林樹峰 林志斌 潘群龍 陳志欽 李毅中

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，福建泉州362000

骨質(zhì)疏松癥是最常見的骨病，是一個重大的公共衛(wèi)生問題［1］。其嚴重的后果往往是造成骨質(zhì)疏松性骨折，常見的骨折部位是髖部。經(jīng)歷過髖部骨折的患者，一年內(nèi)再次發(fā)生髖部骨折的風(fēng)險為5%，16～21個月內(nèi)發(fā)生任何骨折的風(fēng)險為17%～21%，隨后20年內(nèi)發(fā)生另一次髖部骨折的風(fēng)險為29%［2］。對于初次發(fā)生脆性骨折的患者，及時進行抗骨松治療是必不可少的。然而，由于骨質(zhì)疏松涉及的學(xué)科領(lǐng)域比較廣泛，且大量研究表明目前在對于骨質(zhì)疏松癥的診斷及治療方面缺口仍然巨大［3］。據(jù)Klop等報道［4］，在英國，只有不到一半(45.5%)的患者在發(fā)生嚴重骨質(zhì)疏松性骨折后接受抗骨質(zhì)疏松藥物治療。國內(nèi)也有類似的研究，據(jù)許昊等［5］的一項回顧性研究報道，觀察了2010～2012年間入院治療的560例脆性髖部骨折患者，僅有14.3%的患者進行骨密度檢測，僅8%的患者住院期間使用雙膦酸鹽進行抗骨松治療。這些研究表明骨科醫(yī)師對骨質(zhì)疏松重視不夠，骨質(zhì)疏松患者的骨密度檢測率及治療率仍然很低。因此骨科醫(yī)生及其他相關(guān)的醫(yī)生接受骨質(zhì)疏松相關(guān)知識的培訓(xùn)顯得至關(guān)重要。本研究的目的是回顧性分析2013～2015年在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院接受治療的髖部骨折患者骨質(zhì)疏松診療方面的資料，比較定期接受骨質(zhì)疏松知識課程培訓(xùn)與未接受培訓(xùn)的骨科醫(yī)師對患者骨質(zhì)疏松診療的影響，評估定期骨質(zhì)疏松知識培訓(xùn)的作用。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2013年1月至2015年12月收治的年齡≥50歲的脆性髖部骨折患者 651例，患者年齡 51～103歲，平均年齡(78.20±10.09)歲，男性219例，女性 432例，股骨粗隆間骨折327例，股骨頸骨折324，行手術(shù)治療者569例，其中行關(guān)節(jié)置換術(shù)270例，行內(nèi)固定術(shù)299例。記錄受試者骨密度檢測、骨轉(zhuǎn)換標志物的測定與骨質(zhì)疏松的治療藥物情況。納入標準:①年齡≥50歲;②樣本中所有患者無或輕微外傷，如跌倒后髖部損傷導(dǎo)致的骨折;③均有X線或CT影像證實;排除標準:①年齡在50周歲以下;②嚴重暴力外傷，如車禍、高處墜落、高能量撞擊傷;③原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤所導(dǎo)致的髖部病理性骨折等。

1.2 一般資料

骨密度檢測:采用Hologic Discovery－A型 DXA進行骨密度測定。機器精度1%，重復(fù)測量誤差＜1%。骨密度檢測的部位為髖部和腰椎，根據(jù)WHO的診斷標準，以股骨頸或腰椎骨密度的最低值作為判斷指標，T≤－2.5 SD 為骨質(zhì)疏松，－2.5＜T＜－1 SD為骨量減少，T≥－1 SD為正常骨密度。

骨轉(zhuǎn)換標志物的測定:骨轉(zhuǎn)換標志物(BTMs)是骨組織的代謝產(chǎn)物，國際骨質(zhì)疏松基金會(IOF)推薦首選的骨吸收標志物為血清I型膠原C端肽(β－CTX)，骨形成標志物為 I型原膠原 N端前肽(P1NP)，因此本研究采用清晨空腹狀態(tài)下的血清β－CTX和P1NP作為檢測的指標，應(yīng)用ROCHE檢測儀進行檢測。正常值:β－CTX≤0.584 ng/mL;P1NP:15.13 ～58.59 ng/mL。

