李莉，李陽(yáng)，樊澤元，季漢華

民航總醫(yī)院 北京大學(xué)民航臨床醫(yī)學(xué)院，北京100123

近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，國(guó)民生活方式和飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯改變，加之人口老齡化進(jìn)程加速，我國(guó)冠心病的發(fā)病例數(shù)持續(xù)增加，已成為嚴(yán)重危害國(guó)民生活質(zhì)量和生命健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[1]。冠心病的病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，特別是那些不穩(wěn)定、易于破裂或形成血栓的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊，是引起主要不良心血管事件(MACE)的重要原因[2，3]。因此，盡早識(shí)別冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊并指導(dǎo)臨床采取針對(duì)性的診療措施，能有效降低MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性動(dòng)脈炎癥反應(yīng)性疾病。單核細(xì)胞作為機(jī)體重要的炎癥細(xì)胞，能夠參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的全過(guò)程。HDL-C是血脂中對(duì)機(jī)體有益的一種膽固醇，具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。單核細(xì)胞計(jì)數(shù)/HDL-C(MHR)是一種將單核細(xì)胞與HDL-C整合后的新型炎癥標(biāo)志物。有研究發(fā)現(xiàn)，MHR能夠輔助評(píng)估冠心病患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度和預(yù)后[4～6]。但目前外周血MHR與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的關(guān)系國(guó)內(nèi)外鮮見報(bào)道。本研究分析了外周血MHR與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的關(guān)系，并初步探討其預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的效能?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月～2019年6月民航總醫(yī)院收治的初診冠心病患者186例。所有患者至少有1支主要冠狀動(dòng)脈管徑狹窄程度≥50%[7]。排除合并腦血管意外、周圍血管或造血系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全及惡性腫瘤者。根據(jù)血管內(nèi)超聲(IVUS)檢查結(jié)果判斷斑塊穩(wěn)定性，其中單純易損斑塊50例、非易損斑塊105例，同時(shí)存在易損斑塊與非易損斑塊31例。易損斑塊診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：在管腔最小橫截面積或最大壞死核心處，壞死核心面積>10%且至少占病變周徑的33%，無(wú)明顯纖維帽證據(jù)，斑塊負(fù)荷>40%，至少連續(xù)3個(gè)相隔1 mm的橫截面均滿足以上條件。根據(jù)斑塊穩(wěn)定性將患者分為易損斑塊組和非易損斑塊組，同時(shí)存在易損斑塊與非易損斑塊患者歸入易損斑塊組。本研究經(jīng)民航總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬知情同意。

1.2 臨床資料收集 所有患者入院后采集一般人口學(xué)資料(包括性別、年齡、BMI)和相關(guān)臨床資料(包括吸煙、高血壓、2型糖尿病及冠心病家族史)。

入院后禁食12 h，采集肘靜脈血，采用Sysmex XE-2100血液分析儀計(jì)數(shù)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞；采用羅氏Cobas8000全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血漿LDL-C、HDL-C、TC、TG、尿酸(UA)、肌酐(Cr)，計(jì)算MHR。

1.3 斑塊壞死核心構(gòu)成比計(jì)算 所有患者入院后行IVUS檢查，收集灰階IVUS和虛擬組織學(xué)IVUS圖像。根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)臨床專家共識(shí)關(guān)于IVUS圖像的獲得、測(cè)量和報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)[9]，由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師共同測(cè)定和分析。斑塊壞死核心構(gòu)成比即斑塊壞死核心占斑塊總面積的百分比。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 一般人口學(xué)資料共納入3個(gè)因素。易損斑塊組男59例、女22例，年齡(48.29±6.02)歲，BMI(22.51±7.19)kg/m2；非易損斑塊組男75例、女30例，年齡(49.17±6.17)歲，BMI(22.08±6.78)kg/m2。兩組性別、年齡、BMI比較P均>0.05。

相關(guān)臨床資料共納入4個(gè)因素。易損斑塊組有吸煙史者23例，合并高血壓者19例、2型糖尿病者24例，有冠心病家族史者7例；非易損斑塊組有吸煙史者27例，合并高血壓者27例、2型糖尿病者15例，有冠心病家族史者9例。兩組合并2型糖尿病者比較P<0.05，有吸煙史者、合并高血壓者及有冠心病家族史者比較P均>0.05。

實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)資料共納入11個(gè)因素。易損斑塊組白細(xì)胞計(jì)數(shù)為(6.76±1.43)×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為(4.15±1.65)×109/L，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)為(3.65±0.78)×108/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為(1.99±0.84)×109/L；非易損斑塊組白細(xì)胞計(jì)數(shù)為(6.25±1.39)×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為(3.97±1.58)×109/L，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)為(3.13±0.57)×108/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為(2.17±0.91)×109/L。兩組白細(xì)胞、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)比較P均<0.05，中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比較P均>0.05。易損斑塊組血漿LDL-C水平為(3.11±0.95)mmol/L，血漿HDL-C水平為(1.05±0.71)mmol/L，血漿TG水平為(1.86±0.72)mmol/L，血漿TC水平為(5.26±1.39)mmol/L，血漿UA水平為(368.18±65.78)μmol/L，血漿Cr水平為(85.79±10.05)μmol/L，MHR為2.98±0.47；非易損斑塊組血漿LDL-C水平為(2.69±0.87)mmol/L，血漿HDL-C水平為(1.28±0.59)mmol/L，血漿TG水平為(1.93±0.75)mmol/L，血漿TC水平為(5.17±1.25)mmol/L，血漿UA水平為(377.15±60.15)μmol/L，血漿Cr水平為(87.68±9.97)μmol/L，MHR為2.51±0.35。兩組血漿LDL-C、HDL-C水平及MHR比較P均<0.05，血漿TG、TC、UA、Cr水平比較P均>0.05。

