曾凡穎，郭 銳，許厚仁，康露花，王力鋒，曾 杰

(1.贛州市婦幼保健院外科；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，江西 贛州 341000)

腹腔鏡下宮頸癌或卵巢癌根治術(shù)作為婦科腔鏡最大手術(shù)之一，其手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中腹腔持續(xù)灌入大量4℃的二氧化碳(CO2)、輸入大量室溫(低于機(jī)體體溫)的液體、大量的腹腔沖洗等，均易造成機(jī)體低體溫，從而給機(jī)體帶來一系列并發(fā)癥[1]。輸液加溫作為一種主動(dòng)性體溫保護(hù)措施，能有效預(yù)防機(jī)體體溫下降。本研究應(yīng)用輸液加溫用于腹腔鏡宮頸癌或卵巢癌根治術(shù)的患者，不僅探究其對(duì)圍術(shù)期機(jī)體體溫的影響，更深入研究其對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境尤其是血乳酸的影響，以及對(duì)麻醉蘇醒質(zhì)量的影響，探究其臨床應(yīng)用的價(jià)值性和必要性。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2017年7月至2019年1月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院ASAⅠ～Ⅱ級(jí)限期行腹腔鏡宮頸癌或卵巢癌根治術(shù)的患者60例，術(shù)前各項(xiàng)檢查提示心肺肝腎功能基本正常。排除病例：體重指數(shù)BMI≥25 kg·m-2者或≤18 kg·m-2、近期有發(fā)熱或感染史者、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下者、先天性乳酸代謝異常者、術(shù)前中重度貧血以及術(shù)中出血達(dá)到輸血指標(biāo)需要輸血者、術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重皮下氣腫致嚴(yán)重高碳酸血癥者(PETCO2≥45 mmHg)、圍術(shù)期嚴(yán)重酸中毒而靜滴碳酸氫鈉注射液患者。按照隨機(jī)數(shù)字表方法隨機(jī)分為兩組：D組：對(duì)照組為室溫輸液組；C組：研究組為加溫輸液組，每組均為30例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬同意并簽署知情同意書。兩組患者的年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間和圍術(shù)期輸液量比較無明顯差異(P>0.05)，見表1，具有可比性。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2研究方法患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲6 h，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度和體溫(鼻咽探頭)，開放上肢靜脈通道，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管以監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓及術(shù)中血?dú)夥治?。手術(shù)室溫度設(shè)置為23℃，濕度為40%～60%。輸液加溫組采用德國(guó)Barkey輸液溫控加溫儀包裹輸液管，設(shè)置溫度40℃，而對(duì)照組則輸入在室溫下(23℃)放置的液體，麻醉誘導(dǎo)后以每小時(shí)6～8 mL·kg-1輸入液體，根據(jù)尿量、血壓和心率調(diào)整輸液量，晶體液選擇林格氏液，膠體選擇羥乙基淀粉注射液，晶體液：膠體液為3∶1。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.1 mg·kg-1+丙泊酚1.0～2.0 mg·kg-1+舒芬太尼0.4～0.5 μg·kg-1+羅庫溴胺1.0 mg·kg-1，3 min后可視喉鏡氣管插管，接Dager麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)，通過主流方式監(jiān)測(cè)PETCO2，術(shù)中調(diào)整呼吸參數(shù)維持PETCO2在30～40 mmHg。麻醉維持：丙泊酚持續(xù)靜脈輸注4.0～8.0 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，每間斷40 min追加羅庫溴胺0.1 mg·kg-1，麻醉過程中行Narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)，維持Narcotrend指數(shù)在30～50之間。手術(shù)開始后建立CO2氣腹，氣腹壓力為15 mmHg。術(shù)中維持患者血壓波動(dòng)在基礎(chǔ)血壓的±20%內(nèi)，如波動(dòng)幅度超過20%則用麻黃堿或壓寧定處理，心率小于50次/min或大于100次/min則用阿托品或艾司洛爾處理。

1.3指標(biāo)監(jiān)測(cè)觀察和記錄兩組麻醉前(T0)、術(shù)中30 min(T1)、術(shù)中120 min(T2)、術(shù)畢(T3)和拔管后10 min(T4)的動(dòng)脈血乳酸和體溫。記錄兩組患者麻醉蘇醒期術(shù)畢睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間和蘇醒期躁動(dòng)、寒戰(zhàn)和嗜睡的發(fā)生例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1兩組各時(shí)間點(diǎn)乳酸和體溫的比較D組的乳酸值均要高于C組，而D組的鼻咽溫度均要低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2、表3、表4。兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的乳酸值及鼻咽溫度與麻醉前時(shí)間點(diǎn)相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.012 5)，結(jié)果見表5、表6。

