李毓雯，朱傳龍

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)既是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，也是全面提升醫(yī)師臨床診療水平的重要途徑。加強(qiáng)兒科規(guī)培工作，既是提升兒科臨床診療水平的重要手段，更是提高兒科臨床診療效率、解決兒科醫(yī)師資源短缺問(wèn)題的重要舉措[1]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)：很多兒科帶教教師受臨床繁忙的工作影響，在規(guī)培中往往無(wú)法將更多精力投入兒科規(guī)培，進(jìn)而直接影響教學(xué)質(zhì)量[2]。因此，本文將PBL、CBL（案例學(xué)習(xí)法）兩種教學(xué)模式予以整合并在兒科規(guī)培中進(jìn)行實(shí)踐應(yīng)用，取得較理想的教學(xué)效果?，F(xiàn)就PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式在本基地兒科規(guī)培中的應(yīng)用情況進(jìn)行闡述。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2018年4—10月在本基地接受兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的60名醫(yī)師為研究對(duì)象。將第一期30名醫(yī)師作為對(duì)照組，其中男12名，女18名，年齡24～32歲，平均27.6歲；碩士10名，本科20名。將第二期30名醫(yī)師作為聯(lián)合組，其中男13名，女17名，年齡25～33歲，平均28.9歲；碩士9名，本科21名。

1.2 方法

教學(xué)前，教師結(jié)合教學(xué)大綱，擬定相關(guān)教學(xué)目標(biāo)，確定考核目標(biāo)、考核內(nèi)容。考核內(nèi)容：一為閉卷理論考核，二為閉卷實(shí)際病例分析。兩組教師均為同一組帶教教師。

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。帶教教師結(jié)合教學(xué)目標(biāo)，經(jīng)教研室同意，撰寫教學(xué)計(jì)劃，涉及教學(xué)課時(shí)、授課內(nèi)容等。授課前，將30例規(guī)培學(xué)員分為6組，5人一組，每組選出一名組長(zhǎng)。

教師根據(jù)兒科常見(jiàn)病、多發(fā)病，設(shè)計(jì)與教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容相符的兒科臨床病例，并將相關(guān)病例資料發(fā)放給規(guī)培學(xué)員。授課前，為6組規(guī)培學(xué)員創(chuàng)設(shè)問(wèn)題情景。（1）帶6組學(xué)員進(jìn)入兒科病房與患兒見(jiàn)面，讓其結(jié)合病例，詢問(wèn)患兒相關(guān)病情、治療情況。（2）教師分別向6組規(guī)培學(xué)員提出問(wèn)題，讓其于一周內(nèi)進(jìn)行相關(guān)資料收集、問(wèn)題研究，同時(shí)擬定問(wèn)題解決方案。每組組長(zhǎng)于一周后就本組問(wèn)題解決情況進(jìn)行匯報(bào)。（3）教學(xué)實(shí)施。讓6組規(guī)培學(xué)員就各自問(wèn)題解決方案進(jìn)行組內(nèi)討論，進(jìn)一步完善問(wèn)題解決方案并形成組內(nèi)統(tǒng)一方案。討論期間，教師需為各組規(guī)培學(xué)員營(yíng)造良好的討論氛圍。（4）小結(jié)。教師根據(jù)每組規(guī)培學(xué)員討論結(jié)果或問(wèn)題解決方案予以點(diǎn)評(píng)，并就存在問(wèn)題進(jìn)行分析。同時(shí)將相關(guān)病例的要點(diǎn)、難點(diǎn)予以歸納和總結(jié)，確保每名規(guī)培學(xué)員理解、掌握相關(guān)疑難問(wèn)題，習(xí)得與該問(wèn)題相關(guān)的系統(tǒng)知識(shí)[3]。

