王耀霆，梁豪君，姜 川，王振宇，邢更彥

臨床研究認(rèn)為，股骨頭缺血性壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是多因素導(dǎo)致的，其病理機制涉及股骨頭軟骨下骨的血液供應(yīng)中斷[1]。在疾病早期階段，可選擇非手術(shù)治療緩解癥狀，也可以通過微創(chuàng)手術(shù)推遲全髖關(guān)節(jié)置換(total hip arthroplasty，THA)的時間[2]。股骨頭髓芯減壓術(shù)(core decompression，CD)是常用的治療股骨頭壞死的方法，其目的是減輕骨內(nèi)壓力并去除壞死骨，從而促進(jìn)新血管生成[3，4]。經(jīng)臨床證明，CD對ONFH早期階段是一種安全、有效的方法[5]。部分學(xué)者應(yīng)用松質(zhì)骨作為自體移植物填充鉆孔，以提供機械支撐并促進(jìn)愈合[4]?，F(xiàn)階段，CD通常是在X線引導(dǎo)下完成的[6, 7]，但它并不能很好地觀察立體結(jié)構(gòu)。MRI作為一種斷層檢查方法，不但對ONFH的檢測和分類具有高度敏感和特異性，而且還能夠清晰地觀察立方體結(jié)構(gòu)，因此它已成為近些年的研究重點[8]。本研究擬探討在MRI指導(dǎo)下CD治療ONFH的可行性及安全性。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年1-12月解放軍第三醫(yī)學(xué)中心骨科中心診斷為ONFH的患者32例，其中男23例，女9例；年齡19～53歲，平均45.7歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床癥狀為髖部不適或疼痛，髖關(guān)節(jié)活動受限或障礙就診，根據(jù)ONFH保髖治療指南(2016版)所制定診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為ONFH的患者；(2)可以完成全程治療，并配合進(jìn)行此期間及治療之后每個隨訪節(jié)點的隨訪工作；(3)簽署知情同意書；(4)治療期間及隨訪期間自愿停止除細(xì)針鉆孔減壓術(shù)和ESWT外的治療方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)除本次手術(shù)，既往接受過其他髖部手術(shù)者；(2)有細(xì)針鉆孔減壓術(shù)或是體外沖擊波治療禁忌證者；(3)患有精神疾患、卒中及其他生活不能自理者；(4)有MRI檢查禁忌證者，如幽閉恐懼癥者等；(5)近3個月接受過髖關(guān)節(jié)其他治療者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法 術(shù)前、術(shù)后成像采用美國GE公司 1.5 T掃描儀上進(jìn)行的，采用共同的序列:T1冠狀、T2軸位和STIR冠狀(矩陣512×512、分辨率0.70×0.70 mm、0.74×0.74 mm或0.78×0.78 mm、切片間距4.5 mm、5.0 mm或6.0 mm)。在術(shù)中為了加快速度，只進(jìn)行T1冠狀位和T2軸位。

1.3 手術(shù)方法 所有患者的CD檢查均由同一名醫(yī)師完成，均采取硬膜外麻醉。在術(shù)中，首先要在近端股骨的外側(cè)皮質(zhì)通過一個5 mm皮膚切口，打入一個非金屬的套筒，之后沿套筒鉆入一根定位針，再拔出定位針。完成操作后，局部包扎，送入手術(shù)MRI室進(jìn)行掃描，觀察骨道的位置。如果骨道位置較為理想，根據(jù)目標(biāo)區(qū)域的大小和放射科醫(yī)師的判斷，從同一入口點以稍微不同的角度以扇形方式重復(fù)鉆孔，以覆蓋更多的目標(biāo)。如果骨道位置不理想，則需重復(fù)上述操作，再進(jìn)行定位。這些治療由兩位在肌肉骨骼MRI成像方面有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行(圖1)。

1.4 術(shù)后隨訪及療效評價 術(shù)后6個月及12個月進(jìn)行兩次隨訪，采用視覺模擬評分法(visual analogue score， VAS)評分及人工全髖關(guān)節(jié)療效評分標(biāo)準(zhǔn)(Harris)評分進(jìn)行療效分析，觀察壞死區(qū)域的大小及位置，評價手術(shù)的治療效果。同時結(jié)合患者癥狀、VAS評分及Harris評分，對治療效果進(jìn)行評價，筆者團隊將治療效果分為四個等級：優(yōu)，癥狀基本消失，VAS評分<2, Harris評分90～100；良，大部分癥狀消失，VAS評分<3, Harris評分80～89；可，癥狀減輕，VAS評分<4, Harris評分70～79；差，癥狀沒有減輕,VAS評分>4, Harris評分<70。滿足兩個以上條件，可列入該等級治療效果。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 32例患者，平均年齡(50.30±5.57)歲，平均體質(zhì)量(63.71±7.55)kg，平均體質(zhì)量指數(shù)(29.08±3.97)kg/m2，平均身高(163.71±7.55)cm。ONFH分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期16例，Ⅲ期4例，Ⅳ期2例。