骨質(zhì)疏松的治療藥物:根據(jù)使用藥物情況，分為無骨質(zhì)疏松治療組和骨質(zhì)疏松治療組，無骨質(zhì)疏松治療組包括無藥物治療組、單純補鈣和(或)普通維生素D組。根據(jù)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南確定的骨質(zhì)疏松治療藥物，將骨質(zhì)疏松組分為降鈣素和(或)活性維生素D組與雙膦酸鹽組。

1.3 方法

根據(jù)骨科醫(yī)師接受骨質(zhì)疏松培訓(xùn)情況分為培訓(xùn)組與未培訓(xùn)組。培訓(xùn)組:2013～2015年間，開展每年對同一個治療組的骨科醫(yī)師進行2次或以上的骨質(zhì)疏松診療知識的培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容包括骨質(zhì)疏松診療指南、骨質(zhì)疏松與髖部骨折、DXA骨密度檢測與骨質(zhì)疏松診斷、骨質(zhì)疏松藥物治療、預(yù)防跌倒及骨質(zhì)疏松的診療進展等。未培訓(xùn)組:骨科醫(yī)師沒有參加骨質(zhì)疏松診療知識的培訓(xùn)。根據(jù)培訓(xùn)組與未培訓(xùn)組骨科醫(yī)師收治的髖部骨折患者，將651例患者分為培訓(xùn)組與未培訓(xùn)組，比較兩組患者骨密度及骨轉(zhuǎn)換標志物的檢測率和抗骨質(zhì)疏松治療情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

全部統(tǒng)計分析均采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0進行。正態(tài)分布的計量資料以珋x±s表示;計數(shù)資料的組間數(shù)據(jù)差異使用χ2檢驗進行比較，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DXA骨密度和骨轉(zhuǎn)換標志物檢測

培訓(xùn)組220例，其中接受骨密度檢查者109例，檢測率49.5%。檢測數(shù)據(jù):股骨頸骨密度為0.249～0.719 g/cm2，平均(0.491±0.108)g/cm2;腰椎骨密度為 0.417～2.767 g/cm2，平均(0.709±0.270)g/cm2;判斷患骨質(zhì)疏松者85例，骨量減少者10例。接受骨轉(zhuǎn)換標志物檢測者130例，檢測率為59%，檢測數(shù)據(jù):β－CTX 為0.12～2.43 ng/mL，平均(0.664±0.379)ng/mL，其中高于正常值74例;PINP為8.27～286.40 ng/mL，平均(60.476±40.015)ng/mL，其中高于正常值55例，低于正常值2例。

未培訓(xùn)組431例，其中接受骨密度檢查者142例，檢測率 32.9%，檢測數(shù)據(jù):股骨頸骨密度為0.211～0.789 g/cm2，平均(0.482±0.105)g/cm2;腰椎骨密度為0.270～1.273 g/cm2，平均(0.693±0.162)g/cm2;判斷患骨質(zhì)疏松者125例，骨量減少者9例。接受骨轉(zhuǎn)換標志物檢測者124例，檢測率28.8%，檢測數(shù)據(jù):β－CTX 為 0.12～25.87 ng/mL，平均(1.315±3.436)ng/mL，其中高于正常值75例;PINP為 3.81～238.90 ng/mL，平均(55.318±39.472)ng/mL，其中高于正常值35例，低于正常值3例。經(jīng)過骨質(zhì)疏松相關(guān)知識培訓(xùn)的治療組患者骨轉(zhuǎn)換標志物及骨密度檢測率均顯著高于未培訓(xùn)組(表 1)。

表1 培訓(xùn)組及未培訓(xùn)組髖部骨折患者骨密度與骨轉(zhuǎn)換標志物檢測情況Table 1 Assessments of bone mineral density and bone turnover markers in patients with hip fracture in the training group and the untrained group

