張萍， 杜少輝， 李伶， 單韻， 郭瑞勝

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院老年病科，廣東深圳 518033）

腦梗死即缺血性腦卒中，屬于祖國醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，歷代醫(yī)家為尋求其有效治療之法不懈努力，以虛實(shí)為總綱，從虛、火、風(fēng)、痰、氣、血六端立論中風(fēng)病機(jī)，根據(jù)對(duì)病機(jī)的不同理解創(chuàng)立了不同的治療方法。杜少輝教授先后師從國醫(yī)大師鄧鐵濤、火神派傳人盧崇漢，其延承鄧、盧之道，治病求于先后天，在遵承盧氏“人身立命，在于以火立極；治病立法，在于以火消陰”學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己大量的臨床實(shí)踐，提出治療腦梗死以扶陽通督為大法，在腦梗死恢復(fù)期常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用中藥制劑注射用鹿瓜多肽，取得了顯著的療效，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 選取2018年8月至2019年6月深圳市中醫(yī)院老年病科門診收治的明確診斷為腦梗死恢復(fù)期陽虛患者，共60例。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各30例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求并通過深圳市中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[1]中有關(guān)腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[2]中有關(guān)中風(fēng)病陽虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)中風(fēng)病陽虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)；②屬于恢復(fù)期，男女不限；③無鹿瓜多肽藥物過敏史；④自愿參加本研究，嚴(yán)格遵循腦卒中二級(jí)預(yù)防治療，具有良好依從性的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腦出血患者；②伴有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能損害的患者；③伴有凝血功能障礙的患者；④伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙的患者；⑤依從性差，未按規(guī)定接受治療，或自行加用其他有治療作用的藥物，從而影響療效評(píng)定的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 給予西醫(yī)常規(guī)治療。①阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字20171021）口服，每次100 mg，每日1次；②阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20051408）口服，每次20 mg，每日1次。療程為30 d。

1.5.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用注射用鹿瓜多肽靜滴治療。用法：0.9%氯化鈉注射液250 mL+注射用鹿瓜多肽（黑龍江迪龍制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20051051，規(guī)格：8 mg/支，10支/盒）24 mg靜脈滴注，每日1次，療程為30 d。

1.6 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 觀察指標(biāo) 觀察2組患者治療前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、改良版RANKIN量表（MRS）[3-4]、Barthel指數(shù)（BI）[5]評(píng)分的變化情況。

1.6.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以NIHSS評(píng)分為依據(jù)，并根據(jù)1995年全國第四屆腦血管病會(huì)議修訂的腦卒中患者臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)判定療效[3]。功能缺損評(píng)分減少率=（治療前評(píng)分－治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%?；救汗δ苋睋p評(píng)分減少91%～100%，病殘程度為0級(jí)；顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘程度為1～3級(jí)；進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少18%～45%；無變化：功能缺損評(píng)分減少17%左右；惡化：功能缺損評(píng)分減少或增多18%以上；死亡。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較 試驗(yàn)組30例患者中，男18例，女12例；平均年齡（62.77±9.39）歲；平均病程（1.83±0.71）個(gè)月。對(duì)照組30例患者中，男19例，女11例；平均年齡（59.13±10.59）歲；平均病程（1.81±0.52）個(gè)月。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較 表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者NIHSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者NIHSS評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組對(duì)NIHSS評(píng)分的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較Table 1 Comparison of NIHSS scores in the two groups before and after treatment （，s/分）

表1 2組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較Table 1 Comparison of NIHSS scores in the two groups before and after treatment （，s/分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

治療后3.73± 2.72①②4.77±2.65①組別試驗(yàn)組對(duì)照組N/例30 30治療前6.73±3.60 6.30±3.40

2.3 2組患者治療前后BI評(píng)分比較 表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者BI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者BI評(píng)分均較治療前明顯升高（P＜0.01），且治療組對(duì)BI評(píng)分的升高作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后BI評(píng)分比較Table 2 Comparison of BI scores in the two groups before and after treatment （，s/分）

