馬 瑞，蘇 帆，李月月，丁 琢，張 葳，楊新吉

血管畸形是眼部常見病變之一，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，治療困難，治療效果不理想[1]，且常引起結(jié)膜出血、血淚、結(jié)膜水腫，嚴(yán)重時瞼裂無法完全閉合，造成畸形外觀，給患者造成極大的痛苦。結(jié)膜因其結(jié)構(gòu)與位置的特殊性，傳統(tǒng)的手術(shù)切除[2,3]、激光、硬化劑注射[4]、冷凍等治療方法多無法實施。普通的血管電凝術(shù)，雖然可以使畸形血管萎縮，但手術(shù)過程中產(chǎn)生的高熱能損傷了結(jié)膜上皮，造成結(jié)膜囊狹窄、眼球運動受限。針對結(jié)膜血管畸形，目前臨床仍需安全有效、微創(chuàng)的新型治療方法。近年來，低溫等離子射頻消融技術(shù)在臨床手術(shù)領(lǐng)域中應(yīng)用廣泛。本研究回顧性分析35例應(yīng)用低溫等離子射頻消融術(shù)[1]治療的結(jié)膜血管畸形的效果，旨在證明采用低溫等離子刀射頻消融術(shù)治療結(jié)膜血管畸形的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011-05至2018-07在解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心眼眶病研究所診治的35例結(jié)膜血管畸形的患者資料，其中男20例，女15例，年齡5～42歲，平均18.5歲，視力0～1.0，平均0.52。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷為結(jié)膜血管畸形、單純結(jié)膜血管畸形、合并眶內(nèi)穩(wěn)定性血管畸形的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并眶內(nèi)血管畸形，眶內(nèi)病變尚未穩(wěn)定者。通過眼前節(jié)檢查，掌握病變范圍。術(shù)前均向患者及家屬詳細(xì)說明手術(shù)方案及手術(shù)風(fēng)險并簽署同意書。

1.2 手術(shù)方法 本研究中采用的設(shè)備為低溫等離子刀手術(shù)系統(tǒng)(Coblator Ⅱ等離子機(jī)70號等離子射頻刀，美國Arthrocare公司) 。實施全身麻醉并氣管插管術(shù)，患者采取仰臥位，消毒并充分暴露患眼，等離子射頻消融功率開始時設(shè)定為3檔，止血功率設(shè)定為2檔。在病變結(jié)膜組織下注入生理鹽水，在盡量遠(yuǎn)離角膜緣的位置選定穿刺點，行1 mm穿刺口(如果病變范圍過大，可以個性化采用多點穿刺)，等離子刀頭經(jīng)穿刺口穿刺進(jìn)入病變組織內(nèi)部，呈扇形由遠(yuǎn)端向近端逐層消融，待病變組織萎縮，病變部位組織由紫紅色轉(zhuǎn)為灰白色、結(jié)膜無肉眼可見的紫紅色畸形血管后停止消融。手術(shù)后無需縫合切口，結(jié)膜囊內(nèi)置入硅膠環(huán)，創(chuàng)面涂紅霉素眼膏防止感染和早期瞼球粘連，待患者蘇醒后拔出氣管插管。術(shù)后所有患者均住院觀察4～6 d，每日抗生素滴眼液治療。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪12～16個月，平均14.2個月，分別于術(shù)后1、3、6、12個月記錄各組患者術(shù)前及術(shù)后隨訪的檢查結(jié)果。記錄手術(shù)前后病變范圍變化、最佳矯正視力(國際標(biāo)準(zhǔn)視力表)、手術(shù)所需的時間、術(shù)后并發(fā)癥等。療效評價標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)治愈，術(shù)后畸形血管完全消失，表面色澤正常，無功能障礙，隨訪6個月以上無復(fù)發(fā)；(2)顯效，術(shù)后畸形血管范圍縮小80%以上，結(jié)膜色澤接近正?；蛴休p度色素沉著，無功能障礙，但外觀尚未完全恢復(fù)正常，尚需治療；(3)好轉(zhuǎn)，血管畸形范圍明顯縮小，但不足2/3，需繼續(xù)治療；(4)無效，畸形血管無縮小，保持不變或繼續(xù)增大。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，手術(shù)前后病變范圍變化應(yīng)用配對t檢驗。手術(shù)時間與病變范圍的關(guān)系用pearson相關(guān)性檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)效果 手術(shù)時間為 6～17 min,平均12.14 min。35例中，治愈25例(71.4%)，顯效10例(28.6%)，總有效率為100.0%?；颊呓Y(jié)膜血管畸形明顯消退，外觀及功能基本恢復(fù)正常，典型病例見圖1、2。

