方麗璇　李仕棉　李曉陽　陳淑芳　李詠雪　黃天雯

【摘 要】目的：建立并實踐吞咽障礙患者間歇經(jīng)口至食管管飼胃腸營養(yǎng)法（intermittent oro-esophageal thbe feeding簡稱：IOE）風(fēng)險管理體系，評價其實施效果。方法：成立IOE?？菩〗M，通過查閱文獻(xiàn)、結(jié)合臨床實際，采用訪談法獲得吞咽障礙患者間歇經(jīng)口至食管管飼胃腸營養(yǎng)法風(fēng)險管理體系的內(nèi)容，并在臨床實踐后對實施效果進(jìn)行分析。結(jié)果：風(fēng)險管理體系實施后，臨床護(hù)士對IOE 風(fēng)險防范相關(guān)知識了解程度由原來的不知曉提高到87.58%;患者護(hù)理質(zhì)量成明顯上升，實施風(fēng)險管理前有1例患者營養(yǎng)液反流回口腔，實施風(fēng)險管理后未出現(xiàn)營養(yǎng)液反流;患者專項滿意度由66.67%提高97.14%。結(jié)論：吞咽障礙患者間歇經(jīng)口至食管管飼胃腸營養(yǎng)法風(fēng)險管理體系的建立與臨床實踐，對臨床護(hù)理質(zhì)量的提升、提高患者滿意度、推廣IOE、推動吞咽?？谱o(hù)士培養(yǎng)有促進(jìn)作用。

【關(guān)鍵詞】間歇經(jīng)口至食管管飼;風(fēng)險管理;護(hù)理

【中圖分類號】R843【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1672-3783（2020）03-09--01

風(fēng)險管理是一種全方位、全過程、多層次的管理模式[1]。醫(yī)院風(fēng)險管理是指圍繞醫(yī)院目標(biāo)，通過各種管理方法發(fā)現(xiàn)并了解醫(yī)院各個方面的風(fēng)險，建立并執(zhí)行風(fēng)險管理流程，形成全面風(fēng)險管理體系，促成最佳的風(fēng)險管理效果[2-3]。吞咽障礙是腦卒中及腦外傷患者常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá) 29.0%～60 .4%[4]。吞咽障礙可能過各方面來影響患者的日常生活，給患者帶來不同程度生理、心理影響。早期管飼喂食是保證營養(yǎng)、水分供給，避免并發(fā)癥的唯一方法。但長期保留鼻胃管也帶來了一系列相應(yīng)的問題，如鼻咽部黏膜損傷、咽喉反射遲鈍，重者可導(dǎo)致失用性吞咽障礙，部分病人需要終身置管等[5]。

文獻(xiàn)報道，IOE與胃管及胃造瘺管比較更有優(yōu)勢[6]。IOE能誘使咽部發(fā)生吞咽動作，從而達(dá)到最大限度改善吞咽功能、最大化地減少反流吸入性肺炎的發(fā)生，增加病人舒適感，提高生活質(zhì)量[7]。對于吞咽障礙患者來說IOE也是一項新的治療與營養(yǎng)支持方法。我科自2018年1月開始對腦卒中吞咽障礙患者采用IOE營養(yǎng)支持，在開展的過程中發(fā)現(xiàn)IOE的操作雖然簡單，但風(fēng)險很高。查閱資料未找到關(guān)于IOE風(fēng)險管理的報道，為此，我們在分析康復(fù)病房IOE管理中存在問題的基礎(chǔ)上，建立了一套IOE風(fēng)險管理體系，旨在對IOE護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行全面、持續(xù)、科學(xué)的管理，在康復(fù)病房IOE風(fēng)險管理中取得了較好的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科總床位數(shù)為37張，護(hù)士人數(shù)16名，年收治吞咽障礙患者300余名。自2018年1月開展IOE以來發(fā)現(xiàn)該項操作雖然簡單，但風(fēng)險很高。查閱中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文數(shù)據(jù)庫中有關(guān)IOE風(fēng)險管理的文獻(xiàn)，發(fā)表時限為 2013 年1 月至 2018 年 3月。關(guān)鍵詞：間歇經(jīng)口至食管，護(hù)理質(zhì)量，風(fēng)險管理。共檢索出 0篇文獻(xiàn)。輸入關(guān)鍵詞：間歇經(jīng)口至食管，共檢索出27篇文獻(xiàn)。查閱原文沒能篩選到。為保證患者安全急需建立IOE風(fēng)險管理體系。

