■ 程 曦 方鵬騫 陳 晶 張春梅

作為第二批公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市，2013年9月珠海市政府出臺(tái)了《珠海市公立醫(yī)院改革實(shí)施方案》，2015年3月珠海市17所公立醫(yī)院同步開展改革試點(diǎn)相關(guān)工作。珠海市公立醫(yī)院改革的持續(xù)推行有利于改善居民的健康水平，同時(shí)也利于進(jìn)一步推動(dòng)大亞灣建設(shè)。因此，對(duì)于珠海市目前公立醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)利用的研究顯得很有必要。本研究通過對(duì)珠海市參與公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的部分醫(yī)院進(jìn)行患者問卷調(diào)查，基于患者角度科學(xué)客觀地分析珠海市公立醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)利用情況，為優(yōu)化患者就醫(yī)體驗(yàn)、提升公立醫(yī)院服務(wù)能力、進(jìn)一步深化公立醫(yī)院改革和大亞灣建設(shè)提供數(shù)據(jù)支持和評(píng)價(jià)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2018年9月，調(diào)研團(tuán)隊(duì)從珠海市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)醫(yī)院中采取分層抽樣方式，將試點(diǎn)醫(yī)院分為市屬醫(yī)院、區(qū)屬醫(yī)院、駐珠醫(yī)院3層，并按照3∶2∶1比例進(jìn)行抽取。共抽取了6所醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)研，再分別從每所醫(yī)院按照1∶2的比例抽取門診患者和住院患者進(jìn)行問卷調(diào)查。共調(diào)查患者576名，其中門診患者189名、住院患者378名，回收有效問卷550份，問卷有效率95.49%。

1.2 調(diào)查方法

根據(jù)研究目的，通過查閱文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，由調(diào)研組成員在各樣本醫(yī)院獨(dú)立開展問卷調(diào)研，請(qǐng)患者填寫問卷并現(xiàn)場回收。問卷內(nèi)容共21項(xiàng)，包括患者基本情況、衛(wèi)生服務(wù)利用情況和就醫(yī)體驗(yàn)等。本問卷經(jīng)內(nèi)部一致性檢驗(yàn)得出，標(biāo)準(zhǔn)化后的Cronbach’s α=0.81，表明此問卷信度較好。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用軟件EpiData 3.1對(duì)調(diào)查問卷進(jìn)行雙錄入，使用軟件SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用一般描述性分析、卡方檢驗(yàn)；指標(biāo)相關(guān)性分析采用Gamma等級(jí)相關(guān)系數(shù)進(jìn)行計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

本次研究中，有61.1%的患者為女性；患者平均年齡為41.1歲，主要集中在26～64歲，所占比例為76%；患者醫(yī)保覆蓋率達(dá)90.4%，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)最多，比例為46%，其次是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，分別為20.9%和13.6%。

2.2 患者就醫(yī)體驗(yàn)評(píng)價(jià)情況

本次調(diào)查的6所綜合改革試點(diǎn)醫(yī)院，患者就醫(yī)體驗(yàn)總體評(píng)價(jià)良好，有85.09%的患者對(duì)此次就診感到滿意，僅有0.36%的患者表示不滿意。對(duì)患者就醫(yī)體驗(yàn)評(píng)價(jià)的10項(xiàng)條目采用李克特5點(diǎn)賦值法，五級(jí)選項(xiàng)條目依次記為1～5分，三級(jí)選項(xiàng)條目分別記為1分、3分和5分。結(jié)果顯示，患者就醫(yī)體驗(yàn)評(píng)價(jià)最低的條目為本次就醫(yī)費(fèi)用，得分僅2.53分，其次為醫(yī)院就診流程的簡便性；就醫(yī)體驗(yàn)評(píng)價(jià)最高的條目分別為醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度和醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平（圖1）。

圖1 患者就醫(yī)體驗(yàn)評(píng)價(jià)情況

2.3 患者基層首診選擇行為與接受意愿分析

2.3.1 患者首診機(jī)構(gòu)選擇行為分析。采用卡方檢驗(yàn)對(duì)不同基本情況的患者首診機(jī)構(gòu)的選擇行為進(jìn)行分析（表1）。按照0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，患者首診機(jī)構(gòu)選擇行為在性別和參保類型上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），不同年齡段的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。相較于女性（48.13%）而言，男性（58.04%）更傾向于將三級(jí)醫(yī)院作為首診機(jī)構(gòu)；而對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的選擇上，女性（28.04%）比例要高于男性（14.58%）。對(duì)于不同參保類型而言，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（60.87%）患者更傾向于去三級(jí)醫(yī)院就診，其次為城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)（58.89%），新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（34.67%）患者最低。首診機(jī)構(gòu)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的患者中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療（42%）的比例要明顯高于其他類型，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（15.81%）患者選擇基層首診的比例最低。

