曹蕊， 林新鋒， 楊海淦， 陳靜

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

危重患者由于病情復(fù)雜，變化迅速，自身免疫力和抵抗力低下，為感染高危人群，如不及時(shí)治療，極易發(fā)展為膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、多器官功能障礙綜合征，其中胃腸道最先受損，嚴(yán)重者可導(dǎo)致胃腸功能衰竭（gastrointestinal failure，GIF），延長(zhǎng)重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）住院時(shí)間、增加病死率。文獻(xiàn)[1-2]報(bào)道，ICU患者發(fā)生胃腸道癥狀的機(jī)率高達(dá)50%以上，嚴(yán)重影響重癥患者疾病的預(yù)后。本研究擬通過(guò)觀察調(diào)胃承氣湯對(duì)重癥患者胃腸功能障礙的臨床療效，進(jìn)而為調(diào)胃承氣湯在臨床的廣泛運(yùn)用提供一定的科學(xué)依據(jù)。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 選擇2018年5月至2019年5月入住廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的有胃腸功能障礙的重癥（胃腸燥熱證）患者，共50例。采用隨機(jī)、對(duì)照、前瞻性設(shè)計(jì)方案，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，每組各25例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（2012）急性胃腸損傷共識(shí)》[3]中腹腔高壓（intraabdominal hypertension，IAH）、腹膜間隙綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）及下消化道麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]及《中醫(yī)診斷學(xué)》[5]制定胃腸燥熱證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：①大便不通；②舌紅苔黃燥。次癥：①腹部脹滿(mǎn)；②口渴；③心煩不寐；④發(fā)熱；⑤小便短赤；⑥脈滑數(shù)。中醫(yī)證候診斷為主癥必備，加次癥2項(xiàng)以上即可診斷。中醫(yī)辨證分型判定由高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)在入院時(shí)完成。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合ICU收治范圍；②符合上述有關(guān)IAH、ACS及下消化道麻痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合中醫(yī)胃腸燥熱證的辨證標(biāo)準(zhǔn)；④年齡在18～80歲之間；⑤入住ICU時(shí)急性生理與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分為10～30分；⑥愿意參加本研究并簽署知情同意書(shū)的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①原發(fā)病為胃腸道疾病的患者，例如萎縮性胃炎、消化道出血、胃癌等；②胃腸道手術(shù)的術(shù)后患者；③膀胱損傷、尿路梗阻等影響膀胱內(nèi)壓測(cè)定的患者；④孕婦以及哺乳期婦女；⑤患有胃腸道腫瘤以及HIV感染的患者；⑥不能耐受鼻飼管的患者；⑦有過(guò)中藥過(guò)敏的患者；⑧正在接受其他臨床試驗(yàn)的患者。

1.5 治療方法 2組患者均給予常規(guī)西醫(yī)治療，包括：糾正原發(fā)病、禁食、吸氧、心電監(jiān)測(cè)、胃腸減壓、保護(hù)胃腸黏膜、維持腸道微生態(tài)平衡、調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動(dòng)等。治療組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上配合調(diào)胃承氣湯加減鼻飼治療。方藥組成：大黃12 g，甘草6 g，芒硝9 g；煎煮法：先煮大黃、甘草，再入芒硝，水煎至100 mL（中藥湯劑均由廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一提供），每日1劑，分2次鼻飼，早晚各1次，治療周期為5 d。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 腹內(nèi)壓 通過(guò)測(cè)量膀胱內(nèi)壓間接測(cè)量腹內(nèi)壓，將一次性膀胱沖洗管固定于有刻度標(biāo)尺上，夾閉膀胱沖管上的側(cè)支開(kāi)關(guān)，標(biāo)記“0”刻度點(diǎn)，消毒尿管，排空尿液后，將25 mL的生理鹽水注入膀胱內(nèi)；連接尿管與固定于刻度標(biāo)尺上的膀胱沖管開(kāi)口，將刻度標(biāo)尺“0”刻度與患者的腋中線(xiàn)相平，待標(biāo)尺上液柱無(wú)明顯波動(dòng)后，記錄呼氣末標(biāo)尺上刻度數(shù)值即為腹腔內(nèi)壓。按實(shí)驗(yàn)方案要求每6 h監(jiān)測(cè)1次并記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果。

