劉金華 王 利* 劉丹陽(yáng)

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市友誼醫(yī)院，遼寧 大連 116001）

隨著改革開(kāi)放、經(jīng)濟(jì)提升，人們生活水平越來(lái)越高，不良膳食傾向如食用熏烤、鹽腌食品的人數(shù)增多，導(dǎo)致胃癌合并糖尿病患者的數(shù)量上升，我國(guó)每年大約有3.42萬(wàn)人患有胃癌合并糖尿病。近幾年我國(guó)外科臨床手術(shù)治療后發(fā)現(xiàn)胃癌合并2型糖尿病的患者在接受腹腔鏡下根治性胃切除十二指腸曠置手術(shù)（laparoscopic radical gastrectomy and duodenal vacancy operation本文簡(jiǎn)稱“LRGADVO”）治療后大多數(shù)患者的血糖變得相對(duì)平穩(wěn)，我們分析了本院生存期在5年以上的60例胃癌合并2型糖尿病的患者，不同術(shù)式的預(yù)后，為外科手術(shù)治療、藥物應(yīng)用提供較為可信的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2009年1月上旬至2015年12月下旬在我院住院的胃癌合并2型糖尿病患者志愿接受LRGADVO治療30例，其中男16例，女14例，年齡53～68歲。志愿接受BillrothⅠgastrectom治療的胃癌合并2型糖尿病患者30例，其中男15例，女15例，年齡55～67歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者胃癌合并糖尿病患者均符合《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS 316-2010）》和美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）糖尿病診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)，胃癌分期在T2N1M0以內(nèi)，除外病例采集期間內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)的低血糖、院內(nèi)或院外感染、近期代謝紊亂、急性心腦血管疾病、原發(fā)性高尿酸血癥、肝腎功不全、心力衰竭及其他內(nèi)分泌代謝疾病等情況。

1.3 方法。LRGADVO：腹腔鏡下完整切除腫瘤后（或全胃切除），縫合關(guān)閉近側(cè)十二指腸殘端，認(rèn)真游離小腸系膜，在距Tretiz韌帶20～30 cm處離斷空腸，向上提起遠(yuǎn)段空腸，行食管（或近端殘胃）遠(yuǎn)端空腸端側(cè)吻合，距離該吻合口40～50 cm處行十二指腸遠(yuǎn)端-空腸端側(cè)“Y”型吻合，完成食管和空腸Roux-en-Y吻合。吻合口徑一般保持為3～4 cm，并注意保證吻合口通暢，血運(yùn)良好，不要帶有張力。

BillrothⅠgastrectomy：完整切除胃癌組織及部分正常胃組織，將殘胃與遠(yuǎn)端十二指腸吻合。吻合口徑一般為3～4 cm，并保證吻合口通暢，血運(yùn)良好無(wú)張力，必要時(shí)做幽門成型術(shù)，吻合后胃腸道接近正常解剖結(jié)構(gòu)。

1.4 臨床觀察指標(biāo)：對(duì)60例胃癌合并2型糖尿病患者施行LRGADVO和BillrothⅠgastrectomy，術(shù)后5年進(jìn)行隨訪，了解降糖藥使用情況，監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白、C肽，C肽采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，糖化血紅蛋白采用高效液相色譜法檢查，由Bio-RadDiaSTAT糖化血紅蛋白儀及其配套試劑測(cè)定。集中記錄分析手術(shù)5年后患者血糖控制情況等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：LRGADVO和BillrothⅠgastrectomy各組的各項(xiàng)數(shù)據(jù)均錄入SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件作分析統(tǒng)計(jì)工作，通過(guò)記錄不再服用降糖藥物的人數(shù)與該組人數(shù)的比值，計(jì)算每組減少降糖藥物應(yīng)用率；然后統(tǒng)計(jì)5年后糖化血紅蛋白、C肽的檢測(cè)值，每組用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示（±s），采用兩樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

60例患者中第一組30例患者在接受LRGADVO治療后有27例從術(shù)后開(kāi)始直至目前（時(shí)間＞5年）不再服用降糖藥物，不但胃癌得到根治，連伴隨的糖尿病也同樣得到根治；3例糖尿病較重的患者術(shù)前一直應(yīng)用胰島素皮下注射、二甲雙胍和阿卡波糖口服，接受LRGADVO治療后已不需要胰島素來(lái)降糖，僅口服二甲雙胍緩釋片就能夠使血糖維持在正常范圍；這組患者減少降糖藥物應(yīng)用率達(dá)到90%。第二組30例患者中在接受BillrothⅠgastrectomy治療后，12例患者降糖藥物使用與術(shù)前比較有減少，其余18例患者仍在接受規(guī)范降糖治療，減少降糖藥物應(yīng)用率僅40%。第一組治療方法優(yōu)于第二組。