圖1 結(jié)膜血管畸形患者畸形血管累及內(nèi)側(cè)球結(jié)膜

A.術(shù)前累及內(nèi)側(cè)球結(jié)膜及內(nèi)上方瞼結(jié)膜組織；B.術(shù)后3個月球結(jié)膜及瞼血管畸形完全消退，皮膚及結(jié)膜組織恢復(fù)至正常顏色，外觀改善明顯

圖2 結(jié)膜血管畸形結(jié)膜上皮病理改變

A.結(jié)膜組織內(nèi)畸形血管消失，結(jié)膜上皮基本完整(HE,×100)倍；B.消融治療后結(jié)膜上皮免疫組化CK特染(×100)

2.2 病變范圍及視力的變化 35例術(shù)前平均病變面積4.26 cm2,術(shù)后3個月平均面積為1.55 cm2，病變面積明顯縮小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后6、12個月隨訪病變面積無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義?；颊咝g(shù)前與術(shù)后3、6、12個月視力變化均不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 35例結(jié)膜血管畸形患者手術(shù)前后病變范圍及視力變化

注：與術(shù)前比較，①P<0.05

2.3 并發(fā)癥 所有患者術(shù)后均述異物感、流淚，7例訴眶區(qū)輕微脹痛，無出血及感染等，術(shù)后所有患者視力均無明顯下降。術(shù)后3個月出現(xiàn)1例瞼球黏連，因術(shù)前瞼結(jié)膜及球結(jié)膜大面積血管畸形，術(shù)中射頻消融能量較高，消融時間長，術(shù)后較早去除硅膠環(huán)引起，局麻下行瞼球黏連分離術(shù)，術(shù)后6個月隨訪，瞼球黏連及血管畸形均無復(fù)發(fā)。1例術(shù)后部分睫毛不生，瞼緣產(chǎn)生永久瘢痕，考慮與畸形血管累及瞼緣、術(shù)中消融能量高有關(guān)。

3 討 論

血管畸形是臨床較常見的一組良性病變，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可涉及眼耳鼻喉、口腔頜面、血管、骨、皮膚及形外科等多個相關(guān)學(xué)科，血管畸形在一定程度上破壞患者的外觀及功能，并對患者的生活質(zhì)量造成不同程度的影響[5，6]。累及眼部的血管畸形主要涉及結(jié)膜和眼瞼、眶周的皮膚組織。局部組織多呈紫紅色或暗紫色腫脹隆起，病變破潰時出血較多，位于結(jié)膜組織的畸形血管破潰時可伴有血淚，給患者的外觀及精神造成了較為嚴(yán)重的影響。行之有效的治療，是臨床上改善外觀、恢復(fù)功能的重點，也是難點。根據(jù)不同的病變特點，目前治療血管畸形的主要方法包括藥物注射、硬化劑栓塞[3]、YAG光凝、脈沖染料激光PDL、放射療法、手術(shù)切除和綜合治療[4，5]。

結(jié)膜畸形血管侵犯結(jié)膜及筋膜組織，病變組織與正常組織界限不清，手術(shù)分離困難，往往需要同時切除病變區(qū)域的結(jié)膜組織，造成術(shù)后結(jié)膜囊狹窄，眼球運動受限的并發(fā)癥，治療效果較差[6,7]。硬化劑長期不能吸收，如應(yīng)用于結(jié)膜組織，術(shù)后長期存在異物感，不能被患者所接受。激光治療，雖然在治療皮膚血管畸形時可以發(fā)揮不同程度的作用，但是由于結(jié)膜血管畸形臨近角膜組織及眼球壁，目前尚無激光治療安全應(yīng)用于結(jié)膜血管畸形治療的相關(guān)報道。本研究中采用低溫等離子刀射頻消融治療結(jié)膜血管畸形，取得了顯著效果。