1.2 方法

1.2.1 成立?？谱o(hù)理小組

IOE護(hù)理小組采取護(hù)士自愿、雙向選擇的方法報名，共納入來自我科護(hù)理人員5名。其中IOE?？谱o(hù)理小組設(shè)組長1名，組長經(jīng)過專項培訓(xùn)，取得IOE技術(shù)結(jié)業(yè)證書，同時為科室教學(xué)管理人員及護(hù)理組長，有豐富的IOE護(hù)理及護(hù)理管理經(jīng)驗。

1.2.2 建立風(fēng)險管理體系

（1）通過文獻(xiàn)回顧，結(jié)合臨床實際，初步設(shè)置間歇經(jīng)口至食管管飼胃腸營養(yǎng)法風(fēng)險管理體系架構(gòu)與構(gòu)成要素。

（2）運用小組訪談法，選取6名臨床專家參與訪談，工作年限（14.5±2.18） 年。其中1名專家為臨床醫(yī)生，1名專家為治療師，2名專家均多年從事患者吞咽障礙治療研究工作，具有豐富的臨床研究經(jīng)驗，具有一定可靠性。另外4名專家為其他醫(yī)院有開展IOE技術(shù)的康復(fù)科士長，均為本科及以上學(xué)歷，保證了訪談對象的質(zhì)量。最終確立了間歇經(jīng)口至食管管飼胃腸營養(yǎng)法風(fēng)險管體系的內(nèi)容，包括護(hù)士培訓(xùn)、患者風(fēng)險識別、風(fēng)險預(yù)防和患者管理四大部分：①護(hù)士培訓(xùn)：護(hù)理人員對IOE相關(guān)理論與技能的掌握情況;②患者風(fēng)險識別：科學(xué)有效的評估工具，對預(yù)測IOE風(fēng)險非常重要;③風(fēng)險預(yù)防：開展IOE科室構(gòu)建系統(tǒng)化預(yù)防護(hù)理流程;④患者管理：規(guī)范臨床IOE護(hù)理，提高IOE患者治療配合依從性。

1.2.3 臨床實踐

（1）護(hù)理人員對IOE相關(guān)理論與技能的掌握情況。臨床護(hù)士對IOE相關(guān)知識的缺乏，會直接影響護(hù)理質(zhì)量，增加誤吸風(fēng)險，最終影響患者的康復(fù)。因此，在科室層面建立培訓(xùn)方案，從理論知識與技能再到臨床案例分析不斷深化。具體方法：①科室購買相關(guān)書籍供護(hù)士學(xué)習(xí)，由專科小組成員修訂IOE操作流程與評分標(biāo)準(zhǔn)，制定考核培訓(xùn)方案;②由?？菩〗M成員對科室每位護(hù)士進(jìn)行技能培訓(xùn)并進(jìn)行理論知識考核，要求每位護(hù)士都必需達(dá)標(biāo)，不達(dá)標(biāo)者不斷學(xué)習(xí)與操練直至達(dá)標(biāo)為止;③理論與技能達(dá)標(biāo)后進(jìn)一步進(jìn)行站點式綜合案例考核。

（2）患者風(fēng)險識別：風(fēng)險識別是風(fēng)險管理的第一步[8]?？茖W(xué)有效的評估工具，對預(yù)測IOE風(fēng)險非常重要。通過查閱文獻(xiàn)、書籍[3]自行修訂“間歇經(jīng)口至食管管飼營養(yǎng)法患者篩查表”，篩查表內(nèi)容包括患者（清醒、能配合、病情允許搖高床頭至30度及以上、無食管病變、無胸主動脈瘤、無呼吸窘迫綜合征、無出血傾向、既往無穿孔史、無長期使用類固醇激素、無咽部或頸部畸形）10個條目，每個條目都回答是該患者可實施IOE。