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)血乳酸和鼻咽溫度的情況

表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)乳酸的重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果/mmol·L-1

表4 兩組各時(shí)間點(diǎn)鼻咽溫度的重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果/℃

表5 兩組在不同時(shí)間點(diǎn)與麻醉前時(shí)間點(diǎn)的血乳酸比較

表6 兩組在不同時(shí)間點(diǎn)與麻醉前時(shí)間點(diǎn)的鼻咽溫度比較

2.2兩組麻醉蘇醒期睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間和不良反應(yīng)(躁動(dòng)、寒戰(zhàn)和嗜睡)發(fā)生率的比較C組的睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間和蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于D組(P<0.05)，見表7。

表7 兩組睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間和蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

3 討 論

機(jī)體低體溫是圍術(shù)期常見并發(fā)癥之一，研究表明約40%～60%的行外科手術(shù)患者圍術(shù)期會(huì)出現(xiàn)體溫過低[2-3]。腹腔鏡手術(shù)雖然腹腔和內(nèi)臟器官?zèng)]有暴露在外，但持續(xù)灌注大量的4℃的CO2，尤其是腹腔鏡宮頸癌或卵巢癌根治術(shù)氣腹時(shí)間長(zhǎng)，更易導(dǎo)致機(jī)體體溫下降且下降的幅度更大。此外全麻對(duì)體溫調(diào)節(jié)中樞的抑制、肌松藥導(dǎo)致肌肉松弛產(chǎn)熱減少、輸入大量的室溫液體、大量的腹腔沖洗等均促進(jìn)了體溫的下降[4-5]。低體溫將導(dǎo)致許多臨床不良事件，如麻醉藥物的代謝時(shí)間延長(zhǎng)、心腦血管并發(fā)癥和對(duì)機(jī)體凝血功能致出血增多等影響[6-7]。

結(jié)果表明，輸液加溫組很好地維持機(jī)體正常和恒定的體溫，避免了低體溫的發(fā)生，而對(duì)照組隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，體溫亦不斷下降，到手術(shù)后期已發(fā)生了低體溫。正常機(jī)體核心溫度為36.5～37.5℃，低體溫是指核心溫度低于36.0℃。長(zhǎng)時(shí)間冷的 CO2灌注腹腔將導(dǎo)致機(jī)體溫度下降，每灌注50 L CO2，體溫將下降0.13℃，且體溫下降幅度與CO2的用量成正比[8]。其次，圍術(shù)期輸入大量室溫(低于機(jī)體核心溫度)的液體也將導(dǎo)致體溫下降，有研究表明[9]：每輸入1 L室溫的液體可降低體溫0.25℃，腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)雖然一般出血不多，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，按照標(biāo)準(zhǔn)出入量平衡輸液法圍術(shù)期常需輸入約2～3 L的液體，若按此計(jì)算圍術(shù)期因輸液可導(dǎo)致機(jī)體溫度下降0.5～0.75℃。而輸液加溫能機(jī)有效地預(yù)防體溫度下降，很好地維持機(jī)體溫度在正常范圍，本研究中D組在T4時(shí)刻的鼻咽溫度顯著低于T0、T1和C組，且D組各時(shí)點(diǎn)溫度均在36.0℃以上，沒有發(fā)生低體溫，均很好證實(shí)了此點(diǎn)。