表2 2組患者治療前后BI評(píng)分比較Table 2 Comparison of BI scores in the two groups before and after treatment （，s/分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

治療后80.50± 24.05①②73.83±27.19①組別試驗(yàn)組對(duì)照組N/例30 30治療前60.17±31.00 67.50±31.78

2.4 2組患者治療前后MRS評(píng)分比較 表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者M(jìn)RS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者M(jìn)RS評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組對(duì)MRS評(píng)分的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組患者治療前后MRS評(píng)分比較Table 3 Comparison of MRS scores in the two groups before and after treatment （，s/分）

表3 2組患者治療前后MRS評(píng)分比較Table 3 Comparison of MRS scores in the two groups before and after treatment （，s/分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

治療后1.90± 1.30①②2.47±1.17①組別試驗(yàn)組對(duì)照組N/例30 30治療前2.97±1.38 2.67±1.24

2.5 2組患者NIHSS評(píng)分療效比較 表4結(jié)果顯示：治療1個(gè)月后，試驗(yàn)組的總有效率為80.00%，對(duì)照組為63.33%；組間比較，試驗(yàn)組的總體療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組患者NIHSS評(píng)分療效比較Table 4 Comparison of efficacy evaluated with NIHSS scores in the two groups after treatment [n/例（p/%）]

3 典型病案

患者曹某，男，75歲。于2019年3月24日無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈、四肢乏力而就診于當(dāng)?shù)乇焙Ｊ兄嗅t(yī)醫(yī)院，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭顱CT結(jié)果提示腦梗塞，予以降糖、降壓、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)脂穩(wěn)斑等對(duì)癥治療，患者頭暈、四肢乏力未見明顯改善，隨至本院老年病科門診就診?，F(xiàn)主訴：頭暈伴四肢乏力2周。癥見：神疲乏力，嗜睡，頭暈，嚴(yán)重時(shí)天旋地轉(zhuǎn)感，言語不利，視物模糊，四肢乏力，行走不能，口渴喜熱飲，大便軟，每日7～8次，小便多，夜尿2～3次。其他病史：高血壓病史16年，2型糖尿病病史12年，甲狀腺結(jié)節(jié)6年。查體：神清，對(duì)答切題，言語欠流利。伸舌居中，示齒正常，右側(cè)鼻唇溝變淺，四肢肌張力正常，雙上肢肌力4+級(jí)，雙下肢肌力3級(jí)，指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，生理反射存在，病理征未引出。治療前NIHSS評(píng)分6分，BI評(píng)分65分，MRS評(píng)分4分。舌脈情況：舌淡紅苔薄白，右脈弦緊稍大，右關(guān)芤，左脈細(xì)緊少神，左尺弱。輔助檢查：①本院經(jīng)顱多普勒（TCD）結(jié)果顯示：符合腦動(dòng)脈硬化血流頻譜形態(tài)改變，基底動(dòng)脈血流速度明顯增快；②頭顱MRI結(jié)果顯示：腦干亞急性腦梗塞，腦白質(zhì)脫髓鞘，多發(fā)性腔隙性腦梗塞。診斷：中風(fēng)（陽虛型）。

辨證分析：患者為老年男性，因“頭暈伴四肢乏力2周”就診?；颊吣昀象w衰，真陽衰弱，加之久病，長期服用藥物，更使真陽耗散，陽虧土濕，中氣不能四達(dá)，下肢經(jīng)絡(luò)凝澀不運(yùn)，衛(wèi)氣梗阻，則四肢乏力、行走不穩(wěn)。臟腑濕盛，五臟運(yùn)化盡失，清陽不生，濁陰不降，化生痰濁，堵塞清道，從而導(dǎo)致神疲乏力、嗜睡、頭暈，嚴(yán)重時(shí)天旋地轉(zhuǎn)感、語言不利等。陽虧中焦虛寒，故喜熱飲；溫煦運(yùn)化乏力，故大便軟，每日7～8次；腎水寒，腎陽氣化不足，膀胱失約，故小便多、夜尿頻。陽虛，腎中真陽不足，則左尺脈弱；真陽衰弱，木火升發(fā)不利，故左脈細(xì)緊少神；金水宣降不暢，則右脈弦緊稍大、右關(guān)芤。四診合參，本病屬于“中風(fēng)”范疇，證屬陽虛，病位在腦。

