)較為高昂[4]。在臨床中，我們對(duì)既往的術(shù)式和硬膜外麻醉管進(jìn)行改良，克服了原有術(shù)式的不足并大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生，療效較好，患者滿意度高，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、對(duì)象

2014年1月至2018年10月蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的42例(42只眼)淚小管斷裂患者，男性34例，女性8例；年齡20～70歲，平均(48.3～11.8)歲；右眼28例，左眼 14例；其中40例為下淚小管斷裂；2例為上、下淚小管斷裂，傷后就診時(shí)間在24 h內(nèi)的39例，48～72 h內(nèi)的3 例；致傷原因：車禍24例、摔傷10例、鈍器傷4例、拳擊傷4例。所有患者均有明確外傷史，淚道沖洗見(jiàn)沖洗液自斷端流出，無(wú)水流入鼻腔或咽喉?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)并于入院后急診手術(shù)治療。

二、方法

1.治療方法：局麻下行淚小管吻合術(shù)。常規(guī)聚維酮碘消毒術(shù)野皮膚；術(shù)眼結(jié)膜囊表麻，2%利多卡因和羅哌卡因混合在內(nèi)眥及傷口區(qū)皮下浸潤(rùn)麻醉；雙氧水消毒傷口，再用生理鹽水沖洗；暴露傷口，顯微鏡下尋找到淚小管鼻側(cè)斷端；取14 cm長(zhǎng)度的硬膜外麻醉管，一端為盲端，另一端為開(kāi)口端，用酒精燈加熱開(kāi)口端拉長(zhǎng)使其變細(xì)形成盲端，尖端修剪光滑。距離硬膜外麻醉管兩端各4 cm處插入探針；用淚小點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張下淚小點(diǎn)，將硬膜外麻醉管一端從淚小管顳側(cè)斷端插入到鼻側(cè)斷端內(nèi)，抽出探針，用鑷子輔助將硬膜外麻醉管緩緩插入鼻淚道，用6-0薇喬線在淚小管斷端兩側(cè)分別做內(nèi)壁、外壁及后壁3組縫線，分組結(jié)扎縫線并分層縫合下眼瞼傷口；用淚小點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張上淚小點(diǎn)，將外露的硬膜外麻醉管另一端插入上淚小管至鼻淚道，抽出探針。分層間斷縫合眼瞼皮膚傷口。

左氧氟沙星眼液每天4次，使用4周，術(shù)后7 d拆除皮膚縫線，術(shù)后3個(gè)月拔除硬膜外麻醉管，并行第1次淚道沖洗。術(shù)后 6個(gè)月行第2次淚道沖洗。

2. 觀察指標(biāo)：療效判斷標(biāo)準(zhǔn): 顯效：淚小管通暢，無(wú)淚溢；有效：淚小管通暢或通而不暢，輕度或無(wú)明顯淚溢；無(wú)效:淚小管不通暢,淚溢。

圖2硬膜外麻醉管雙路置管術(shù) A示術(shù)前；B示術(shù)后1周，可見(jiàn)患者內(nèi)眥形態(tài)良好無(wú)瞼內(nèi)外翻

結(jié) 果

一、治療效果

42 例患者全部成功進(jìn)行了淚小管吻合術(shù)，均應(yīng)用改良的硬膜外麻醉管經(jīng)雙淚小管置管的方法。2例患者術(shù)后1個(gè)月脫管，自行拔管。隨訪至術(shù)后6個(gè)月，淚道沖洗通暢者38例，顯效率為90.48%；通而不暢者2例，有效率95.24%；不通者2例，無(wú)效率4.76%。

二、并發(fā)癥情況

2例患者出現(xiàn)淚小點(diǎn)撕裂，其余患者均無(wú)內(nèi)眥畸形及眼瞼外翻等并發(fā)癥(圖2B)。

圖1改良的硬膜外麻醉管雙淚小管置管法手術(shù)過(guò)程 A：判斷淚小管鼻側(cè)斷端大致位置；B：尋找淚小管鼻側(cè)斷端；C：取14 cm長(zhǎng)硬膜外麻醉管，在距離麻醉管盲端4cm處插入探針并穿過(guò)顳側(cè)淚小管斷端；D：將硬膜外麻醉管一盲端插入鼻側(cè)斷端的淚小管后抽出探針；E：6-0薇喬線在淚小管斷端兩側(cè)做3組縫線；F：將硬膜外麻醉管另一盲端插入上淚小管至淚囊