本研究中D組在T3和T4時(shí)刻的血乳酸水平顯著高于C組和T0，表明輸液加溫能有效避免或改善組織微循環(huán)障礙，避免乳酸升高而維持在正常范圍內(nèi)。乳酸(Lac)化學(xué)名為2-羥基丙酸，血乳酸水平反映機(jī)體組織攝入與產(chǎn)出的平衡狀態(tài)。 當(dāng)葡萄糖在無氧條件或線粒體損傷時(shí)，分解為丙酮酸后在乳酸脫氫酶催化下生成乳酸。正常人血Lac濃度為0.5～1.7 mmol·L-1，Lac為全身灌注與氧代謝的重要指標(biāo)，Lac升高反映了組織低灌注和無氧代謝的增加。有研究表明[10]，腹腔鏡長(zhǎng)時(shí)間氣腹壓導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟臟器回流受阻，循環(huán)障礙而導(dǎo)致血乳酸升高。低溫對(duì)Lac的影響主要體現(xiàn)在：①低溫抑制心肌收縮力致心排量減少，從而導(dǎo)致全身氧輸送減少；②低溫導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)興奮，血中腎上腺素及去甲腎上腺素分泌增多，外周血管收縮，血流量減少；綜合以上改變將導(dǎo)致機(jī)體微循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致Lac升高。本研究中輸液加溫組由于維持了正常體溫，減少了血管痙攣的發(fā)生；血管相對(duì)擴(kuò)張；且體溫越高血液的黏度越低，因此血流加速；如此則使各組織器官的灌注和葡萄糖的氧化更充分，從而使Lac生成減少[11]。

低溫下肝腎臟對(duì)麻醉藥物的清除能力下降，麻醉藥物代謝酶的活性降低，靜脈麻醉藥的清除率和吸入麻醉藥的最小肺泡有效濃度(MAC)降低，使麻醉藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)，因而導(dǎo)致蘇醒延遲[12-13]。此外，體溫導(dǎo)致的乳酸性代謝性酸中毒和體液內(nèi)環(huán)境的改變，亦使麻醉藥物的代謝和消除時(shí)間延長(zhǎng)。本研究中輸液加溫組的蘇醒睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間均顯著低于室溫輸液組，亦很好證實(shí)了此點(diǎn)。在麻醉恢復(fù)期，大腦調(diào)節(jié)中樞在麻醉藥的殘余作用下發(fā)生功能紊亂，會(huì)引發(fā)機(jī)體躁動(dòng)、寒戰(zhàn)等，主要是與低溫、低溫導(dǎo)致的麻醉藥物代謝消除不完全或內(nèi)環(huán)境紊亂有關(guān)，本研究中輸液加溫組蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于室溫輸液組亦體現(xiàn)了此點(diǎn)。輸液加溫組患者不僅快速蘇醒，而且蘇醒質(zhì)量高不良反應(yīng)少，很好地達(dá)到了目前日益提倡的“快速康復(fù)外科”(ERAS)的要求[14-15]。因此，目前臨床上日益提倡恒溫輸液，且恒溫輸液是圍術(shù)期體溫維護(hù)的重要步驟，而恒溫的具體臨床應(yīng)用卻各異，輸血液制品時(shí)常設(shè)置35～38℃，輸液體時(shí)設(shè)置37～42℃。恒溫的定義不是指與機(jī)體正常體溫完全一致，而是在正常體溫上下安全合理范圍內(nèi)的溫度，目前臨床上常用各種型號(hào)的輸液加溫儀的溫度設(shè)置范圍一般在34～42℃，本研究中設(shè)置40℃稍高于機(jī)體正常體溫，主要基于：如輸入正常體溫36.5～37.5℃的液體雖能預(yù)防單純因輸液引起的體溫下降，但不足以抵消因氣腹冷氣體和其他因素導(dǎo)致的體溫降低，隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)機(jī)體體溫必然會(huì)發(fā)生下降，而輸入稍高于正常體溫的液體，則能起到上述兩方面的作用，維持機(jī)體體溫正常。

綜上所述，輸液加溫能很好地改善腹腔鏡宮頸癌或卵巢癌患者圍術(shù)期內(nèi)環(huán)境和微循環(huán)，降低乳酸升高的幅度；能有效地預(yù)防患者圍術(shù)期低體溫的發(fā)生；保持麻醉藥物正常的代謝和消除，縮短全麻患者蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間；減少全麻患者蘇醒期不良反應(yīng)，改善蘇醒質(zhì)量。無論是術(shù)后患者的快速蘇醒拔管、高舒適性的麻醉蘇醒、或機(jī)體體溫和內(nèi)環(huán)境的正常，均達(dá)到了“快速康復(fù)、快速恢復(fù)”的目的，非常符合目前大力倡導(dǎo)的快速康復(fù)外科(ERAS)的要求。體溫作為五大基本生命體征之一，和血壓心率等指標(biāo)一樣，圍術(shù)期維持體溫正常亦是一樣重要和必須的，同時(shí)體溫維護(hù)是ERAS圍術(shù)期管理的重要內(nèi)容，而輸液加溫在體溫維持中起著關(guān)鍵作用。