1.2.2 聯(lián)合組 采用PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式，將學(xué)生也分為6組。（1）教師根據(jù)兒科常見(jiàn)病、多發(fā)病，設(shè)計(jì)與教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容相符的兒科臨床病例。（2）問(wèn)題設(shè)計(jì)：根據(jù)教學(xué)大綱、教學(xué)目標(biāo)，確定CBL案例，并結(jié)合案例情況設(shè)置3～4個(gè)PBL問(wèn)題，涉及疾病的臨床診斷方法、治療方案、臨床預(yù)后、醫(yī)學(xué)人文、知識(shí)點(diǎn)或驗(yàn)證點(diǎn)。（3）教師準(zhǔn)備：將相關(guān)病例資料發(fā)放給各組規(guī)培學(xué)員。（4）學(xué)員準(zhǔn)備：各組規(guī)培學(xué)員根據(jù)病例自主查閱相關(guān)資料，列出解決方案或發(fā)言提綱。（5）PBL結(jié)合CBL課堂討論：首先，學(xué)員自主討論，主要對(duì)案例中的問(wèn)題進(jìn)行討論，既可以闡述自己對(duì)案例中診療方案的看法，也可以闡述自己的治療方案，并列出理由等。此時(shí)教師只發(fā)揮輔助性作用，即對(duì)學(xué)員出現(xiàn)的錯(cuò)誤予以糾正，并記錄討論過(guò)程中各組規(guī)培學(xué)員存在較大分歧的問(wèn)題。其次，教師組織規(guī)培學(xué)員就分歧較大、較多的問(wèn)題進(jìn)行深層次討論，教師可借助提問(wèn)等方法，引導(dǎo)規(guī)培學(xué)員運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，系統(tǒng)、深層次地思考問(wèn)題，以找出能夠有效解決該案例問(wèn)題的可行性方案。（6）教師總結(jié)：各組規(guī)培學(xué)員討論結(jié)束后，教師予以總結(jié)，指出該案例的難點(diǎn)、重點(diǎn)，并就共性問(wèn)題、分歧較大的問(wèn)題進(jìn)行分析，同時(shí)，對(duì)學(xué)員的發(fā)言、解決方案等予以點(diǎn)評(píng)，幫助學(xué)員找出臨床最佳診療方案[4]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比分析兩組規(guī)培學(xué)員考核成績(jī)。（1）臨床出科考核。所有學(xué)員出科前必須參加出科考核，主要包括理論試卷、臨床思維、病歷書(shū)寫、臨床實(shí)踐能力4個(gè)方面。理論試卷總分30分，學(xué)員書(shū)面答題，教師閱卷并計(jì)分。臨床思維方面總分30分，教師提供疑難病例，學(xué)員回答問(wèn)題。病歷書(shū)寫方面總分20分，教師抽查學(xué)員書(shū)寫的病歷，并按照病歷書(shū)寫規(guī)范進(jìn)行評(píng)分。臨床實(shí)踐能力方面總分20分，教師根據(jù)學(xué)員操作步驟與規(guī)范程度評(píng)分。

（2）學(xué)員綜合能力考核。包括臨床思維能力、問(wèn)題分析與解決能力、自主學(xué)習(xí)能力、語(yǔ)言表達(dá)能力、學(xué)習(xí)興趣和團(tuán)隊(duì)合作能力6個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)總分為5分，由帶教教師對(duì)學(xué)員綜合能力進(jìn)行評(píng)價(jià)并計(jì)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用SPSS 19.0軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床出科考核成績(jī)比較

表1 兩組臨床出科考核成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組臨床出科考核成績(jī)比較（±s，分）

組別 理論試卷27.00±1.49 23.20±2.19 n總分聯(lián)合組對(duì)照組30 30臨床思維26.83±1.39 23.67±1.94病歷書(shū)寫17.90±1.16 16.03±1.43臨床實(shí)踐能力18.63±0.85 16.70±1.21 t值P 7.870＜0.05 7.280＜0.05 5.570＜0.05 7.170＜0.05 90.37±2.37 79.60±3.99 12.710＜0.05