討 論

淚小管纖細(xì)且柔軟，斷裂后如果僅僅對(duì)位縫合就會(huì)導(dǎo)致黏連阻塞，因此必須置入合適的支撐物，以防止術(shù)后管壁塌陷黏連。合適的淚道支撐物是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一[5]。常用的淚道支撐物以硬膜外麻醉管和硅膠管為主。硅膠管作為淚道支撐物，近年來(lái)應(yīng)用越來(lái)越廣泛[6]，但由于淚總管直徑的限制，雙淚道置管的硅膠管，其直徑往往較細(xì)，削弱了做為支撐管對(duì)淚道的支撐力和治療面積，因而在淚小管斷端吻合時(shí)存在傷口錯(cuò)位、瘢痕長(zhǎng)入的可能；拔管后可發(fā)生再次粘連，再狹窄機(jī)會(huì)稍大些[7]。另外硅膠管較軟，淚小管管壁無(wú)支撐，縫合較困難；再次硅膠管耗材費(fèi)用高，會(huì)加重患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

硬膜外麻醉管由聚乙烯制成，無(wú)毒且刺激性小，組織相容性好，價(jià)格便宜且容易獲取。其直徑為0.8 mm，略大于淚小管管徑，植入后可以使淚小管輕度擴(kuò)張，有效防止瘢痕收縮，避免吻合口黏連。與硅膠管相比，硬膜外麻醉管硬度稍硬，盲端易插入淚道中，且表面有刻度標(biāo)記，易于掌握置入深度。國(guó)內(nèi)既往多采用硬膜外麻醉管單淚道置管法，即將硬膜外管的盲端自下淚小點(diǎn)經(jīng)斷裂口插入鼻淚道，另一端固定于瞼緣外皮膚。畢娟報(bào)道該方法的有效率為96.4%[8]，與本臨床研究有效率基本一致。但硬膜外麻醉管單淚道置管法的缺點(diǎn)為較硬的導(dǎo)管和傷口摩擦或弓向上的張力導(dǎo)致淚小管傷口豁開(kāi)、眼瞼外翻；以及較硬的導(dǎo)管對(duì)淚小點(diǎn)存在持續(xù)的損傷，導(dǎo)致術(shù)后淚小點(diǎn)虹吸作用減弱引起溢淚；還有導(dǎo)管顳側(cè)需固定于眼瞼側(cè)，容易導(dǎo)致意外脫管及影響外觀，尤其是隨著時(shí)間的延長(zhǎng)將更為明顯[9]。

我們?cè)谠械挠材ね饴樽砉軉螠I道置管的基礎(chǔ)上，對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行了進(jìn)一步的改良。仍使用便宜且易獲得的硬膜外麻醉管，燒灼并修剪導(dǎo)管的開(kāi)口端，使其成為尖端較為圓潤(rùn)的盲端。硬膜外麻醉導(dǎo)管經(jīng)上、下淚道進(jìn)入淚囊、鼻淚管及鼻腔內(nèi)，末端放置于鼻腔內(nèi)，眼瞼側(cè)無(wú)需特殊固定，裂隙燈下僅見(jiàn)內(nèi)眥部上下淚小點(diǎn)間U形導(dǎo)管。該方法符合眼部正常生理結(jié)構(gòu)，對(duì)外觀無(wú)影響，無(wú)明顯的異物感，避免了眼瞼外翻，置管滑脫等單淚道置管的常見(jiàn)并發(fā)癥；硬膜外麻醉管管徑稍粗，插入淚小管后有一定的張力，并且該管具有一定的硬度，其兩端進(jìn)入鼻淚道后不易脫出，無(wú)需末端鼻腔內(nèi)打結(jié)或外固定。少數(shù)患者內(nèi)眥部U形導(dǎo)管出現(xiàn)外脫，早期可用5-0帶針絲線穿過(guò)導(dǎo)管并將其縫合固定于上淚小管附近皮膚。該術(shù)式術(shù)后護(hù)理簡(jiǎn)便，不需定期淚道沖洗，僅在拔管時(shí)淚道沖洗一次。該置管方式利用了硬膜外麻醉導(dǎo)管的硬度來(lái)減少傷口間張力，外觀隱秘、安全。另一個(gè)優(yōu)勢(shì)是該方法不需要引線，可直接或在探針為管心的輔助下直接放置入淚道內(nèi)，避免反復(fù)鼻腔操作的弊端。

在本研究中，2例患者日常洗臉時(shí)手指不慎勾出淚道置管，導(dǎo)致脫管。2例患者出現(xiàn)淚小點(diǎn)撕裂，考慮與手術(shù)操作不夠輕柔和硬膜外麻醉管稍硬有關(guān)。

綜上所述，改良的硬膜外麻醉管雙淚小管置管法治療淚小管斷裂安全有效，手術(shù)操作及術(shù)后護(hù)理簡(jiǎn)便，有效率高，花費(fèi)少，外觀影響小，并發(fā)癥少，患者滿意度高，值得推廣。