（3）風(fēng)險預(yù)防：開展IOE科室構(gòu)建系統(tǒng)化預(yù)防護(hù)理流程。通過臨床觀察，IOE風(fēng)險可存在于IOE插管過程中及間歇經(jīng)口至食管管飼喂食后。為了確?；颊甙踩覀兘⒘诵袃?nèi)領(lǐng)先的 “IOE系統(tǒng)化預(yù)防護(hù)理流程”包括護(hù)士培訓(xùn)、患者風(fēng)險評估、風(fēng)險預(yù)防、患者管理等，并在院內(nèi)開展IOE的科室推廣使用。該流程應(yīng)用于臨床后，護(hù)士根據(jù)臨床工作特點制定了IOE風(fēng)險預(yù)防措施及評價表，對患者進(jìn)行IOE風(fēng)險預(yù)防管理。其中最重要與最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)主要在于插管前、插管與注食過程、注食后，具體預(yù)防方法如下： ①插管前協(xié)助患者取坐位或搖高床頭≥30度，痰液多的患者插前先進(jìn)行排痰處理，避免插管及喂食過程中患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰引起食物反流;②插管過程中全程使用指脈氧儀監(jiān)測患者血氧飽和度;③插管后判斷管道是否在食管內(nèi)：a.檢查管道是否盤旋于口腔中;b.左右轉(zhuǎn)動，上下提拉營養(yǎng)管，觀察患者有無不適;c.將營養(yǎng)管末端置于盛水的治療碗內(nèi)，觀察有無氣泡溢出;d.用灌食器緩慢注入少量溫開水（不少于10ml）觀察是否嗆咳，該步驟必需在血氧飽和度無下降且前面3個步驟檢查均通過方可進(jìn)行，若注溫開水過程中患者出現(xiàn)嗆咳或血氧飽和度下降應(yīng)考慮誤入氣管的可能，需立即停止注水并拔出管道，讓患者休息片刻后重新插管;④喂食速度不宜過快，注食時間每次20min～30min[7]，喂食過程中可指導(dǎo)患者配合做吞咽動作，促進(jìn)食物運送到胃內(nèi);⑤注食完畢后囑患者維持原體位30～60 分鐘[7]，避免食物反流。

（4）患者管理：規(guī)范臨床IOE護(hù)理，提高IOE患者治療配合依從性。對IOE患者進(jìn)行專項管理，有助于規(guī)范臨床IOE護(hù)理的內(nèi)容和方法，同時提高IOE患者對疾病的認(rèn)識和治療依從性。通過訪談法對臨床開展IOE工作的專家進(jìn)行訪談，結(jié)合臨床實踐，最終形成IOE患者疾病管理內(nèi)容。包括IOE患者基本資料和專科資料（患者一般資料、臨床資料、患者風(fēng)險評估、吞咽功能評估、實施IOE期間的風(fēng)險預(yù)防、出院后隨訪等）。

2 結(jié)果

2.1 臨床護(hù)士對IOE相關(guān)理論與技能的掌握情況

通過培訓(xùn)，開展IOE科室護(hù)理人員對IOE相關(guān)理論知識水平從（54.81±12.45）分提高到（67.86±8.14）分，IOE操作技能水平規(guī)范率與嫻熟度明顯提高，對實施IOE患者風(fēng)險識別、風(fēng)險預(yù)防和患者管理等能力相關(guān)內(nèi)容的了解程度由原來的不知曉提高到87.58%。

2.2 2018年1月至9月實施IOE患者情況

開展IOE以來共有75例患者，其中1-3月份共30例，4-9月份共35例。其中1月份有1例患者在插管后注食過程中出現(xiàn)咳嗽，致營養(yǎng)液反流回口腔。經(jīng)分析該患者出現(xiàn)咳嗽的原因主要為患者平時痰液較多，插管前護(hù)士未進(jìn)行排痰處理。自從“間歇經(jīng)口至食管管飼胃腸營養(yǎng)法風(fēng)險管理體系”在臨床運用后未出現(xiàn)以上情況，患者對IOE的接受狀況呈上升趨勢，患者專項滿意度由66.67%提高97.14%。

