王 艷焦 波吉文倩黃 敏王 丹

（1.三亞市婦幼保健院產(chǎn)科，海南 三亞572000； 2.三亞市婦幼保健院婦科，海南 三亞572000；3.三亞市婦幼保健院院感科，海南 三亞572000）

盆腔炎性包塊是指婦女盆腔內(nèi)炎癥未得到有效治療，導(dǎo)致盆腔內(nèi)發(fā)生慢性炎癥性組織學(xué)改變，從而形成炎性包塊的病變，臨床主要表現(xiàn)為下腹疼痛、發(fā)熱、陰道出血、白帶增多等，給患者生活質(zhì)量造成一定影響［1］，西醫(yī)治療以常規(guī)抗菌藥物為主，但隨著抗生素不合理使用及病原菌耐藥性提高，其臨床療效欠佳，而且停藥后易復(fù)發(fā)［2］。小金丸為《外科證治全生集》中經(jīng)典代表方，功效消腫散結(jié)、祛瘀止痛，適用于痰氣凝滯引起的瘰疬、乳巖、乳癖等證候，其現(xiàn)代臨床應(yīng)用很多，適應(yīng)癥已超過古方［3］。本研究探討小金丸聯(lián)合左氧氟沙星和甲硝唑?qū)ε枨谎仔园鼔K患者的臨床療效，并從炎癥反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)角度探討其作用機(jī)制，為相關(guān)臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年12 月至2018 年12月收治于三亞市婦幼保健院的100 例盆腔炎性包塊患者，隨機(jī)數(shù)字表法分對(duì)照組和觀察組，每組50例。其中，對(duì)照組年齡20～42 歲，平均年齡（31.39±8.16）歲；病程7 個(gè)月～5.8 年，平均病程（3.16±0.88）年；病情輕度19 例，中度31例，而觀察組年齡20～43 歲，平均年齡（31.74±8.09）歲；病程6 個(gè)月～6 年，平均病程（3.27±0.83）年；病情輕度21 例，中度29 例，2 組年齡、病程、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《婦產(chǎn)科學(xué)》 中慢性盆腔炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，盆腔、附件區(qū)有炎性包塊；（2）符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中氣滯血瘀證中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，包括小腹隱痛、腰骶脹痛、經(jīng)行腹痛、月經(jīng)量多、經(jīng)色暗紅、胸脅脹痛、帶下量多色白、舌暗紅有瘀斑、脈弦澀；（3）肝腎功能正常；（4）對(duì)本研究知情，自愿簽訂同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、惡性腫瘤等其他病變引起的包塊；（2）伴有其他急慢性感染；（3）依從性較差，不遵醫(yī)囑治療；（4）哺乳、妊娠期婦女；（5）對(duì)已知藥物過敏；（6）自身免疫系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)病變；（7）不符合“1.2.1”項(xiàng)下納入標(biāo)準(zhǔn)；（8）急性發(fā)病，病情危重。

1.3 治療手段

1.3.1 對(duì)照組 口服左氧氟沙星片（第一三共制藥北京有限公司，生產(chǎn)批號(hào)H171102、H180623，0.5 g），每天1 次，每次0.5 g；甲硝唑片（廈門金日制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào) 20171019、20180512，0.2 g），每天3 次，每次0.4 g。連續(xù)治療4 周。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用小金丸（北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠，生產(chǎn)批號(hào)20171020、20180721，3 g），每天2 次，每次3 g。連續(xù)治療4 周。

1.4 療效評(píng)價(jià) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》 中的中醫(yī)癥狀量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)擬定［5］，主要癥狀包括小腹隱痛、腰骶脹痛、經(jīng)行腹痛、月經(jīng)量多、經(jīng)色暗紅、胸脅脹痛、帶下量多色白等，分為無癥狀（0 分）、輕度（1 分）、中度（2 分）、重度（3 分）。各癥狀評(píng)分總和為證候評(píng)分，包括（1）痊愈，小腹隱痛、腰骶疼痛等癥狀全部消失，婦科檢查和理化檢測(cè)恢復(fù)正常，未見炎性包塊，證候積分降低≥95%；（2）顯效，小腹隱痛、腰骶疼痛等癥狀基本消失或顯著改善，婦科檢查和理化檢測(cè)明顯好轉(zhuǎn)，炎性包塊直徑縮?。?／3，證候積分降低≥70%但＜95%；（3）有效，小腹隱痛、腰骶疼痛等癥狀改善，婦科檢查和理化檢測(cè)好轉(zhuǎn)，炎性包塊直徑縮?。?／2，證候積分降低≥30% 但＜70%；（4）無效，臨床癥狀體征無改變，炎性包塊直徑縮?。?／2，證候積分降低＜30%，總有效率＝［（痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)］×100%。