2.2 培訓(xùn)組與未培訓(xùn)組髖部骨折患者骨質(zhì)疏松治療情況

培訓(xùn)組的220例患者中，無抗骨質(zhì)疏松治療43例(19.5%)，其中無任何藥物治療28例(12.7%)，單單純補充鈣劑和(或)普通維生素D有15例(6.8%);接受抗骨質(zhì)疏松藥物治療177例(80.5%)，其中應(yīng)用雙膦酸鹽治療48例(21.8%)，應(yīng)用活性維生素 D和(或)降鈣素治療 129例(58.6%)。未培訓(xùn)組的431例患者中，無抗骨質(zhì)疏松治療118例(27.4%)，其中無任何藥物治療56例(13.0%)，單純補充鈣劑和(或)普通維生素D有62例(14.4%);接受抗骨質(zhì)疏松治療 313例(72.6%)，其中應(yīng)用雙膦酸鹽治療63例(14.6%)，應(yīng)用活性維生素 D和(或)降鈣素治療 250例(58%)。兩組患者使用的雙膦酸鹽制劑均為唑來膦酸，使用的降鈣素制劑大部分為鮭魚降鈣素或鰻魚降鈣素。培訓(xùn)組患者骨質(zhì)疏松治療率顯著高于未培訓(xùn)組(表2)。

表2 培訓(xùn)組與未培訓(xùn)組髖部骨折患者住院骨質(zhì)疏松藥物治療情況Table 2 Osteoporosis drug treatment in hospitalized patients with hip fracture in the training group and the untrained group

3 討論

本研究結(jié)果顯示，在對骨科醫(yī)師進行骨質(zhì)疏松相關(guān)知識培訓(xùn)后，脆性髖部骨折患者骨密度、骨轉(zhuǎn)換標志物檢測率和雙膦酸鹽的使用率明顯高于未培訓(xùn)組(49.5%vs 32.9%，59.0%vs 28.8%，21.8%vs 14.6%，P＜0.05)。證明持續(xù)對骨科醫(yī)師進行骨質(zhì)疏松知識培訓(xùn)，可以提高骨質(zhì)疏松診療率，完善骨科醫(yī)師對脆性髖部骨折的處理。

雙能X線骨密度儀(DXA)骨密度檢測是診斷骨質(zhì)疏松的主要標準，可使醫(yī)師及患者客觀的了解骨的健康狀態(tài)，評估骨折的風(fēng)險，同時也是評價療效的指標。研究發(fā)現(xiàn)骨密度檢測提示高骨折風(fēng)險的患者更易接受治療［6］。但是由于骨密度測量精度的限制，患者需要治療1年以上才會出現(xiàn)有意義的變化［5］，同時據(jù)有關(guān)統(tǒng)計表明中國每百萬人口擁有的骨密度儀不足一臺［7］，且主要集中在大城市，這使骨質(zhì)疏松患者治療后不能清楚的了解到藥物療效。因此，對于早期監(jiān)測治療的效果，骨密度檢測并非是一個理想的指標。PINP及CTX等骨轉(zhuǎn)換標志物反映了藥物對骨組織的早期作用［8］。藥物療效低下可能在治療開始后不久被發(fā)現(xiàn)，這可能表明低依從性、低生物利用度、與其他藥物的相互作用，或存在繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥［9］。因此，醫(yī)師在治療骨質(zhì)疏松患者時，重視骨密度及骨轉(zhuǎn)換標志物檢測的結(jié)合，可以早期評估治療的效果，發(fā)現(xiàn)治療存在的問題，并可根據(jù)患者自身情況調(diào)節(jié)藥物，減少副作用發(fā)生，使患者得到更好的治療。但是發(fā)生髖部脆性骨折后，患者接受骨密度的檢測率仍偏低。Sang等報告［10］，2005～2007年間對當?shù)卮嘈泽y部骨折患者進行研究，僅有20.1%的髖部骨折患者接受骨密度檢測，通過對醫(yī)師進行培訓(xùn)后，骨密度檢測率升至45.2%。而本研究發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)組的患者骨密度檢測率達到49.5%，骨轉(zhuǎn)換標志物檢測率達到59%，均明顯高于未培訓(xùn)組。這說明了骨科醫(yī)師通過培訓(xùn)后，對骨質(zhì)疏松的診療意識有了顯著提升。

