李 杰，張施明，楊淑蓮

（廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西柳州 545001）

慢性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）是由于各種原因?qū)е碌男呐K功能或結(jié)構(gòu)障礙所導(dǎo)致的心臟舒縮功能異常，從而引起的心臟循環(huán)障礙癥候群，是大多數(shù)心血管疾病的終末階段[1]。研究顯示[2-3]，胱抑素C（cystatin-C，CysC）作為一種分泌型蛋白，參與心血管疾病的發(fā)生與發(fā)展，其水平變化與心功能程度密切相關(guān)，可作為急、慢性心力衰竭的預(yù)測因子。B 型利鈉肽前體（pro B-type natriuretic peptide，Pro BNP）可作為利鈉肽家族成員里診斷心力衰竭的最佳標(biāo)志物[4]。本研究通過觀察慢性心力衰竭患者經(jīng)抗氧化應(yīng)激治療后對血清CysC 及Pro-BNP 水平的影響，以及其變化與心力衰竭心功能程度的相關(guān)性分析，來進(jìn)一步探索和研究其在慢性心力衰竭中的意義，并為預(yù)后評估提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象與入排標(biāo)準(zhǔn)

選擇廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科于2015 年6 月至2018 年6 月住院治療的慢性心力衰竭患者（NYHA Ⅱ～Ⅳ級）126 例為研究組，患者年齡25～82 歲，平均（59.02±11.81）歲，其中男性69 例，女性57 例。根據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）的分級標(biāo)準(zhǔn)[5]：將患者分為心力衰竭研究組（心功能Ⅱ級組、心功能Ⅲ級組、心功能Ⅳ級組），其中高血壓性心臟病43 例，瓣膜性心臟病23 例，冠心病52 例，擴(kuò)心病8 例。對照組為同期住院無心功能不全患者，共62 例，其中患者年齡23～80 歲，平均（58.66±10.55）歲，其中男性33 例，女性29 例。入組對象為排除合并急性冠脈綜合征、急性腦血管疾病、急性感染性疾病、腫瘤、全身免疫性疾病、嚴(yán)重肝腎功能損傷或伴有其他器官功能衰竭等疾病的無心力衰竭患者。各組間年齡、性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料 所有受試者均需詳細(xì)詢問病史、體格檢查、心電圖、胸片等入院常規(guī)檢查，并采集年齡、性別、體重、身高等信息，并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI=Kg/m2）。

1.2.2 超聲心動(dòng)圖 所有受試對象入院后行超聲心動(dòng)圖檢查，采用美國Philips IE-33 型超聲診斷儀檢查，超聲由心超室專業(yè)人員完成，取心尖四腔切面掃描，分別測量左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左房舒張末期內(nèi)徑（LAD）及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.2.3 檢測項(xiàng)目 所有受試者于入院當(dāng)晚及治療后22 時(shí)禁食，次日清晨抽取患者空腹靜脈血2 mL，在4℃、2 500 r/min，8 min，分別分離血清與血漿并置于-20℃環(huán)境內(nèi)保存，并于3 周內(nèi)檢測完畢。CysC 濃度測定采用膠體金顆粒免疫比濁法，儀器為ReLIATMSSJ-2 型多功能免疫檢測儀，血生化指標(biāo)采用美國DCX800 型全自動(dòng)生化分析儀測定。

1.2.4 隨訪事件 采用電話、門診、查閱住院資料等方式隨訪患者心血管事件及全因死亡情況，隨訪時(shí)間截止為住院期間及出院后6 個(gè)月內(nèi)。

1.2.5 治療方法 抗氧化應(yīng)激及抗心衰治療，根據(jù)指南要求選用藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ1 型受體拮抗劑（ARB）、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、普羅布考、他汀類藥物、醛固酮受體拮抗劑、β 受體阻滯劑、竇房結(jié)起搏電流If 抑制劑、心肌細(xì)胞能量代謝藥物（曲美他嗪、輔酶Q10 等）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 不同組別患者的臨床基線資料

與對照組比較，患者在性別、年齡、BMI、LDL-C、UA 差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；LVEF、TC、HDL-C 水平降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），LVEDD、LAD、TG、Cr、BUN水平均升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 心力衰竭組與對照組的臨床基線資料比較（）Tab.1 Comparison of clinical baseline data between heart failure group and control group（）

表1 心力衰竭組與對照組的臨床基線資料比較（）Tab.1 Comparison of clinical baseline data between heart failure group and control group（）

與對照組比較，*P ＜0.05。

2.2 抗氧化應(yīng)激治療對不同心功能分級患者CysC及Pro-BNP 水平變化的影響

與對照組比較，心力衰竭組CysC 及Pro-BNP水平顯著升高（P ＜0.05）；與對照組比較，NYHAⅡ級組、NYHA Ⅲ級組、NYHA Ⅳ級組CysC 及Pro-BNP 水平顯著升高（P ＜0.05），與NYHA Ⅱ級組比較，NYHA Ⅲ級組、NYHA Ⅳ級組CysC 及Pro-BNP 水平顯著升高（P ＜0.05），與NYHA Ⅲ級組比較，NYHA Ⅳ級組CysC 及Pro-BNP 水平顯著升高（P ＜0.05）。