從表1可以看出，聯(lián)合組理論試卷、臨床思維、病歷書(shū)寫、臨床實(shí)踐能力方面得分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。同時(shí)，聯(lián)合組臨床出科考核成績(jī)?yōu)椋?0.37±2.37）分，明顯高于對(duì)照組的（79.60±3.99）分。

2.2 兩組綜合能力考核成績(jī)比較

聯(lián)合組規(guī)培學(xué)員臨床思維能力，問(wèn)題分析與解決能力、學(xué)習(xí)興趣、團(tuán)隊(duì)合作能力項(xiàng)目得分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組自主學(xué)習(xí)能力和語(yǔ)言表達(dá)能力項(xiàng)目得分比較無(wú)顯著性差異（見(jiàn)表2）。

表2 兩組綜合能力考核成績(jī)比較（±s，分）

表2 兩組綜合能力考核成績(jī)比較（±s，分）

組別 臨床思維能力3.70±0.75 2.37±0.81 6.622＜0.05 n 自主學(xué)習(xí)能力語(yǔ)言表達(dá)能力團(tuán)隊(duì)合作能力聯(lián)合組對(duì)照組30 30問(wèn)題分析與解決能力3.27±0.58 2.03±0.72學(xué)習(xí)興趣3.43±0.82 2.50±0.68 t值P 7.300＜0.05 4.802＜0.05 2.67±0.67 2.57±0.57 0.628＞0.05 2.67±0.61 2.57±0.50 0.695＞0.05 3.07±0.91 2.10±0.66 0.472＜0.05

3 討論

3.1 兒科臨床教學(xué)現(xiàn)狀與新教學(xué)模式探索

兒童健康狀況直接關(guān)系到其健康成長(zhǎng)，也關(guān)系到祖國(guó)發(fā)展，因此，我國(guó)對(duì)兒科醫(yī)師培養(yǎng)提出了許多要求。隨著我國(guó)二孩政策放開(kāi)，近年來(lái)國(guó)內(nèi)兒科醫(yī)師出現(xiàn)短缺趨勢(shì)，并且基層兒科醫(yī)師專業(yè)水平已無(wú)法滿足人民群眾對(duì)兒科臨床診療的需求。

PBL是以學(xué)習(xí)者為中心，以臨床實(shí)際問(wèn)題為基礎(chǔ)，以激發(fā)學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)動(dòng)力，引導(dǎo)其結(jié)合教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行自主學(xué)習(xí)、探究為目的的一種教學(xué)模式。CBL則是以臨床典型案例為教學(xué)內(nèi)容，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)相關(guān)案例進(jìn)行深入分析，并運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解決問(wèn)題的一種教學(xué)模式。本研究將兩種教學(xué)模式予以整合并應(yīng)用，利用科學(xué)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，探討該教學(xué)模式的應(yīng)用效果。

3.2 PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式有利于提高教學(xué)質(zhì)量

本研究結(jié)果提示：聯(lián)合組規(guī)培學(xué)員臨床出科考核成績(jī)、綜合能力考核成績(jī)明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式既有利于激發(fā)兒科規(guī)培學(xué)員自主學(xué)習(xí)興趣，又可以引導(dǎo)兒科規(guī)培學(xué)員結(jié)合臨床病例、以往所學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)，積極進(jìn)行相關(guān)資料搜集、分析與研究，并在研究過(guò)程中逐步形成自己的解決方案，還有利于規(guī)培學(xué)員通過(guò)小組討論，不斷發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，形成新思路，同時(shí)對(duì)自己?jiǎn)栴}解決方案的可行性、有效性進(jìn)行研究。

此外，兒科規(guī)培學(xué)員可通過(guò)教師提出的問(wèn)題、指導(dǎo)等，不斷進(jìn)行知識(shí)自主建構(gòu)，逐步形成正確的、具有高度可行性的解決方案[5]。因此，PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式既可以提高兒科規(guī)培質(zhì)量，還可以提升教師帶教能力，最終實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)、教學(xué)共贏。

綜上所述，將PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式應(yīng)用于兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，可以提升教學(xué)質(zhì)量及教師帶教能力，值得推廣。