等離子射頻消融術(shù)是近年來開發(fā)的一種新的軟組織微創(chuàng)技術(shù)，在縮小病變范圍的同時，最大限度地保留了正常黏膜結(jié)構(gòu)。其工作原理是通過100 kHz的射頻能量激發(fā)組織和等離子刀之間的電解質(zhì)液形成等離子場，以刀頭為核心，在周圍形成直徑 50～100 μm的等離子薄層，產(chǎn)生大量高能離子微粒，在 40～50 ℃低溫環(huán)境下對靶組織進(jìn)行切割，切斷病變組織的有機(jī)分子鍵，使組織消融氣化，并通過穿刺通道將生成的低分子量氣體排出，從而縮小病變組織的體積，同時作用于病變組織中的細(xì)胞，使其發(fā)生凝固、壞死、脫落，最后形成瘢痕收縮而獲得防止復(fù)發(fā)的效果[8,9]。

等離子射頻技術(shù)目前已經(jīng)成熟地被應(yīng)用于鼻腔血管畸形、血管瘤及喉癌等疾病的手術(shù)治療[9]。治療過程中熱能的產(chǎn)生主要源于離子的撞擊，所以周圍正常組織受到的熱損傷較小，且范圍局限，避免了嚴(yán)重的熱損傷[10]。消融的過程在低溫下進(jìn)行，不破壞膠原蛋白分子的螺旋結(jié)構(gòu)，維持了細(xì)胞的活性，術(shù)后術(shù)區(qū)黏膜可迅速完成上皮化，在消除病變組織的同時不引起周圍正常組織的壞死[11]，應(yīng)用該技術(shù)于扁桃體、腺樣體切除術(shù)，較普通治療方法安全、有效[12]。本研究中使用的等離子刀是將普通等離子刀頭改進(jìn)為直徑0.5 mm的微型刀頭，小直徑的刀頭更適應(yīng)了眼部的精細(xì)結(jié)構(gòu)，通過縮小單次操作的范圍，從而進(jìn)一步減少對周圍組織的損傷，同時最大限度地縮小了結(jié)膜切口。消融過程在結(jié)膜下進(jìn)行，與位于結(jié)膜表層的結(jié)膜上皮不直接接觸，并且采用低能量消融，盡量保護(hù)結(jié)膜上皮的完整性，通過對結(jié)膜血管畸形治療后的組織進(jìn)行了病理學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)消融治療后的結(jié)膜上皮組織基本完整。等離子射頻消融術(shù)在消融治療的同時可通過封閉血管達(dá)到止血的目的，術(shù)中止血效果好，穿刺針道基無流血，視野清晰，便于術(shù)中精確操作，大大縮短了本手術(shù)時間，極為適合出血性疾病的治療。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，由于等離子刀對上皮組織影響較小，術(shù)后上皮組織修復(fù)快速，患者外觀改善明顯，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。僅1例出現(xiàn)輕度瞼球粘連，術(shù)后3個月行局麻下手術(shù)分離，已恢復(fù)良好。1例睫毛脫失合并瞼緣瘢痕，可能由于血管畸形累及瞼緣，治療過程消融時間過長，毛囊組織及瞼緣輪匝肌同時消融汽化，導(dǎo)致睫毛脫失和瞼緣皮膚瘢痕形成。本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)膜血管畸形術(shù)后按規(guī)律活動眼瞼聯(lián)合規(guī)范化抗炎治療可有效防止術(shù)后瞼球粘連的形成，對于病變范圍大或病變位置位于穹隆結(jié)膜、術(shù)后眼球活動度小的患者，術(shù)后結(jié)膜囊留置硅膠環(huán)，也可有效防止術(shù)后瞼球粘連。當(dāng)病變臨近角膜緣、瞼緣、毛囊等重要結(jié)構(gòu)時，術(shù)中應(yīng)適當(dāng)降低等離子能量，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，低溫等離子刀消融治療結(jié)膜血管畸形手術(shù)時間短，出血量小，患者易于接受，對結(jié)膜血管畸形治療效果顯著，可安全應(yīng)用于結(jié)膜血管畸形的手術(shù)治療，值得臨床推廣。下一步將繼續(xù)收集病例，進(jìn)行更深入地研究。