經(jīng)抗氧化應(yīng)激治療后，6 個(gè)月內(nèi)隨訪結(jié)果可見：抗氧化應(yīng)激后HF 組CysC 及Pro-BNP 水平仍高（P ＜0.05）；與對照組比較，NYHA Ⅱ級組、NYHA Ⅲ級組、NYHA Ⅳ級組CysC 及Pro-BNP 水平仍高（P ＜0.05），與NYHA Ⅱ級組比較，NYHAⅢ級組、NYHA Ⅳ級組CysC 及Pro-BNP 水平仍高（P ＜0.05），與NYHA Ⅲ級組比較，NYHA Ⅳ級組CysC 及Pro-BNP 水平仍高（P ＜0.05）。此外，與抗氧化應(yīng)激治療前相比，治療后NYHA Ⅱ級組、NYHA Ⅲ級組、NYHA Ⅳ級組CysC 及Pro-BNP 水平顯著降低（P ＜0.05），見表2。

表2 心力衰竭進(jìn)行抗氧化應(yīng)激治療前后對CysC 及Pro-BNP 的影響Tab.2 Effect of anti oxidative stress treatment on CysC and pro BNP in heart failure

2.3 CysC 水平與多因素的相關(guān)性分析

通 過 對CysC 與Pro-BNP、LVEF、LAD、LVEDD、TC、TG、HDL-C、Cr、BUN 的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)：CysC 與Pro-BNP 呈正相關(guān)（r=0.838，P＜0.05）、與LAD 呈正相關(guān)（r=0.868，P ＜0.05）、與LVEDD 呈正相關(guān)（r=0.0.693，P ＜0.05）、與TG 呈正相關(guān)（r=0.607，P ＜0.05）、與Cr 呈正相關(guān)（r=0.841，P ＜0.05）；與BUN 呈正相關(guān)（r=0.816，P ＜0.05）；與LVEF 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.851，P ＜0.05）、與TC 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.342，P ＜0.05）、與HDL-C 呈 負(fù) 相 關(guān)（r=-0.506，P ＜0.05）；與年齡、BMI、LDL-C、UA 無顯著相關(guān)性（P ＞0.05），見表3。

表3 CysC 水平與多因素的相關(guān)性分析Tab.3 Correlation between CysC level and multiple factors

2.4 不同組別患者6 個(gè)月內(nèi)再住院率及死亡率比較

經(jīng)抗氧化應(yīng)激治療后6 個(gè)月內(nèi)隨訪結(jié)果顯示，心力衰竭組患者再住院率及死亡率均高，但與對照組相比，再住院率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；而死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表4。

表4 2 組患者6 個(gè)月內(nèi)再住院率及死亡率比較［n（%）］Tab.4 Comparison of readmission rate and mortality in 6 months between two groups ［n（%）］

3 討論

CHF 由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被持續(xù)及異常激活導(dǎo)致心肌損傷，心功能進(jìn)一步惡化引起心肌重構(gòu)，其特征表現(xiàn)為細(xì)胞間質(zhì)數(shù)量、質(zhì)量的變化、心肌細(xì)胞加速凋亡、心室容積增大及心室形狀的改變等。還可導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活及組織灌注不足，尤其是腎臟的低灌注使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活性增高，循環(huán)內(nèi)血管緊張素（angiotensin，AngⅡ）及醛固酮水平增高，進(jìn)而引起膠原增殖。同時(shí)，心肌缺血缺氧及其他多種因素致氧化代謝受損，氧自由基生成增多，內(nèi)皮細(xì)胞抗氧自由基能力下降，體內(nèi)活性氧堆積，形成氧化應(yīng)激狀態(tài)，加劇心功能惡化，在CHF 病理生理過程中起到推進(jìn)作用。有研究報(bào)道[6-7]，氧化應(yīng)激在CHF 的發(fā)病機(jī)制中起重要作用?；钚訰OS 和活性氮物質(zhì)（RNS）中氧化還原穩(wěn)態(tài)的氧化損失導(dǎo)致免疫系統(tǒng)激活，通過不同的機(jī)制激活促纖維化的環(huán)境，并刺激腎臟和心血管的結(jié)構(gòu)和功能異常。我們的研究根據(jù)指南[1，8]對不同程度心功能的CHF 患者進(jìn)行抗氧化應(yīng)激治療，參與了高血壓、心肌損傷、冠心病、心肌纖維化等心血管疾病發(fā)生、進(jìn)展的過程，選擇有效的抗氧化應(yīng)激措施，減少ROS 的產(chǎn)生，減輕氧化應(yīng)激所產(chǎn)生的損傷，防治脂質(zhì)過氧化等，為心力衰竭除減輕容量負(fù)荷的治療以外，提供了更有針對性的防治方案。