第一組術(shù)式一次手術(shù)解決了腫瘤切除和糖尿病有效控制2個(gè)問(wèn)題，第二組術(shù)式只解決了腫瘤切除一個(gè)問(wèn)題，兩種術(shù)式在胃癌合并糖尿病患者治療上存在著較大的區(qū)別，糖化血紅蛋白的組間比較，采用兩樣本t檢驗(yàn)，經(jīng)計(jì)算t值=23.523，以v=29、查t界值表雙側(cè)0.001對(duì)應(yīng)t值3.659，實(shí)際計(jì)算t值遠(yuǎn)大于界值表值，P＜0.001，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)5年后的糖化血紅蛋白檢測(cè)結(jié)果

C肽的組間比較，采用兩樣本t檢驗(yàn)，經(jīng)計(jì)算t值=0.347，以v=29、查t界值表雙側(cè)0.5對(duì)應(yīng)t值0.0683，實(shí)際計(jì)算t值小于界值表值，P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)5年后的C肽檢測(cè)結(jié)果

手術(shù)5年后的糖化血紅蛋白檢測(cè)結(jié)果，見(jiàn)表1。手術(shù)5年后的C肽檢測(cè)結(jié)果，見(jiàn)表2。

血糖正常范圍（3.9～6.1mmol/L）糖化血紅蛋白正常范圍（4%～6%），C肽正常范圍（1.1～4.4 ng/mL）

這60例患者術(shù)后有5例出現(xiàn)不完全性腸梗阻，有3例經(jīng)過(guò)住院調(diào)整治療后養(yǎng)成規(guī)律飲食的習(xí)慣，腸梗阻癥狀得到有效控制。

3 討 論

胃癌合并糖尿病患者的手術(shù)治療建議應(yīng)用LRGADVO治療，術(shù)后運(yùn)用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能有效預(yù)防感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)。近年來(lái)，第一組患者采用的術(shù)式對(duì)于重度肥胖合并糖尿病患者血糖改善或平穩(wěn)作用日益受到關(guān)注和肯定。LRGADVO對(duì)2型糖尿病治療作用的機(jī)制可能是：①改變了食物的生理流向，胰島素抵抗得到緩解，并且手術(shù)后食物不經(jīng)十二指腸的流走途徑還能促進(jìn)患者體內(nèi)胰島素分泌，減少胰島細(xì)胞的凋亡并使之增殖，胰島功能得到有效恢復(fù)。②遠(yuǎn)段空腸及回腸在食物的刺激下，內(nèi)分泌調(diào)節(jié)肽（PYY）、GP1（一種腸促胰島素肽）等一些細(xì)胞因子的分泌增加，這些細(xì)胞因子能夠刺激胰島細(xì)胞增殖，使胰島功能得到重建。③曠置區(qū)K細(xì)胞不再接受食物刺激，胰島素抵抗因子減少分泌，糖代謝好轉(zhuǎn)。

糖尿病的主要特征是高血糖，糖化血紅蛋白是血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物；血紅蛋白和血糖的結(jié)合生成糖化血紅蛋白是不可逆反應(yīng)，與血糖濃度成正比，糖化血紅蛋白半衰期為120 d左右；糖化血紅蛋白檢測(cè)結(jié)果一般反映患者近3個(gè)月血糖的控制情況。C肽（C-Peptide）又稱連接肽，在胰島β細(xì)胞分泌，它和胰島素有一個(gè)共同的前體（胰島素原）。一個(gè)分子的胰島素原經(jīng)酶切后，裂解成一個(gè)分子的胰島素和一個(gè)分子的C肽。因此測(cè)定糖化血紅蛋白可以更好的反映糖尿病患者近期血糖變化的情況。監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白水平對(duì)糖尿病的診治和臨床觀察是非常重要的，新近研究發(fā)現(xiàn)，在體質(zhì)量出現(xiàn)明顯減輕前的術(shù)后6天，糖尿病患者的胰島素抵抗已明顯改善，目前普遍認(rèn)為與2型糖尿病患者接受LRGADVO治療有關(guān)[1-6]。近年來(lái)，隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開(kāi)展[7-10]，已逐漸取代傳統(tǒng)的開(kāi)腹十二指腸曠置手術(shù)，成為主要的手術(shù)方式之一。LRGADVO目前被認(rèn)為是治療肥胖癥合并2型糖尿病患者的理想術(shù)式，并被美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)納入糖尿病治療指南。近年來(lái)上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院等開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)治療肥胖，采用LRGADVO的患者都取得了較好的預(yù)后，隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開(kāi)展（因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低），已逐漸取代傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，成為最主要的手術(shù)方式。

為了科學(xué)、慎重的研究外科LRGADVO治療的效果，我們對(duì)60例接受LRGADVO的2型糖尿病患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪觀察研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后5年的一般狀況明顯改善。因此，外科手術(shù)可以改善腫瘤患者的預(yù)后，特別是胃癌合并糖尿病的患者在治療術(shù)式的選擇上一定要盡量選擇LRGADVO。