治療措施：阿司匹林腸溶片口服，每次100 mg，每日1次，連用30 d；阿托伐他汀鈣片口服，每次20 mg，每日1次，連用30 d；0.9%氯化鈉注射液250 mL+注射用鹿瓜多肽24 mg靜滴，每日1次，連用30 d。

隨訪情況：治療11 d時(shí)，頭暈好轉(zhuǎn)，雙下肢乏力較前好轉(zhuǎn)，上肢乏力同前，仍言語不利。治療18 d時(shí)，頭暈好轉(zhuǎn)，四肢肢乏力改善，以雙下肢改善明顯。治療30 d時(shí)，精神好，頭暈好轉(zhuǎn)，四肢乏力改善明顯，上肢握舉有力，可自行行走，言語稍含糊，無口渴喜飲，視物好轉(zhuǎn)，納眠可，大便轉(zhuǎn)硬，每日3次，小便減少，夜尿1～2次；治療后NIHSS評(píng)分1分，BI評(píng)分100分，MRS評(píng)分1分。

4 討論

鄭欽安提出“眾人皆作中風(fēng)治之，專主祛風(fēng)化痰不效，余經(jīng)手專主先天真陽衰損”。何也？緣“真氣衰于何部，內(nèi)邪外邪即在此處竊發(fā)”，故提出“治之但扶其真元，內(nèi)外兩邪皆能絕滅，是不治邪而實(shí)以治邪，未治風(fēng)而實(shí)以祛風(fēng)，握要之法也”?？梢娻崥J安認(rèn)為中風(fēng)根源在于“真陽衰損”，治療之要在于“扶其真元”[6]。其實(shí)早于鄭氏之前黃元御已經(jīng)提出“中風(fēng)者，土濕陽衰，四肢失秉而外感風(fēng)邪者也”[7]，認(rèn)為中風(fēng)根源于“陽虧”。天一生水，在人身為腎，一點(diǎn)真陽寓其中，乃人立命之本，稱為真陽，即腎中真陽。故腎水寒則克火，陽衰氣化無力致土濕。陽虧土濕，中氣不能四達(dá)，致使四肢經(jīng)絡(luò)，凝澀不運(yùn)，衛(wèi)氣梗阻，則四肢麻木、干枯。臟腑濕盛，五臟運(yùn)化盡失，清陽不升，濁陰不降，化生痰濁，堵塞清道，而致神志昏蒙、愚鈍，語言謇澀、甚或不能。因此，治療此證當(dāng)以扶陽為法。