髖部骨折后抗骨質(zhì)疏松治療對于預(yù)防繼發(fā)性骨折和降低死亡率具有重要意義。然而，許多研究報道髖部骨折后骨質(zhì)疏松癥的治療率較低。Gillespie等報道［11］，在美國，只有17.1%的女性在第一次髖部骨折后接受了骨質(zhì)疏松評估和治療。在日本，Hagino等［12］對2 328名首次髖部骨折的患者進行調(diào)查，有1 240名(53.3%)患者沒有接受預(yù)防二次骨折的藥物治療。提高骨科醫(yī)生對骨質(zhì)疏松癥的認識，能顯著提高骨質(zhì)疏松的治療率［13］。有研究［10］表明，對骨科醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)師進行骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識培訓(xùn)后，骨質(zhì)疏松的治療率由15%提高至32%。在醫(yī)生擁有較豐富的骨質(zhì)疏松治療經(jīng)驗時，脆性骨折術(shù)后抗骨質(zhì)疏松藥物治療率由13.1%提升至16.2%［14］。本研究進一步證實在對一個治療組的骨科醫(yī)生進行骨質(zhì)疏松相關(guān)知識培訓(xùn)后，髖部骨折患者骨質(zhì)疏松治療率高于未培訓(xùn)組，并且明顯高于其他研究［10，14］。同時筆者發(fā)現(xiàn)，對于脆性髖部骨折患者的住院抗骨質(zhì)疏松治療，經(jīng)過骨質(zhì)疏松相關(guān)培訓(xùn)的骨科醫(yī)師更經(jīng)常使用雙膦酸鹽制劑，且雙膦酸鹽制劑均為唑來膦酸，而未經(jīng)過培訓(xùn)的骨科醫(yī)師較少使用雙膦酸鹽制劑(21.8%vs 14.6%，P＜0.05)。這一差異可能由于雙膦酸鹽是眾多指南推薦的一線藥物，特別是唑來膦酸一年只需使用一次，具有用藥周期長、經(jīng)濟負擔小、依從性好等優(yōu)點，而且臨床研究證據(jù)表明骨密度提升較理想，能有效降低髖部及椎體的骨折發(fā)生率［15］。經(jīng)過培訓(xùn)后的骨科醫(yī)師更容易地了解到骨質(zhì)疏松治療的最新進展及一線用藥，并且更注重患者的用藥依從性、治療的效果，而非培訓(xùn)組醫(yī)師仍主要使用非雙膦酸鹽藥物來治療骨質(zhì)疏松。

當然，本研究也存在一些不足。首先，本研究的數(shù)據(jù)均來自同一家醫(yī)院，因此，不確定這些數(shù)據(jù)是否能夠代表其他醫(yī)院。其次，本研究有一個治療組的骨科醫(yī)生參加培訓(xùn)，但不能排除未培訓(xùn)組醫(yī)師可能參加其它骨質(zhì)疏松相關(guān)會議學(xué)習(xí)骨質(zhì)疏松知識。然而，本研究證實經(jīng)過骨質(zhì)疏松課程培訓(xùn)后的骨科醫(yī)生在處理脆性髖部骨折時，骨密度、骨轉(zhuǎn)換標志物的檢測率及抗骨質(zhì)疏松治療率有了明顯改善。

綜上所述，通過對骨科醫(yī)師的規(guī)范化骨質(zhì)疏松知識培訓(xùn)，可以提高骨質(zhì)疏松髖部骨折患者住院期間骨密度及骨轉(zhuǎn)換標志物的檢測率。