1.6.2 氧合指數(shù)（oxygenation index，OI） 氧合指數(shù)是指動(dòng)脈氧分壓（PaO2）除以吸入氧濃度（FiO2）所得到的百分比。其正常值為400～500 mmHg；若小于300 mmHg，則提示肺呼吸功能障礙。

1.6.3 APACHEⅡ評(píng)分 該評(píng)分包括3方面內(nèi)容：一是急性生理參數(shù)，二是慢性健康狀況，三是年齡評(píng)分，總分為0～71分。

1.6.4 排便情況 觀察2組患者治療后的首次排便時(shí)間及每日排便次數(shù)。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線(xiàn)資料比較 治療組25例患者中，男13例，女12例；年齡43～80歲，平均（69.40±8.93）歲。對(duì)照組25例患者中，男11例，女14例；年齡45～83歲，平均年齡（70.68±6.72）歲。2組患者的性別、年齡等基線(xiàn)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后腹內(nèi)壓、氧合指數(shù)及APACHEⅡ評(píng)分比較 表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者的腹內(nèi)壓、氧合指數(shù)及APACHEⅡ評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的腹內(nèi)壓、氧合指數(shù)及APACHEⅡ評(píng)分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組的改善作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后腹內(nèi)壓、氧合指數(shù)及APACHEⅡ評(píng)分比較Table 1 Comparison of the intra-abdominal pressure，oxygenation index and APACHE II scores in the two groups before and after treatment （）

表1 2組患者治療前后腹內(nèi)壓、氧合指數(shù)及APACHEⅡ評(píng)分比較Table 1 Comparison of the intra-abdominal pressure，oxygenation index and APACHE II scores in the two groups before and after treatment （）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別治療組對(duì)照組APACHEⅡ（s/分）22.64±4.08 17.40± 2.47①②23.04±3.32 19.52±2.33①N/例25 25 25 25時(shí)間治療前治療后治療前治療后腹內(nèi)壓（p/mmHg）16.04±2.79 9.08± 1.35①②16.36±2.14 10.56±1.12①氧合指數(shù)（p/mmHg）243.96±43.97 308.28± 33.48①②245.88±44.78 286.56±25.10①

2.3 2組患者治療后排便情況比較 表2結(jié)果顯示：治療后，治療組的首次排便時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，每日排便次數(shù)較對(duì)照組明顯增多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療后排便情況比較Table 2 Comparison of defecation in the two groups after treatment （）

表2 2組患者治療后排便情況比較Table 2 Comparison of defecation in the two groups after treatment （）

①P＜0.05，與對(duì)照組比較

組別治療組對(duì)照組每日排便次數(shù)（n/次）1.64±0.49①0.84±0.62 N/例25 25首次排便時(shí)間（t/h）31.28±3.09①50.32±4.29

3 討論

近年來(lái)，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)胃腸道是全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的始動(dòng)器官，同時(shí)也是導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的樞紐器官。危重癥患者一旦發(fā)生急性胃腸功能障礙，往往提示病情惡化或預(yù)后不佳[6]。胃腸道是最易發(fā)生缺血缺氧的臟器，胃腸功能障礙時(shí)胃腸蠕動(dòng)減弱，胃腸道脹氣，腹腔容積增加，導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓的升高，可出現(xiàn)腹膜間隙綜合征（ACS），影響患者腹腔內(nèi)臟器的灌注，引起患者腎功能不全、少尿；而腹腔內(nèi)胃腸灌注不佳，更易加重胃腸功能障礙，形成惡性循環(huán)。且隨著腹內(nèi)壓的增高，影響膈肌運(yùn)動(dòng)，同時(shí)加重患者通氣功能障礙和心肺負(fù)擔(dān)，使患者出現(xiàn)呼吸性酸中毒，氧合指數(shù)下降，二氧化碳分壓上升，回心血量減少，相應(yīng)的心輸出量減少，血壓下降，各組織器官血液灌注不足，全身氧供與氧耗失衡等[7]。因此，胃腸功能障礙是影響重癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。