2.3.2 患者基層首診接受意愿分析。若國家強(qiáng)制規(guī)定小病必須基層首診時(shí)，對(duì)不同基本情況患者的基層首診接受意愿進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，按照0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，不同性別、年齡、參保類型的患者對(duì)于基層首診的接受意愿均無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.4 患者再次就診意向分析

2.4.1 患者再次就診意向影響因素分析。對(duì)可能影響患者再次就診意向的13個(gè)因素進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，以性別、年齡、參保類型和患者就醫(yī)體驗(yàn)評(píng)價(jià)的10項(xiàng)指標(biāo)為自變量，結(jié)果顯示：不同性別、年齡、參保類型的患者再次就診意向的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；再次就診意向在患者就醫(yī)體驗(yàn)評(píng)價(jià)的10項(xiàng)指標(biāo)上均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。詳見表2。

表1 不同基本情況的患者首診機(jī)構(gòu)的選擇行為比較

表2 患者再次就診意向的影響因素分析

2.4.2 影響患者再次就診意向的指標(biāo)相關(guān)性分析。將患者再次就診意向與患者就醫(yī)體驗(yàn)的總體評(píng)價(jià)進(jìn)行相關(guān)分析，Gamma等級(jí)相關(guān)系數(shù)的取值范圍為（-1，1），絕對(duì)值越接近1指標(biāo)相關(guān)性越高，其Gamma等級(jí)相關(guān)系數(shù)為0.624，P＜0.001，表明患者再次就診意向與患者就醫(yī)體驗(yàn)的總體評(píng)價(jià)存在強(qiáng)相關(guān)關(guān)系。

為進(jìn)一步確定影響患者再次就診意向的相關(guān)指標(biāo)，采用Gamma等級(jí)相關(guān)系數(shù)將患者再次就診意向與就醫(yī)體驗(yàn)評(píng)價(jià)的10項(xiàng)指進(jìn)行相關(guān)分析（表3），共有2個(gè)強(qiáng)相關(guān)指標(biāo)（Gamma系數(shù)≥0.5），一個(gè)中相關(guān)指標(biāo)（0.4≤Gamma系數(shù)＜0.5），7個(gè)弱相關(guān)指標(biāo)(Gamma系數(shù)＜0.4)。

表3 患者再次就診意向的指標(biāo)相關(guān)性分析

3 討論

3.1 就醫(yī)費(fèi)用合理化，提升醫(yī)療服務(wù)可及性

通過對(duì)患者就醫(yī)體驗(yàn)評(píng)價(jià)情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本次就醫(yī)費(fèi)用得分最低，僅為2.53分，且明顯低于其他幾個(gè)條目，這表明控制就醫(yī)費(fèi)用合理化仍是珠海市公立醫(yī)院改革所需關(guān)注的重點(diǎn)。要提升患者對(duì)就醫(yī)費(fèi)用的評(píng)價(jià)，一方面要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長，另一方面各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)方式和就診費(fèi)用明細(xì)也要更加清晰和透明，以降低患者對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的疑慮和不滿。

通過改革醫(yī)保支付方式，轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的不正當(dāng)趨利行為[1]，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保”的有效聯(lián)動(dòng)，進(jìn)而控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，保障參保人的基本權(quán)益，提升醫(yī)療服務(wù)可及性。目前，珠海市提出了在總額預(yù)算管理下建立按病種分值法為主的復(fù)合式支付制度[2]，但由于醫(yī)保支付方式改革試行時(shí)間并不長，其效果有待時(shí)間檢驗(yàn)。要切實(shí)降低患者的就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，還需要衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)監(jiān)管力度，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行醫(yī)行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管理水平。提升患者對(duì)就醫(yī)費(fèi)用的滿意度，除了通過宏觀調(diào)控降低醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)透明化同樣不可忽視。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)各類項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)更加透明，收費(fèi)明細(xì)更加清晰，消除患者的疑慮，讓患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用有一個(gè)更加客觀的認(rèn)識(shí)，也能在一定程度上提升患者對(duì)就診費(fèi)用的評(píng)價(jià)。

3.2 優(yōu)化就診流程， 提高患者衛(wèi)生服務(wù)利用效率

醫(yī)院就診流程簡便性這一維度的患者就醫(yī)體驗(yàn)評(píng)價(jià)也有待提高。調(diào)查顯示，患者對(duì)醫(yī)院就診流程的簡便性評(píng)價(jià)較低，為3.80分，僅次于對(duì)就醫(yī)費(fèi)用的評(píng)價(jià)。由于現(xiàn)在部分醫(yī)院的醫(yī)療工作“以醫(yī)院為中心”，而并非“以患者為中心”，在就診科室的位置設(shè)置和醫(yī)療服務(wù)流程安排上，大多從醫(yī)院的角度出發(fā)，為方便醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動(dòng)開展而設(shè)計(jì)，容易忽略患者的就醫(yī)體驗(yàn)[3]。因此，就診程序一般較為繁瑣，也延長了患者候診和排隊(duì)時(shí)間，也容易激發(fā)醫(yī)患矛盾。