CysC 又名半胱氨酸蛋白酶抑制劑，可抑制內(nèi)源性半胱氨酸蛋白酶的活性，保護(hù)細(xì)胞免受內(nèi)源性蛋白酶水解[9]。Biljana 等[10]在評估CysC 與骨轉(zhuǎn)換和老年男性CHF 中的預(yù)后研究中發(fā)現(xiàn)，在多變量回歸分析中，骨鈣素和吸煙是CHF 男性CysC 的重要決定因素，且CysC 水平與患有CHF 的男性致死風(fēng)險(xiǎn)增加呈正相關(guān)。我們的研究并未根據(jù)性別分組，但CysC 水平與近期隨訪再住院率及死亡率增加預(yù)測呈正相關(guān)的結(jié)果一致。Nosaka 等[11]對CysC與心臟疾病和HFpEF 患者心臟舒張功能障礙的關(guān)系研究顯示，多元線性回歸分析表明左心房直徑是血清CysC 的獨(dú)立決定因素。此外，血清CysC水平升高的患者預(yù)后不良，與患有各種心臟疾病和保留EF 的患者的舒張功能障礙相關(guān)，血清CysC可能是EF 保留患者心臟舒張功能障礙的生物標(biāo)志物。Patel 等[12]認(rèn)為高水平的CysC 增加了左心室壁及室間隔厚度，進(jìn)而引起左心室肥大。筆者的研究結(jié)果表明，HF 組CysC 的水平顯著高于對照組，CysC 與LAD、LVEDD 呈正相關(guān)（r=0.868，P ＜0.05；r=0.0.693，P ＜0.05），且隨心功能程度的惡化，CysC 的水平呈升高趨勢，多元線性回歸分析顯示CysC 是影響HF 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。

Pro-BNP 作為心室壁受到機(jī)械性牽拉、容量擴(kuò)張與壓力超負(fù)荷時(shí)心肌分泌的標(biāo)志物，可用來檢測或排除明顯的心室功能障礙，且與LVEF 呈負(fù)相關(guān)。我們的研究結(jié)果顯示，HF 組Pro-BNP 的水平顯著高于對照組，并與Pro-BNP 呈正相關(guān)（r=0.838，P ＜0.05），這與Palazzuoli 等[13]的研究結(jié)果相符。雖然NYHA 分級可很大程度上體現(xiàn)心力衰竭的程度，但干擾因素多且受主觀判斷影響大，Pro-BNP 因此稱為HF 檢測中的一種高度敏感的指標(biāo)，有助于CHF 患者的預(yù)后評估和危險(xiǎn)分層。本研究通過對住院期間及短期隨訪CHF 患者的研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)抗氧化應(yīng)激治療后觀察到Pro-BNP 水平明顯下降，且隨訪早期Pro-BNP 水平無明顯升高，經(jīng)相關(guān)性分析顯示與LVEF 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.851，P ＜0.05）。此外，Pro-BNP 還可預(yù)測CHF 患者的再住院率及院外心臟事件發(fā)生率，可作為有效的隨訪獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。

本研究結(jié)果還顯示，HF 組患者CysC 水平及Pro-BNP 水平均較對照組升高，且CysC 水平與Pro-BNP 水平呈正相關(guān)，這可能與心功能惡化導(dǎo)致腎功能受損，甚至并發(fā)慢性腎臟病以及病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。因此，尚不能說明是由于心臟分泌Pro-BNP 水平增加，而不僅是腎功能受損后清除Pro-BNP 程度的減少所致，這與Fabbian、Manzano-Fernandez 等[14-15]研究結(jié)果相符。無論CysC 水平變化，還是Pro-BNP 水平變化，均不能成為特異性診斷工具，需要多指標(biāo)聯(lián)合檢測而達(dá)到增加特異度及靈敏度的HF 診斷與心血管事件預(yù)測的目的。

綜上所述，關(guān)于氧化應(yīng)激機(jī)制與抗氧化應(yīng)激治療的臨床研究中仍存在一些尚未解決的問題，需要大量臨床研究觀察與隨訪。CysC 及Pro-BNP 水平對HF 的預(yù)后價(jià)值績優(yōu)，且不受年齡、性別、炎癥等的影響，可作為HF 的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因素，具有廣泛的研究前景，對于臨床早期、及時(shí)制定治療策略和臨床預(yù)后的評估十分重要，便于不同危險(xiǎn)分層個(gè)體化考慮診治方案，但CysC 與心肌細(xì)胞凋亡、重構(gòu)等的關(guān)系，以及與遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，尚需深入、大規(guī)模的臨床研究。