彭李

【中圖分類號】R692【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）03-09--01

在我國老齡化進程逐漸加快、人們生活習(xí)慣以及生活方式逐漸改變的過程中，慢性腎臟病的患病人數(shù)也越來越多。相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，不良生活方式以及飲食習(xí)慣是導(dǎo)致大部分慢性非傳染性疾病的高危因素。與心血管疾病、高血壓、糖尿病一樣，慢性腎臟病的發(fā)生、發(fā)展也與膳食、生活方式密切相關(guān)。透析前大約有60%-86%的慢性腎臟病患者表現(xiàn)為營養(yǎng)不良，大約有23%-73%的血液透析患者具有營養(yǎng)不良，大約有20%-40%的腹膜透析患者具有營養(yǎng)不良。對于慢性腎臟病患者來講，因為消化吸收功能障礙以及厭食、內(nèi)分泌代謝失調(diào)，未攝入充足的能量和蛋白質(zhì)，所以容易發(fā)生營養(yǎng)不良。營養(yǎng)狀況會對慢性腎臟病患者的預(yù)后造成直接影響，對患者營養(yǎng)狀況進行評估，并進行及時和有效的改善，不但能讓慢性腎臟病患者的生存質(zhì)量明顯提高，而且還能讓其臨床病死率顯著降低。

1 慢性腎臟病的定義和分期

慢性腎臟病是指各種因素引起腎結(jié)構(gòu)異?；蛘吣I功能異常，持續(xù)時間超過3個月，同時這種結(jié)構(gòu)異常和功能異常會在一定程度上影響身體健康。按照慢性腎臟病的K/DOQI指南，診斷慢性腎臟病的指標(biāo)如下：腎損傷指標(biāo)（組織學(xué)異常、腎小管相關(guān)病變、尿沉渣、蛋白尿異常，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常腎移植病史），或者肌酐（Scr）異常，腎小球濾過率（GFR）<60ml/（min.1.73m?），任意一個指標(biāo)持續(xù)超過3個月，則能診斷，按照GFR可以將慢性腎臟病患者為5期。

GFR（>90ml/min）增高或者正常，具有腎損傷證據(jù)則為I期;GFR（60-90 ml/min）降低幅度比較輕微，具有腎損傷證據(jù)則為II期;GFR（45-60ml/min）的降低幅度為輕到中度則為IIIa期;GFR（30-45ml/min）的降低幅度為中到重度則為IIIb期;GFR（15-30 ml/min）重度下降則為IV期;（0-15 ml/min）腎功能嚴(yán)重下降則為V期。慢性腎臟病V期也被稱之為終末腎臟病，臨床中需采用腎臟替代治療，如腎臟移植、血液透析治療、腹膜透析等。慢性腎臟病的臨床分期與并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，如果分期為III期以上，慢性腎臟病和骨異常、貧血、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失常等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險則會顯著增加。慢性腎臟病患者均有可能出現(xiàn)急性腎損傷，因此對慢性腎臟病患者的飲食與營養(yǎng)進行有效控制，加強管理，預(yù)防勞累、感染、腎毒性藥物及食物、電解質(zhì)紊亂、有效血容量不足、嚴(yán)重高血壓等，對延緩慢性腎臟病的進展非常關(guān)鍵。

2 評估營養(yǎng)狀況

入院24h內(nèi)，醫(yī)護人員應(yīng)對患者營養(yǎng)狀況進行準(zhǔn)確評估。臨床中一般選擇簡易營養(yǎng)狀態(tài)評估表來評估慢性腎臟病患者的營養(yǎng)狀況，評估內(nèi)容為患者的體質(zhì)量、身高;過往3個月內(nèi)是否存在吞咽困難、咀嚼、消化問題、食欲不振;過往3個月內(nèi)是否存在體質(zhì)量降低;評估患者的活動能力;是否存在精神心理問題、急性疾病、心理創(chuàng)傷;體質(zhì)量指數(shù)。根據(jù)評分具體可分為正常（12-14分）、存在營養(yǎng)不良風(fēng)險（8-11分）、營養(yǎng)不良（0-7分）。

