李靖

（編輯/李靖）

接受了來訪，許教授首先介紹說，肺癌手術(shù)有兩大原則：一是最大限度地將腫瘤切除干凈。標(biāo)準(zhǔn)的肺癌手術(shù)需要將病變所在的整個肺葉進(jìn)行切除，同時清理相關(guān)的肺門和縱隔淋巴結(jié)，并進(jìn)行病理檢查，確認(rèn)是否轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移范圍，評估病理分期；二是因肺沒有再生能力，切除了一部分肺，這部分肺組織的功能就會消失，切的越多，對生活質(zhì)量影響越大。因而，應(yīng)在將腫瘤切除干凈的基礎(chǔ)上，最大限度的保留病人正常肺功能。

手術(shù)做小，主要體現(xiàn)在2方面

許教授告訴我們：現(xiàn)在常規(guī)的肺癌手術(shù)已經(jīng)從原來20 厘米切口下才能完成，變成只需要在胸壁上打1～3 個洞就能完成的胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)?，F(xiàn)如今微創(chuàng)手術(shù)不僅是外在的切口小，更是能在取得和開胸手術(shù)同樣療效和生存期的前提下，做到內(nèi)部損傷也盡可能的小，如不損傷肋間肌肉及神經(jīng)，不牽開肋骨等，以盡可能減少術(shù)后的生理改變。

目前，對各種早中期肺癌，甚至部分經(jīng)高度選擇的局部晚期肺癌，均可采用胸腔鏡輔助或全胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行根治。不僅能達(dá)到傳統(tǒng)開胸手術(shù)的效果，甚至更好，且手術(shù)合并癥明顯少于開胸手術(shù)。大部分患者術(shù)后一天左右就可進(jìn)食、下地、進(jìn)行有利的咳嗽，一周左右就可出院。很多人在三個月后就可參加一定程度的體育鍛煉，大部分人能適應(yīng)輕度工作和生活活動。即使是80 多歲的老人也多能順利手術(shù)了。

另一方面，現(xiàn)在的觀點認(rèn)為對早期非小細(xì)胞肺癌，肺切除和淋巴結(jié)清掃范圍可酌情減小。

傳統(tǒng)的肺癌手術(shù)方式為肺葉或全肺切除加系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃。隨著篩查的普及，早診早治大大提高了肺癌的療效，早期肺癌成為可治愈的癌癥。但如果正常肺組織切除過多，會影響術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量；清掃正常的淋巴組織，可增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，同時對改善預(yù)后并沒有幫助。因此，對于早期肺癌，傳統(tǒng)的手術(shù)方式可能造成過度損傷。

現(xiàn)階段臨床研究認(rèn)為，早期肺癌手術(shù)，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)術(shù)中冰凍病理，在保證療效的基礎(chǔ)上，盡可能多保留正常肺組織、肺功能和淋巴結(jié)。如病理類型為原位腺癌、微浸潤腺癌等早期肺癌，沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可以考慮亞肺葉切除（肺段切除和楔形切除）；此外，如縱膈淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，就不需要做淋巴結(jié)清掃；肺上葉尖段＜2cm且沒有侵犯胸膜的肺癌，不會有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，只需要對上縱膈淋巴結(jié)清掃即可，無需進(jìn)行其它范圍的清掃。

手術(shù)做大，讓局部晚期患者獲益

許教授接著介紹：局部晚期非小細(xì)胞肺癌是指在確診時，腫瘤體積較大、已經(jīng)侵犯鄰近臟器和組織，伴有縱隔淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（如腦、骨轉(zhuǎn)移等）的肺癌。過去，局部晚期非小細(xì)胞肺癌侵及大血管和左心房及肺靜脈基底部等情況，出于對高風(fēng)險和高死亡率的顧慮，均放棄手術(shù)。隨著醫(yī)療設(shè)備以及外科技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)在這些不能手術(shù)的患者已可以“爭取一下”，獲得了手術(shù)機會。