1.5 指標(biāo)檢測(cè) （1）B 超測(cè)量治療前后附件區(qū)炎性包塊直徑；（2）治療前后進(jìn)行血常規(guī)檢查，包括白細(xì)胞總數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NEUT）；（3）視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估疼痛程度［6］，選取10 cm 刻度尺，分為0～10 分，分值越大疼痛越劇烈，患者根據(jù)自身疼痛狀態(tài)選取相應(yīng)分值，連續(xù)3 次，取平均值；（4）空腹采集肘靜脈血6 mL，離心后取上清液，應(yīng)用全自動(dòng)生化儀，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）、單核細(xì)胞趨化蛋白1（MCP-1）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF-β1）水平，彩色多普勒超聲檢測(cè)盆腔血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、動(dòng)脈收縮期最大流速（PSV）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過SPSS 22.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 2 組臨床療效比較（n＝50）Tab.1 Comparison of clinical efficacy between the two groups（n＝50）

2.2 血常規(guī)指標(biāo)、炎性包塊直徑 治療后，2 組WBC、NEUT 降低（P＜0.05）、炎性包塊直徑縮?。≒＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表2。

表2 2 組血常規(guī)指標(biāo)、炎性包塊直徑比較（， n＝50）Tab.2 Comparison of routine blood indices and inflammatory mass diameters between the two groups（， n＝50）

表2 2 組血常規(guī)指標(biāo)、炎性包塊直徑比較（， n＝50）Tab.2 Comparison of routine blood indices and inflammatory mass diameters between the two groups（， n＝50）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

2.3 VAS 評(píng)分 治療后，2 組VAS 評(píng)分降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表3。

表3 2 組VAS 評(píng)分比較（， n＝50）Tab.3 Comparison of VAS scores between the two groups（， n＝50）

表3 2 組VAS 評(píng)分比較（， n＝50）Tab.3 Comparison of VAS scores between the two groups（， n＝50）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

2.4 炎癥因子水平 治療后，2 組CRP、MCP-1、TNF-α、TGF-β1 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表4。

2.5 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 治療后，2 組PI、RI、PSV 升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表5。

3 討論

盆腔炎性包塊病情頑固，常與周圍組織粘連而形成瘢痕［7］，其臨床癥狀反復(fù)發(fā)作，甚至可引起不孕或異位妊娠［8］。目前，西醫(yī)治療以抗菌為主，其中左氧氟沙星片具有抗菌譜廣、作用強(qiáng)等特點(diǎn)，在生殖系統(tǒng)感染中常用［9］；甲硝唑片廣泛用于厭氧菌感染性病變［10］。

中醫(yī)認(rèn)為，盆腔炎性包塊屬于“癓瘕”等范疇，主要病機(jī)為正氣虧虛、外感濕熱邪毒，導(dǎo)致氣滯血瘀、濕熱瘀結(jié)、郁久化熱、灼液成痰、痰瘀互結(jié)等停聚于少腹，從而發(fā)為此癥［11］。小金丸由人工麝香、地龍、酒炒五靈脂等藥材組成，具有消腫散結(jié)、祛瘀鎮(zhèn)痛等功效，本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合該制劑后總有效率高于單用西藥，VAS 評(píng)分也更低，提示聯(lián)合用藥可提高臨床療效，對(duì)減輕患者疼痛程度也產(chǎn)生了較好的作用。

表4 2 組炎癥因子水平比較（， n＝50）Tab.4 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups（， n＝50）

表4 2 組炎癥因子水平比較（， n＝50）Tab.4 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups（， n＝50）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

表5 2 組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（， n＝50）Tab.5 Comparison of hemodynamic indices between the two groups（， n＝50）

表5 2 組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（， n＝50）Tab.5 Comparison of hemodynamic indices between the two groups（， n＝50）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

炎癥反應(yīng)是盆腔炎性包塊最主要的病理過程，與疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［12］。在機(jī)體發(fā)生組織損傷和感染后，血清CRP 水平明顯升高；MCP-1可激活和趨化中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等，加劇炎癥部位浸潤(rùn)［13］；高水平TNF-α 可介導(dǎo)IL-6、IL-8 等多種炎癥因子產(chǎn)生，加劇局部炎癥反應(yīng)和炎性損傷［14］；TGF-β1 可抑制免疫活性細(xì)胞增殖和淋巴細(xì)胞分化，調(diào)節(jié)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)表達(dá)，加快組織形態(tài)發(fā)生改變［15］。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合小金丸后WBC、NEUT、炎性包塊直徑及CRP、MCP-1、TNF-α、TGF-β1 水平顯著低于對(duì)照組低，表明它能促進(jìn)血清相關(guān)炎癥因子分泌，有助于縮小炎性包塊直徑。

RI、PI 是反映血管彈性和遠(yuǎn)端阻力的重要指標(biāo)，與血流豐富程度密切相關(guān)［16］，盆腔炎性包塊患者血液存在濃、凝、滯等血瘀狀態(tài)，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)存在異常［17］。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合小金丸后PI、RI、PSV 顯著高于對(duì)照組，表明它有助于改善患者血流動(dòng)力學(xué)和血液循環(huán)。

綜上所述，小金丸聯(lián)合左氧氟沙星和甲硝唑可提高盆腔炎性包塊患者臨床療效，降低炎癥因子水平，改善血流動(dòng)力學(xué)水平，縮小炎性包塊直徑。