3 飲食營養(yǎng)方案的制定

在對慢性腎臟病患者進行綜合治療時，營養(yǎng)治療是非常重要的組成部分。為了保證飲食療法的針對性和個體化，飲食營養(yǎng)方案的制定應(yīng)由護理人員、營養(yǎng)師以及主管醫(yī)生共同完成，結(jié)合患者的病理狀態(tài)、生理狀態(tài)、腎功能、身高、體質(zhì)量、性別以及年齡等確定營養(yǎng)要素、攝入量。在制定方案時應(yīng)嚴(yán)格遵循下列相關(guān)原則：①慢性腎臟病患者在采用低蛋白飲食治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)攝入充足的熱量，而且應(yīng)適當(dāng)添加必需營養(yǎng)素，如鈣、鋅、鐵、葉酸以及維生素B等。②限制蛋白飲食是治療的重要環(huán)節(jié)，能夠減少含氮代謝產(chǎn)物生成，減輕癥狀及相關(guān)并發(fā)癥，甚至可能延緩病情進展，低蛋白飲食中的高生物價蛋白質(zhì)所占比例應(yīng)較高，或者給予酮酸、必須氨基酸補充，讓氮平衡得以維持，動物蛋白含較高的必需氨基酸，其攝入占比為50%-70%。③透析前，如果慢性腎臟病患者的病情保持穩(wěn)定，在排除感染、伴慢性消耗性疾病或者高齡、基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況差等因素，可以與健康人群一樣，對機體進行刺激，讓其產(chǎn)生對低蛋白飲食的適應(yīng)性反應(yīng)。④慢性腎臟病存在鈣吸收障礙，患者血鈣處于較低水平，需及時補充鈣及活性維生素D預(yù)防腎性骨病。⑤于慢性腎臟病患者來講，腎臟存在排磷障礙，其血磷水平較高，應(yīng)對磷的攝入進行嚴(yán)格限制，每天所攝入的磷應(yīng)<800mg。⑥慢性腎臟病為防止出現(xiàn)水、鈉潴留需適當(dāng)限制鈉的攝入量，指南推薦鈉攝入量不應(yīng)超過6-8g/天，有明顯水腫、高血壓者，鈉攝入量限制在2-3g/天，個別嚴(yán)重病例可限制為1-2g/天。⑦積極預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生。慢性腎臟病CKD3期以上的病人應(yīng)適當(dāng)限制鉀攝入。但GFR<10ml/min或血清鉀>5.5mmol/L，則更為嚴(yán)格限制鉀攝入。⑧水的限制，各種腎臟疾病由于發(fā)病原因不同，病程不同，在輕度腎衰竭時，由于腎臟濃縮功能下降，體內(nèi)代謝廢物需要較多的水分才能從腎臟排出，特別提醒那些慢性腎臟病患者不要認為腎衰竭就得嚴(yán)格限制限制水分，如果過分限水反而易加重腎功能惡化，計算每日攝水量的一般原則是“量出為入”，即前一日尿量加400-500ml。⑨脂肪攝入的限制為控制動物脂肪攝入量，食用油以植物油為宜，禁食動物內(nèi)臟、腦、蛋黃等膽固醇含量極高的食物。

4 營養(yǎng)與飲食管理

營養(yǎng)師應(yīng)結(jié)合患者的治療計劃、評估結(jié)果、飲食習(xí)慣、文化背景、年齡等因素擬定方案，為患者提供合適、科學(xué)的飲食。主管醫(yī)生則應(yīng)根據(jù)營養(yǎng)師所擬定的營養(yǎng)方案，開具科學(xué)的醫(yī)囑，護理人員則應(yīng)認真監(jiān)督執(zhí)行，患者的飲食準(zhǔn)備、發(fā)放、存儲、處理等工作由護理人員負責(zé)，保證為患者所提供的飲食正確、不超出規(guī)定時間，對治療飲食的配餐員、廚師定期開展培訓(xùn)工作，盡量結(jié)合患者的實際情況選擇豐富的食物。

5 健康宣教

對于老年患者來講，主要由家屬負責(zé)其飲食，所以護理人員應(yīng)對既往的宣教方式進行改變，不能只將患者作為宣教對象，應(yīng)對患者家屬進行鼓勵，讓其能主動參與到飲食的制訂、培訓(xùn)工作中，通過材料發(fā)放、宣傳展板、實物模型、視頻教學(xué)、口頭講解等方式，告知患者及其家屬疾病的發(fā)生、發(fā)展與飲食的相互關(guān)系、飲食與藥物的相互影響等。邀請廚師、營養(yǎng)師定時示教烹調(diào)方法，讓患者及其家屬了解怎么吃、吃什么，在疾病治療不受影響的情況下保證患者能攝入充足的能量。出院前，應(yīng)結(jié)合患者的具體情況制定有針對性的飲食菜單，標(biāo)示出重要營養(yǎng)要素的含量;出院后，應(yīng)利用網(wǎng)絡(luò)、短信以及電話等方式，加強反饋、指導(dǎo)以及隨訪工作。

6 重復(fù)評估

護理人員應(yīng)該與營養(yǎng)師、患者、主管醫(yī)生密切聯(lián)系，對患者營養(yǎng)狀況進行適時監(jiān)測。常規(guī)營養(yǎng)指標(biāo)應(yīng)每隔3-6個月監(jiān)測1次，結(jié)合患者營養(yǎng)狀況對營養(yǎng)方案進行適當(dāng)調(diào)整，不能一成不變。對于慢性腎臟病患者來講，如果飲食開展成功，則應(yīng)繼續(xù)保持;一旦患者的營養(yǎng)指標(biāo)發(fā)生惡化，則應(yīng)與營養(yǎng)師、醫(yī)生進行及時溝通，對營養(yǎng)方案進行有效調(diào)整。