十余年來，以上腔靜脈置換、肺動脈圓錐部分切除、重建，左心房切除、重建，自體肺移植、“無血肺”切除為代表的新技術(shù)，突破了傳統(tǒng)手術(shù)禁區(qū)，使過去認(rèn)為不適于手術(shù)治療的部分IIIA 期和IIIB 期局部晚期非小細(xì)胞肺癌，可以通過根治性肺癌擴大切除術(shù)，完全切除腫瘤。手術(shù)后，再進(jìn)行積極的綜合治療，不僅可從根本上改善或消除病人的臨床癥狀，而且能明顯提高患者5年生存率，部分患者可長期存活。我們醫(yī)院自體肺移植術(shù)后存活最長患者已超過18年，部分局部晚期非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后存活已超過20年。

那么，什么是肺癌擴大切除術(shù)呢？許教授介紹說：肺癌擴大切除術(shù)就是擴大常規(guī)肺癌外科切除的手術(shù)范圍，連同原發(fā)腫瘤及受侵犯的胸壁以及縱隔器官（氣管、食管、心包、心房和大血管等）一并切除，同時加以修復(fù)、重建或置換?，F(xiàn)階段，即使是比較棘手的局部晚期非小細(xì)胞肺癌中的中心型肺癌，經(jīng)過嚴(yán)格掌握適應(yīng)證也同樣可以進(jìn)行擴大手術(shù)切除。

江蘇省腫瘤醫(yī)院在這方面已經(jīng)形成特色，如對肺癌侵犯心臟大血管病人，在國內(nèi)較早應(yīng)用部分左心房切除、上腔靜脈置換、肺動脈圓椎-基底干肺動脈吻合術(shù)、自體肺移植等心血管外科和肺移植技術(shù)治療。這些新技術(shù)將局部晚期中心型肺癌的手術(shù)切除率由過去的50%～60%提高到95%以上。

無論做大還是做小，都不要急著做

查出肺癌，對患者和家庭都是一個“晴天霹靂”的壞消息。趕緊做手術(shù)吧，趕緊消滅癌細(xì)胞吧！可許教授給出的建議卻是：先別急！

許教授介紹：傳統(tǒng)診療模式下，肺癌患者診前缺乏早診意識；診中缺乏明確的就診方向，盲目地奔波于多個科室，浪費時間與金錢的同時，也耽誤了最佳治療時機；診后患者缺乏科學(xué)的康復(fù)指導(dǎo)，術(shù)后康復(fù)期管理的不到位，嚴(yán)重影響術(shù)后生存率及生活質(zhì)量。

其實，癌癥不屬于急癥，其治療應(yīng)該是包括胸外科、病理科、放療科、化療科、中醫(yī)中藥等多學(xué)科的共同治療。確診肺癌，無論是患者還是接診的醫(yī)生，都應(yīng)該靜下心來做進(jìn)一步的檢查，根據(jù)腫瘤的具體程度，患者年齡、身體條件、心理條件甚至經(jīng)濟(jì)能力，制訂綜合治療的方案，從而讓患者以最小的代價獲得最大的治療效果。

目前，許林教授牽頭開設(shè)肺小結(jié)節(jié)多學(xué)科門診，在胸外科、CT室、放療科、化療科、病理科等多學(xué)科專家共同努力下，已為成千上萬的肺小結(jié)節(jié)患者提供了更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

在肺癌的診斷方面，診斷的準(zhǔn)確率顯著提升。在治療方面，肺癌多學(xué)科診療團(tuán)隊根據(jù)病人的狀況、肺癌的分期、腫瘤的病理類型，合理地、有計劃整合應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段（手術(shù)、放療化療、分子靶向治療、免疫治療、中醫(yī)中藥等），大幅度地提高肺癌的治愈率和患者的生活質(zhì)量。醫(yī)院還開展了遠(yuǎn)程會診，基層患者通過便捷的遠(yuǎn)程會診，就能享受一流水平的優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)。

在康復(fù)階段，醫(yī)院建設(shè)了康復(fù)基地通過線上線下活動，為患者及家屬提供疾病教育、營養(yǎng)護(hù)理、運動康復(fù)知識以及心理疏導(dǎo)等康復(fù)指導(dǎo)。

許教授希望患者能了解這一信息，積極尋求合理的治理模式，只有在多學(xué)科診治的前提下，無論是肺癌手術(shù)的“做大”還是“做小”，才能最終獲益。