注射用鹿瓜多肽是由鹿科動(dòng)物梅花鹿的骨骼和葫蘆科植物甜瓜的干燥成熟種子，經(jīng)分別提取后制成的無菌凍干品，具有“生精補(bǔ)髓、養(yǎng)血益陽、強(qiáng)筋健骨”的功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載：“鹿茸，味甘，溫。主......益氣強(qiáng)志；生齒；不老。角，主......逐邪惡氣；留血在陰中”?！侗R氏藥物配合闡述》對(duì)其作了進(jìn)一步的闡述：“其角從冬至一陽所發(fā)，至夏至而熟，其質(zhì)根于沖督而生，得生長之氣最富，其茸得沖督之精氣結(jié)合而成......大壯真陽，補(bǔ)益精髓”[8]。鹿乃純陽之物，其角乃骨的延續(xù)，骨為腎精所化，鹿茸、鹿角是督脈的延續(xù)，得沖督精氣充養(yǎng)而成。督脈乃“諸陽之海”，通一身之陽，故鹿茸可通達(dá)沖、督，大壯真陽，填精益髓，充五臟陰陽之本，養(yǎng)氣血生化之根，使氣行血運(yùn)，軀體得養(yǎng)；氣行則能祛“留血”，故可“逐邪惡氣，留血在陰中”。鹿角、鹿茸得生長之氣最為豐富，而“頭為諸陽之會(huì)”，服之可引陽氣上行顱腦，且百獸中唯鹿角中有血，“是本能引血至上者”，故鹿茸可引氣血上達(dá)巔頂，氣血匯腦而顱腦得養(yǎng)，故腦絡(luò)暢行，腦神旺盛，清靈暢達(dá)。通過注射鹿瓜多肽，可直接引衛(wèi)氣入營分，較水谷化生營衛(wèi)之效速，從而快速達(dá)到壯真陽、填精髓、行氣運(yùn)血、充養(yǎng)四肢及腦絡(luò)的作用。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，鹿骨提取物中骨誘導(dǎo)多肽類生物因子包括骨形態(tài)發(fā)生蛋白（bone morphogenetic proteins，BMPs）、轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）等，具有多種生物活性，發(fā)揮促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂及分化與趨化作用[9]。TGF-β1是TGF-β家族中的最重要成員之一，其廣泛分布于中樞神經(jīng)的海馬、中央核、杏仁核、中腦、腦橋和延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中，具有促進(jìn)神經(jīng)再生、延緩神經(jīng)元死亡、為神經(jīng)元提供營養(yǎng)和代謝支持、改善突觸重塑、參與多種信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)等作用[10]。Yu Y等[11]在缺血性腦卒中模型實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)TGF-β1可縮小梗死灶面積，保護(hù)腦組織。BMPs也屬于TGF-β超家族，是一類具有多向調(diào)節(jié)作用的生長因子，對(duì)心臟、神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育、形成、修復(fù)均起重要的調(diào)節(jié)作用[12]。在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育期，BMPs調(diào)節(jié)神經(jīng)管、神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞的分化與形成。神經(jīng)干細(xì)胞早期主要分化為神經(jīng)元，晚期主要分化為膠質(zhì)細(xì)胞[13]。星型膠質(zhì)細(xì)胞是中樞神系統(tǒng)內(nèi)含量最多的膠質(zhì)細(xì)胞，成熟的星形膠質(zhì)細(xì)胞在建立血—脊髓屏障，維持神經(jīng)元胞外離子濃度的隱定（尤其是K+和Ca+），神經(jīng)遞質(zhì)再攝?。ㄈ绻劝彼岬龋┮约吧窠?jīng)元的支持、營養(yǎng)、絕緣中發(fā)揮重要作用[14]。成年期神經(jīng)系統(tǒng)損傷時(shí)，BMPs信號(hào)促進(jìn)小膠質(zhì)細(xì)胞、星型膠質(zhì)細(xì)胞的激活[15]，抑制少突膠質(zhì)細(xì)胞分化，從而達(dá)到促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)的作用。研究[16]還表明，鹿骨蛋白特異富集到了氧化還原、嘌呤核苷酸合成、細(xì)胞組分組裝、蛋白定位、低密度脂蛋白受體代謝、黑質(zhì)體發(fā)育、血管再生、RNA剪切、細(xì)胞凋亡信號(hào)通路調(diào)節(jié)等過程。這些研究均為注射用鹿瓜多肽治療腦梗死提供了理論依據(jù)。

本研究結(jié)果表明，治療1個(gè)月后，試驗(yàn)組基于NIHSS評(píng)分的總體療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)，試驗(yàn)組和對(duì)照組患者的NIHSS評(píng)分及MRS評(píng)分均較治療前明顯降低，BI評(píng)分均較治療前明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且試驗(yàn)組對(duì)NIHSS評(píng)分和MRS評(píng)分的降低作用及對(duì)BI評(píng)分的升高作用均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合注射用鹿瓜多肽對(duì)腦梗死患者有顯著療效，該研究結(jié)果為治療腦梗死提供了新的方法和思路，值得臨床借鑒和推廣。但目前對(duì)注射用鹿瓜多肽治療腦梗死還缺乏更充分的臨床和實(shí)驗(yàn)研究，值得今后進(jìn)一步深入研究。