危重癥患者中以老年患者為多，大多存在氣血不足、津液虧耗，加之患者長(zhǎng)期臥床、感染、手術(shù)等多種打擊，導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，腸道閉阻不通，故而出現(xiàn)腹脹、腹痛、大便不通等癥狀，其病性多屬于本虛標(biāo)實(shí)[9]。脾胃為后天之本，氣血生化之源。危重患者正氣已虛，若過(guò)用攻下之法，則恐傷及根本，加重病情。

調(diào)胃承氣湯兼具潤(rùn)腸、促動(dòng)力、通便而又力緩和、固護(hù)胃氣的特點(diǎn)，方中含有大黃、芒硝、甘草等3味中藥。大黃味苦性寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)，有瀉熱毒、破積滯、行瘀血之功效，是中醫(yī)常用通便瀉火的藥物?，F(xiàn)代藥理研究[10-12]證實(shí)，大黃能提高巨噬細(xì)胞活性而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用；能增加腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)排便，同時(shí)具有抗感染的作用，對(duì)多種革蘭陽(yáng)性及陰性細(xì)菌有抑制作用；能改善局部微循環(huán)，保護(hù)腸道黏膜，促進(jìn)內(nèi)毒素排出，減少應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。芒硝苦咸寒，有軟堅(jiān)瀉下、清熱除濕、破血通經(jīng)之功效。芒硝含有硫酸鈉，內(nèi)服后其硫酸離子不易被腸黏膜吸收，存留腸內(nèi)成高滲溶液，使腸內(nèi)水份引起機(jī)械刺激，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，并能通過(guò)刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增生，增強(qiáng)抗炎作用，另外鹽類(lèi)對(duì)腸黏膜也有化學(xué)刺激作用，但并不損害腸黏膜[13-14]。甘草味甘，性平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，具補(bǔ)脾益氣、祛痰止咳、緩急止痛、清熱解毒、調(diào)和諸藥之功效?，F(xiàn)代藥理研究[15]發(fā)現(xiàn)，甘草的有效成分較多，不僅含有三萜類(lèi)化合物及黃酮類(lèi)化合物，還有香豆素類(lèi)、生物堿、多糖等多種成分，具有抗炎抗病毒、調(diào)節(jié)心血管、抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫等功效。同時(shí)，甘草還可以緩和大黃、芒硝之烈性，固護(hù)胃氣，減輕對(duì)腸道黏膜的刺激。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，治療組的腹內(nèi)壓、氧合指數(shù)明顯改善，首次排便時(shí)間明顯縮短，每日排便次數(shù)明顯增多，其療效明顯優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療，表明了調(diào)胃承氣湯可以有效促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，是改善重癥患者胃腸功能障礙的有效方劑之一，同時(shí)也驗(yàn)證了中醫(yī)學(xué)“肺與大腸相表里”理論的科學(xué)性。另外，本研究結(jié)果還顯示，治療5 d后，2組患者的APACHEⅡ評(píng)分均有不同程度的降低，且治療組的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明調(diào)胃承氣湯可降低重癥胃腸功能障礙患者的病死率，改善預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，調(diào)胃承氣湯對(duì)危重癥患者胃腸道功能障礙的調(diào)節(jié)和治療是安全和有效的，但因本研究納入觀察的樣本量較小，該結(jié)論還有待進(jìn)一步開(kāi)展多中心、大樣本的臨床研究加以證實(shí)。