3 討論

3.1 吞咽障礙患者IOE風(fēng)險管理體系推動了吞咽康復(fù)理的發(fā)展

大力發(fā)展吞咽?？谱o(hù)理是目前康復(fù)護(hù)理工作發(fā)展的需要，吞咽障礙患者IOE風(fēng)險管理體系的建立與臨床實踐實現(xiàn)了對住院期間吞咽障礙患者IOE的全方位管理。該體系建立與實踐后，提高了臨床護(hù)士對IOE的風(fēng)險防范意識，規(guī)范了臨床護(hù)理行為。同時，通過對實施IOE患者進(jìn)行統(tǒng)一、規(guī)范、全面的管理，實現(xiàn)了吞咽障礙患者實施IOE的過程管理，保證了患者的安全，有助于IOE的臨床推廣。

3.2 IOE風(fēng)險管理體系促進(jìn)了不同學(xué)科護(hù)理工作的發(fā)展

腦卒中是引起吞咽障礙最常見的病因，口咽術(shù)后、喉切除術(shù)后患者均有可能影響吞咽。正常老年人也會有吞咽功能異常，老年會使肌肉量減少和結(jié)締組織彈性下降，導(dǎo)致運動力量和速度下降，這些改變會影響老年人的吞咽功能[5]。IOE風(fēng)險管理體系可推廣并運用于口腔科、耳鼻咽喉科、神經(jīng)科、老年科及有收治老年病人患者等相關(guān)科室。

3.3 IOE風(fēng)險管理體系促進(jìn)了多學(xué)科團(tuán)隊合作

多學(xué)科合作是以患者為中心，以醫(yī)學(xué)最新研究成果為指南，針對特定疾病，依托多學(xué)科團(tuán)隊，為患者制定規(guī)范化、個體化、連續(xù)性的綜合方案，提供最佳的治療與護(hù)理[9]?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科于2018年建立IOE?？菩〗M團(tuán)隊，團(tuán)隊主要由康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、言語治療師及經(jīng)過專項培訓(xùn)的護(hù)理人員。?？菩〗M團(tuán)隊建立以來在工作中不斷探索與創(chuàng)新，并逐步擴(kuò)大并優(yōu)化團(tuán)隊架構(gòu)，建立了集口腔科、耳鼻咽喉科、神經(jīng)科、老年科等臨床醫(yī)生及護(hù)士為一體的多學(xué)科合作團(tuán)隊。通過臨床醫(yī)生、言語治療師及護(hù)士的通力合作，可為IOE患者提供及時動態(tài)的診治與護(hù)理，共同為吞咽障礙患者選擇最佳的治療方案并實施風(fēng)險管理。一方面，在言語治療師的指導(dǎo)與協(xié)作下，帶動臨床護(hù)士為住院患者實施IOE治療與護(hù)理。同時，實現(xiàn)了吞咽障礙患者得到醫(yī)護(hù)技一體化全程康復(fù)護(hù)理。

4 小結(jié)

吞咽障礙患者間歇經(jīng)口至食管管飼胃腸營養(yǎng)法風(fēng)險管理體系的建立是吞咽障礙患者開展IOE護(hù)理的迫切需求，以護(hù)士需求為導(dǎo)向，以患者安全為首位、以解決臨床護(hù)理問題為核心，實現(xiàn)了IOE風(fēng)險管理與并發(fā)癥預(yù)防。住院期間吞咽障礙患者IOE管理是一項需要不斷完善與探索的工作，需要在實踐中不斷地進(jìn)行總結(jié)與思考，更新理念、觀點，改進(jìn)和優(yōu)化護(hù)理方法，將吞咽康復(fù)護(hù)理工作推上一個新的高度。

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