2.2 技術(shù)可行性 所有MRI引導(dǎo)下的髓芯減壓在技術(shù)上是成功的，沒有任何并發(fā)癥。從圍治療期和術(shù)后MRI圖像判斷，鉆孔通道在解剖學(xué)上是按計劃進(jìn)行的，從股骨的側(cè)面通過頸部進(jìn)入股骨頭中受影響的軟骨下骨。完成手術(shù)時間26～82 min，平均時間為65 min。

2.3 VAS及Harris評分 VAS評分比較，術(shù)后6個月及12個月較術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Harris總分及其各項得分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1，圖2、3)。

時間術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)后12個月VAS評分5.52±1.144.59±0.5①2.55±0.5①② Harris總分35.80±5.8962.00±5.42①80.77±3.78①②Harris評分 疼痛15.26±3.1129.76±3.27①37.94±3.02①② 功能17.70±4.8329.06±4.47①38.40±2.27①② 僵硬2.84±1.955.18±1.42①7.43±1.13①②

注：與術(shù)前比較，①P<0.05；與術(shù)后6個月比較，②P<0.05

圖2 缺血性股骨頭壞死鉆孔減壓術(shù)治療典型病例壞死區(qū)域MRI圖像

圖3 缺血性股骨頭壞死鉆孔減壓術(shù)治療典型病例殘留孔道MRI圖像

2.4 療效評價 術(shù)后12個月優(yōu)良率為78.2%；術(shù)后6個月優(yōu)良率為56.2%，兩個時間點優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.280，P<0.05，表2)。

表2 32例ONFH患者鉆空減壓術(shù)后療效評價 (n;%)

3 討 論

ONFH與許多因素有關(guān)，其中外傷、激素、吸煙、酗酒、血液系統(tǒng)疾病和凝血功能障礙最為常見[9]。其臨床表現(xiàn)輕重不一，大部分早期患者并無不適，只有通過體檢才能發(fā)現(xiàn)，而嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)面完全塌陷和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎[10]。在疾病的發(fā)展過程中，無血管骨通常會因為壓力而坍縮，最終導(dǎo)致股骨頭關(guān)節(jié)表面塌陷和骨關(guān)節(jié)炎[11]。

CD是指從側(cè)面經(jīng)皮在患病松質(zhì)骨中鉆一個或多個圓柱形通道[12]，其目的是減輕骨內(nèi)壓力并去除壞死骨，從而促進(jìn)新血管形成，進(jìn)而改善骨內(nèi)血供[13]。還有一種方式是將松質(zhì)骨取出作為自體移植物，或是應(yīng)用異體移植物，用于填充鉆孔，以提供機械支撐作用，并在一定程度上促進(jìn)愈合[14]。CD是目前最常用的治療ONFH的手術(shù)方式，經(jīng)證明在該疾病的早期階段是最安全、有效的[15]。對于較晚期的病變，CD的結(jié)果雖不盡人意，但也具有一定的療效。目前研究發(fā)現(xiàn)，使用細(xì)針多孔道鉆孔減壓術(shù)比使用普通CD更安全更有效。髖關(guān)節(jié)鏡檢查已被用來評估髓芯減壓的即時結(jié)果，部分學(xué)者還應(yīng)用髖關(guān)節(jié)鏡用于術(shù)中定位[16]。本研究采用手術(shù)方法與普通CD的主要區(qū)別在于應(yīng)用MRI進(jìn)行定位。MRI成像可以觀察到患者股骨頭內(nèi)的鉆孔減壓留下的骨道位置，是否經(jīng)過壞死區(qū)域。本研究結(jié)果成功率為100 %，無明確并發(fā)癥出現(xiàn)。這證明MRI適合用作ONFH髓芯減壓的一種指導(dǎo)方法，與更常用的X線相比，MRI還具有無輻射、可在任意平面上獲取圖像、觀察ONFH早期受損情況等優(yōu)勢。

本研究發(fā)現(xiàn)，MRI指導(dǎo)下CD治療ONFH，影像學(xué)檢查和功能評分術(shù)后6個月和12個月與術(shù)前比較，都有較大的改善。這與國內(nèi)外研究[10]基本相同。本手術(shù)平均時間為65 min(26～86 min)，較普通CD手術(shù)時間要長，但未出現(xiàn)由于手術(shù)時間長，導(dǎo)致術(shù)中或術(shù)后感染。筆者認(rèn)為，如果術(shù)中可以應(yīng)用專用的實時MRI成像及其專用的介入儀器，如由鉆、針、同軸套管及可操縱手術(shù)導(dǎo)絲組成的裝置，可能會縮短手術(shù)時間。

綜上所述，MRI指導(dǎo)下CD是一種可行、安全和準(zhǔn)確的治療ONFH的方法，特別是對早期患者，能夠有效改善預(yù)后。本研究尚存在一定不足，除了研究規(guī)模較小以外，還缺少相應(yīng)的對照研究，沒有與其他治療方法進(jìn)行直接比較。同時值得注意的是，基層醫(yī)院目前還不具備術(shù)中MRI的條件，無法完成這種改良手術(shù)。下一步，將擴大樣本并進(jìn)行對照研究，進(jìn)一步證明術(shù)中MRI的優(yōu)勢和臨床應(yīng)用效果。