呂琴

【摘 要】目的：基于根因分析法分析2017年1月-2017年12月某省屬三甲醫(yī)院護士給藥錯誤原因，尋找有效的護理對策，提高護理質(zhì)量，進行持續(xù)質(zhì)量改進。方法：回顧性分析該年發(fā)生的20例護士給藥錯誤事例類型及原因。結果：患者身份識別錯誤10例，藥品錯誤1例，劑量錯誤1例，給藥時間錯2例，漏給2例，其他4例。結論：要從護理部、科室、護士個人三個層面進行質(zhì)量控制，優(yōu)化管理，降低護士給藥錯誤發(fā)生情況。

【關鍵詞】根因分析法;持續(xù)質(zhì)量改進;給藥錯誤

【中圖分類號】R473.51 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2020）03-09--01

給藥錯誤是指合格藥品在臨床使用全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥不當，護士是藥物治療最直接的實施者和管理者，盡管從專業(yè)角度要求護士在實施給藥時應遵循標準的流程，但現(xiàn)實中，護士給藥差錯時有發(fā)生[1]。根因分析法（rootcauseanalysis，RCA）作為一種質(zhì)量管理模式，其核心是一種基于團體的、系統(tǒng)的、回顧性的不良事件分析方法。找出系統(tǒng)和流程中的風險和缺點并加以改善，通過與同行從錯誤中反思、學習及分享經(jīng)驗，做到改善流程、事前防范，從多角度、多層次提出針對性預防措施[2]。持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）是在全面質(zhì)量管理前提下發(fā)展而來的，其更重視環(huán)節(jié)與過程的質(zhì)量控制的新型質(zhì)量管理觀念。2017年1月—2017年12月我院共發(fā)生護士給藥錯誤事件20例，為降低護士給藥錯誤不良事件的發(fā)生，應用RCA法對發(fā)生的護士給藥錯誤事件進行根本原因分析并制定干預措施，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析某三級甲等醫(yī)院2017年上報的護理給藥錯誤事件。

1.2 方法

1.2.1 成立RCA小組 RCA小組成員由科主任1名，科護士長1名，護士長1名，護理組長6名組成。科護士長擔任組長，各成員均統(tǒng)一進行RCA培訓。運用“頭腦風暴法”，逐一進行分析，分析問題。

1.2.2 近端原因分析 小組成員對一年中各類給藥錯誤事件分別進行細致分析與調(diào)查，運用“頭腦風暴法”對給藥錯誤類型進行總結，患者身份識別錯誤10例占50.00%，藥品錯誤1例占5.00%，劑量錯誤1例占5.00%，給藥時間錯2例占10.00%，漏給2例占10.00%，其他4例占20.00%。

1.2.3 根本原因分析

護士自身因素為根本原因。工齡1-3年的護理人員用藥錯誤比例最高，是重點管理人群;10年以下工齡的護士數(shù)量較多，因此也是關注的重點人群;未滿1年護理人員因很長一段事件沒有執(zhí)照，不能獨立執(zhí)業(yè)，故反映出用藥錯誤發(fā)生率低于10年以下人員。結果見表3。主要表現(xiàn)為：①用藥錯誤的原因主要是查對制度落實不到位——沒有查對、查對內(nèi)容不全（只查藥名、只看標簽）、不規(guī)范（喊病人名字）、未查對醫(yī)囑、憑經(jīng)驗和感覺操作;②口服藥錯誤為單人發(fā)放或由實習生發(fā)放、把口服藥放在病人床頭柜、未床旁查對、未抄醫(yī)囑致漏發(fā);③PDA臨床應用不佳，主要表現(xiàn)在僅個別護士使用和輸液第一組時使用，臨時加液體幾乎未用，未達到利用信息化手段幫助護士杜絕和減少不良事件發(fā)生的目的;

表3 用藥錯誤護士工齡情況分析

護士工齡 發(fā)生用藥錯誤人數(shù) 護士總人數(shù) 不同工齡護士用藥錯誤發(fā)生率

1-3 5 281 1.78%

5-10 7 780 089%

3-5 5 648 0.77%

<1 1 207 0.48%

>10 2 994 0.20%

1.2.4 持續(xù)質(zhì)量改進法的運用

1.2.1 護理部層面

護理部在2018年的業(yè)務學習、低年資護士、規(guī)培護士培訓中加入風險教育的內(nèi)容。護理部將安全用藥、身份識別、查對制度落實等項目納入2018年質(zhì)控重點監(jiān)管，護理部第一季度每月督導1次，以后至少在每季度督導1次。將用藥錯誤納入護理績效考核。將國家要求的護理敏感質(zhì)量指標項目納入每年目標任務管理，與病區(qū)的考核掛鉤。

1.2.2 科護士長與護士長層面

片區(qū)科護士長組織分析片區(qū)用藥錯誤案例，在片區(qū)內(nèi)進行警示教育科護士長、護士長根據(jù)不良事件發(fā)生及敏感指標完成情況，制訂2018質(zhì)量管理計劃，將患者安全、核心指標監(jiān)管納入重點工作內(nèi)容?？谱o士長將查對制度、身份識別與溝通、安全用藥等項目作為2018年重點監(jiān)管項目，增加檢查頻次及樣本量。科護士長督導發(fā)生不良事件的病區(qū)整改分析及整改措施的落實。護士長加強用藥高峰時段和交接班時段的現(xiàn)場監(jiān)管。

1.2.3 護士個人層面

有研究顯示，護理人員的藥理知識更新不及時，藥物名稱相近以及藥物劑量計算失誤等，都會直接導致給藥錯誤。部分護理人員尤其是低年資護理人員，對很多藥理知識不夠了解，尤其是對藥物的計量以及濃度、規(guī)格等了解不夠，另外，一些護理人員具有慣性思維，在進行藥物的配置過程中，僅僅是靠著自身的經(jīng)驗來進行藥物的配置。

加藥時只看藥品外包裝，不看名，或者看字頭不看字尾，藥品劑量、濃度，用法查對不嚴，低年護士則由于藥理知識缺乏，難以正確判斷醫(yī)囑中藥物正確用量，而導致了給藥差錯發(fā)生[3]。

2 討論

根因分析法通過與醫(yī)療人員共同發(fā)現(xiàn)護理問題，探尋護理問題的根本原因。根因分析法要求護理人員從護理問題中反思、討論，并進一步明確改進措施。根因分析法要求護理人員完善事前防范與護理流程。

最后，根因分析法還要求護理人員從多層次、多角度提出個性化的防控對策，以最大程度降低臨床不良事件的發(fā)生風險[4]。

本次研究以根因分析法作為護士用藥錯誤的原因探討方法，總結出用藥錯誤的具體情況和類型，并在此基礎上進行具體對策的探討。

基于根因分析法的持續(xù)質(zhì)量改進通過嚴格遵循質(zhì)量監(jiān)控的永恒目標，基于分析問題、解決問題為基礎，不斷持續(xù)質(zhì)量改進護理流程與護理質(zhì)量的過程，通過持續(xù)質(zhì)量改進護理對策，最終改善護士用藥錯誤的情況[5]。

綜上所述，RCA提供了一個分析問題的有效方法，有助于管理者理清事件的癥結點，從根源上徹底解決問題。加強對護士給藥過程的管理，持續(xù)對護理質(zhì)量進行改進、優(yōu)化，從而降低護理差錯的發(fā)生概率，使患者的用藥安全得到保障。

參考文獻：

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