通過加強(qiáng)醫(yī)院信息化平臺(tái)建設(shè)，采取多途徑門診預(yù)約掛號(hào)方式，分時(shí)段就診，可以在一定程度上減少患者排隊(duì)候診時(shí)間。運(yùn)用信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)患者線上線下自助繳費(fèi)，應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)完善診斷流程。改善門診布局和就診環(huán)境，減少患者的無效移動(dòng)[4]，提升患者就診的舒適感，在人流量大的診室增設(shè)導(dǎo)醫(yī)人員數(shù)量，合理分流，院內(nèi)設(shè)置的導(dǎo)診標(biāo)識(shí)和就診流程圖應(yīng)清楚準(zhǔn)確，避免患者盲目就診。以病人為中心，改善醫(yī)療質(zhì)量和就醫(yī)環(huán)境，優(yōu)化就診流程，提升患者衛(wèi)生服務(wù)利用效率。

3.3 鼓勵(lì)基層首診，促進(jìn)有序就醫(yī)

有序推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)是公立醫(yī)院改革工作開展的一個(gè)重要著力點(diǎn)，而基層首診是分級(jí)診療制度建立的基礎(chǔ)，基層首診對(duì)于規(guī)范就醫(yī)秩序、合理配置醫(yī)療資源有著重要作用[5]。本研究結(jié)果顯示，僅有19.8%的患者會(huì)將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為首診機(jī)構(gòu)，超過一半的人就診時(shí)會(huì)首先考慮三級(jí)醫(yī)院，而這無疑會(huì)阻礙分級(jí)診療制度的順利實(shí)施。隨著生活水平顯著的提高，人們對(duì)醫(yī)療安全也更加注重，進(jìn)而導(dǎo)致患者在就醫(yī)時(shí)不分輕重緩急，紛紛涌向醫(yī)療資源更優(yōu)質(zhì)、服務(wù)水平更高、診療技術(shù)更加先進(jìn)的三級(jí)醫(yī)院。這種現(xiàn)象在無形中增加了三級(jí)醫(yī)院的工作負(fù)荷，使得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源得不到更加有效、合理的利用，同時(shí)也增加了患者的就醫(yī)成本。但是如果國家強(qiáng)制規(guī)定小病必須先到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，有84%的患者表示可以接受，這也說明大部分患者對(duì)于基層首診持支持的態(tài)度。這可能與基層首診的宣傳力度不夠，再加上患者就醫(yī)選擇比較自由，就醫(yī)行為不受醫(yī)療保險(xiǎn)限制，又缺乏相關(guān)政策的強(qiáng)制引導(dǎo)，才造成了基層首診率較低的局面。

政府和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加大宣傳力度，通過新媒體等通訊手段或是以社區(qū)為單位，將各項(xiàng)醫(yī)改政策、分級(jí)診療制度轉(zhuǎn)化成通俗易懂、民眾易于理解的語言，向群眾普及不同級(jí)別醫(yī)院的功能定位、服務(wù)內(nèi)容，改善人們的就醫(yī)觀念。同時(shí)以醫(yī)保支付政策為著力點(diǎn)，進(jìn)一步完善不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保差異化支付制度，適當(dāng)拉開不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間起付線和報(bào)銷比例的差距。必要時(shí)，政府還應(yīng)出臺(tái)相關(guān)政策文件，強(qiáng)制實(shí)行基層首診。此外，還應(yīng)加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和人才隊(duì)伍培養(yǎng)，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力和水平，使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有能力承擔(dān)“守門人”的角色。

3.4 強(qiáng)化醫(yī)療技術(shù)水平，改善醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度

研究顯示，影響患者再次就診意向的強(qiáng)相關(guān)指標(biāo)為醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度和技術(shù)水平，而患者在就醫(yī)體驗(yàn)中評(píng)價(jià)最高的也正是醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度和技術(shù)水平這兩項(xiàng)指標(biāo)。患者對(duì)于醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平的重視意味著患者在就診過程中更看重醫(yī)療質(zhì)量和安全，這也在一定程度上解釋了基層首診率較低的原因[6]。醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度是影響患者忠誠度的重要因素，冷漠的態(tài)度和生硬的語氣會(huì)讓患者產(chǎn)生不被尊重的感覺，加劇醫(yī)患之間的不信任，容易引發(fā)醫(yī)患沖突[7]。

提升患者的忠誠度需要在強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平的同時(shí)進(jìn)一步改善醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度。人力資源作為醫(yī)院核心競爭力的構(gòu)成要素之一[8]，在穩(wěn)定現(xiàn)有人才的基礎(chǔ)上，加大先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)人才的引進(jìn)力度和人員經(jīng)費(fèi)的財(cái)政投入力度，保障醫(yī)務(wù)人員的薪資待遇，加強(qiáng)人員的專業(yè)技能培訓(xùn)，為醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造更多的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，進(jìn)而提升醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和服務(wù)意識(shí)。