2.2 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊作為因變量，將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的相關(guān)因素作為自變量(合并2型糖尿病賦值1、未合并賦值0，其余變量以實(shí)測(cè)值賦值)，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，2型糖尿病、LDL-C、MHR為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。見表1。

表1 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 外周血MHR評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的效能分析 ROC曲線分析顯示，外周血MHR評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的曲線下面積為0.785(95%CI：0.730～0.840)，最佳臨界值為3.18，此時(shí)其診斷敏感性為72.45%、特異性為76.83%。

2.4 外周血MHR與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊壞死核心構(gòu)成比的關(guān)系 繪制外周血MHR與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊壞死核心構(gòu)成比關(guān)系的散點(diǎn)圖，見圖1。Pearson相關(guān)分析顯示，外周血MHR與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊壞死核心構(gòu)成比呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.506，P<0.01)。

圖1 外周血MHR與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊壞死核心構(gòu)成比關(guān)系的散點(diǎn)圖

3 討論

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱，是冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化病變而引起血管管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病。目前，我國(guó)冠心病患者超過(guò)1 000萬(wàn)人，且近年來(lái)其發(fā)病率明顯上升并呈年輕化趨勢(shì)[1]。冠心病的病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。近年研究表明，冠心病的臨床表現(xiàn)取決于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定與否，而非斑塊大?。还跔顒?dòng)脈粥樣硬化易損斑塊是導(dǎo)致冠心病患者發(fā)生MACE的重要原因[10,11]。因此，探索冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)防冠心病患者發(fā)生MACE意義重大，也是近年心血管疾病領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。

目前，動(dòng)脈粥樣硬化被認(rèn)為是一種發(fā)生在動(dòng)脈壁的亞臨床慢性炎癥性疾病。炎癥反應(yīng)介導(dǎo)了動(dòng)脈粥樣硬化起始、進(jìn)展及最終血栓并發(fā)癥形成的全過(guò)程，而且炎癥反應(yīng)激活是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定和斑塊破裂的重要因素。單核細(xì)胞和HDL-C分別作為機(jī)體促炎和抗炎因素參與動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。有研究指出，血脂異?；蜓軆?nèi)皮受損可激活單核細(xì)胞，使其黏附于動(dòng)脈壁并遷移至內(nèi)皮下間隙，激活并分化為巨噬細(xì)胞，經(jīng)由清道夫受體吞噬氧化LDL而轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞，一方面能直接促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脂質(zhì)核心形成，另一方面能促進(jìn)多種促炎因子、生長(zhǎng)因子和組織因子分泌，加速動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展，從而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)升高[12]。HDL-C具有膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)、抗炎和抗氧化、抑制單核細(xì)胞遷移與活化等生物學(xué)作用，能夠增強(qiáng)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性[13，14]。MHR是單核細(xì)胞計(jì)數(shù)與血漿HDL-C水平的比值，該指標(biāo)綜合了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊損傷機(jī)制與保護(hù)機(jī)制的信息，可動(dòng)態(tài)反映促炎因素激活、抗炎因素受抑的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊炎癥反應(yīng)狀態(tài)，能夠輔助評(píng)估冠心病病情和預(yù)后，并與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性有關(guān)[15，16]。但MHR與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的關(guān)系尚無(wú)定論。

本研究單因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，合并2型糖尿病，白細(xì)胞和單核細(xì)胞計(jì)數(shù)，血漿LDL-C、HDL-C水平及外周血MHR可能與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性有關(guān)。多因素Logistic回歸分析顯示，2型糖尿病、LDL-C、MHR均為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2型糖尿病、LDL-C是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，在大量研究中已被證實(shí)[17～20]。而外周血MHR是否為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的危險(xiǎn)因素尚不清楚。本研究提示，外周血MHR亦為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究進(jìn)一步采用ROC曲線評(píng)估外周血MHR輔助診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的效能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，外周血MHR評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的曲線下面積為0.785，最佳臨界值為3.18，此時(shí)其診斷敏感性為72.45%、特異性為76.83%。提示外周血MHR在輔助診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊方面具有較高的臨床價(jià)值。本研究還分析了外周血MHR與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊壞死核心構(gòu)成比的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)外周血MHR與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊壞死核心構(gòu)成比呈正相關(guān)關(guān)系，即冠心病患者外周血MHR越高，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊壞死核心構(gòu)成比越大，斑塊越易破裂，發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)越高。

綜上所述，外周血MHR是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；外周血MHR可輔助識(shí)別冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊。