沈陽市婦嬰醫(yī)院 （遼寧 沈陽 110013）

內(nèi)容提要： 目的：研究探討宮腔鏡在治療剖宮產(chǎn)術(shù)后切口憩室所致異常子宮出血的臨床效果。方法：對本院收治的52例因剖宮產(chǎn)切口憩室而引起的子宮異常子宮出血患者為研究對象，以上患者均在B超監(jiān)視下行宮腔鏡手術(shù)。結(jié)果：52例患者中，35例（75%）術(shù)后子宮出血現(xiàn)象消失，月經(jīng)規(guī)律，手術(shù)成功；11例（21.2%）術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)；2例（3.8%）術(shù)后癥狀未見見好轉(zhuǎn)。術(shù)后患者月經(jīng)持續(xù)時間明顯縮短：術(shù)前11～15d，術(shù)后5～7d；憩室腔變淺：術(shù)前（2.3±0.4）cm×（1.7±0.1）cm，術(shù)后（1.1±0.1）cm×（0.6±0.2）cm；術(shù)前術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：對剖宮產(chǎn)憩室所致異常子宮出血患者行B超監(jiān)控下宮腔鏡手術(shù)，治愈率高且安全，對患者身體損傷小，預(yù)后效果好。

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室主要由子宮切口愈合不良引起，是臨床常見的剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥，嚴重影響產(chǎn)婦的身心健康，應(yīng)及早行手術(shù)治療[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室常見為子宮疤痕缺口呈淺V型凹陷狀，凹陷下緣有活瓣作用、子宮切口處出現(xiàn)不同步的內(nèi)膜生長狀態(tài)并有息肉形成、切口處血管異常開放等[2]。以上癥狀會導(dǎo)致患者出現(xiàn)陰道異常流血，經(jīng)血受阻，經(jīng)期延長等問題出現(xiàn)。本文通過對52例患者采用B超監(jiān)測下宮腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療，臨床療效顯著，現(xiàn)匯報如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇本院2016年2月～2017年6月收治的52例因剖宮產(chǎn)切口憩室而引起的子宮異常出血患者為研究對象，以上患者均為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮出現(xiàn)異常流血及經(jīng)期延長現(xiàn)象。子宮異常出血時間＞6個月，具體為：①經(jīng)期延長，持續(xù)時間11～15d；②月經(jīng)前6～8d點滴陰道流血，宮腔鏡檢查剖宮產(chǎn)切口憩室腔存在紅色或暗紅色積血，月經(jīng)后仍有咖啡色分泌物流出，持續(xù)8～11d。③性生活后出現(xiàn)血性分泌物。④月經(jīng)不規(guī)律。經(jīng)查以上癥狀排除子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜病變、子宮黏膜下肌瘤、宮頸病變等因素引起。經(jīng)B超聯(lián)合宮腔鏡檢査確診為剖宮產(chǎn)切口憩室，行宮腔鏡下手術(shù)治療。52例患者中，年齡23～46歲；剖宮產(chǎn)手術(shù)次數(shù)1～3次，病史7個月～11年。

1.2 方法

宮腔鏡檢査：膨?qū)m，膨?qū)m介質(zhì)為0.9%生理鹽水，膨?qū)m壓力為80～100Hg，在B超監(jiān)測下置入宮腔鏡，對宮腔情況進行觀察（疤痕處局部是否形成穹窿狀缺損。內(nèi)膜是否存在結(jié)節(jié)樣增生、血管是否有增生情況存在，斑痕處是否存在陳舊血），并對宮腔深度及宮頸管長度進行測量、掌握剖宮產(chǎn)切口疤痕處與宮頸外口間的距離。檢查完畢行子宮內(nèi)膜病理檢查[3]。

表1.患者手術(shù)前、后月經(jīng)持續(xù)時間、憩室腔及內(nèi)膜變化比較(n=52)

手術(shù)方法：于患者月經(jīng)干凈3～7d內(nèi)（月經(jīng)淋漓不凈者選擇出血最少時）行手術(shù)治療。麻醉方法：靜吸式復(fù)合麻醉。手術(shù)方法：①采用宮腔鏡電切剖宮產(chǎn)切口憩室下緣活瓣狀組織，以促進經(jīng)血外流，并對憩室腔內(nèi)的積血及壞死的子宮內(nèi)膜進行清理，并用球形電極對憩室底部的出血點及增生血管行電凝處理；②宮腔鏡電切剖宮產(chǎn)切口部位息肉，并對切口內(nèi)增生的內(nèi)膜組織進行電凝；③電切炎性增生的子宮內(nèi)膜組織及子宮下段縫線殘留。術(shù)后做6～12個月隨訪。

1.3 觀察指標與判定標準

療效評價分3個等級：治愈：治療后癥狀消失，月經(jīng)恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：治療后經(jīng)期明顯縮短（5～7d），偶有下腹部隱痛；無效：治療后癥狀改善較小或無改善。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SMSPSS13.3統(tǒng)計軟件。采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 異常子宮出血的原因

宮腔鏡檢查結(jié)果顯示：剖宮產(chǎn)切口憩室并憩室腔積血35例（67.31%）；切口處血管異常2例（3.8%）；剖宮產(chǎn)切口憩室并憩室處息肉13例（25%）；子宮下段殘留縫線2例（3.8%）。52例患者手術(shù)平均用時（27.0±6.7）min，手術(shù)出血量平均為（18.5±7.7）mL，住院時間平均為（4.4±0.8）d，手術(shù)費用平均為（5106±864）元。

2.2 療效評價

52例剖宮產(chǎn)憩室患者經(jīng)宮腔鏡電切治療治療后，39例術(shù)后當月陰道血性分泌物流出情況消失，治愈率75%，經(jīng)隨訪經(jīng)期規(guī)律；11例（21.2%）較治療前明顯好轉(zhuǎn)；2例（3.8%）無效。術(shù)后6～12個月隨訪，術(shù)后3個月對憩室修復(fù)情況行宮腔鏡復(fù)査，見表1。

3.討論

剖宮產(chǎn)切口憩室是臨床常見的剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期并發(fā)癥，由于經(jīng)血遇阻積存憩室腔造成經(jīng)血淋瀝不凈，實為假性出血，但若不及時治療，會影響人體的內(nèi)分泌效果[4]。臨床對子宮異常出血的診斷常采用宮腔鏡檢查方法，剖宮產(chǎn)切口憩室鏡下可觀察到有明顯的子宮下段缺口處擴大，增寬改變，且憩室腔內(nèi)有陳舊性血液存在。而在剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期（6個月）子宮出血的原因主要有以下方面：剖宮產(chǎn)切口有息肉生成、剖宮產(chǎn)切口有憩室形成、剖宮產(chǎn)切口出現(xiàn)血管異常，（子宮動靜脈瘺，假性動脈瘤），子宮下段有殘留縫線等。剖宮產(chǎn)切口有息肉生成時，宮腔鏡下顯示有圓形或橢圓形以及舌狀組織向?qū)m腔方向凸起；剖宮產(chǎn)切口處殘留縫線時，宮腔鏡下顯示有單個或多個縫線殘留物于宮腔產(chǎn)切口處纏繞，局部可見充血或水腫的內(nèi)膜或肉芽組織生成。切口憩室處內(nèi)膜組織明顯增殖，并在部分區(qū)域有息肉形成，切口處內(nèi)膜發(fā)育與子宮腔內(nèi)內(nèi)膜發(fā)育不一致等[5]。

有研究認為，造成子宮切口憩室的原因主要包括以下幾點：①切口供血不足影響愈合；②切口縫線殘留；③術(shù)后感染；④切口邊緣對合不齊，縫合技術(shù)欠缺[6]。也有研究指出，患者子宮位置也與剖宮產(chǎn)瘢痕缺損關(guān)系，子宮后屈者由于其下段張力較大，局部血供欠佳，以及局部組織的氧化作用，會影響剖宮產(chǎn)切口的愈合，所以，子宮后屈者發(fā)生切口憩室概率偏大[5]。

宮腔鏡在對剖宮產(chǎn)術(shù)后異常子宮出血的診斷上具有明顯優(yōu)勢，可明確診斷病因并給與正確治療。本研究結(jié)果顯示，52例患者經(jīng)宮腔鏡冶療后，39例痊愈，月經(jīng)與剖宮產(chǎn)手術(shù)前一致，陰道淋漓出血現(xiàn)象消失。11例與治療前比較明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)期明顯縮短（5～7d），偶爾出現(xiàn)腹痛現(xiàn)象，2例治療無效，治愈率75%。經(jīng)追訪無效者后發(fā)現(xiàn)因憩室再次形成，并由積血存于憩室腔內(nèi)，經(jīng)B超檢查，發(fā)現(xiàn)肌層局部存在較大缺損，僅有層漿膜與腹腔相隔，經(jīng)宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合再次手術(shù)后治愈。

綜上所述，宮腔鏡聯(lián)合B超治療切口憩室所致異常子宮出血是目前臨床最為高效的手術(shù)方法，且具有價格低廉、手術(shù)安全、微創(chuàng)的優(yōu)勢。