王學(xué)謙 鄭佳彬 關(guān)靚

摘要 目的：探討中醫(yī)綜合治療方案對非小細(xì)胞肺癌術(shù)后患者生命質(zhì)量、心理狀態(tài)以及臨床癥狀改善的臨床療效。方法：采用多中心、大樣本隊列研究方法，選取2014年5月至2016年8月全國14家醫(yī)院收治的I-IIIa期非小細(xì)胞肺癌術(shù)后或完成輔助治療患者503例作為研究對象，其中觀察組266例，對照組237例。觀察組采用辨證湯藥、運動調(diào)養(yǎng)、心理調(diào)養(yǎng)、飲食調(diào)養(yǎng)、功能調(diào)養(yǎng)、膏方調(diào)養(yǎng)綜合治療方案，對照組僅隨訪觀察。研究2組患者的生命質(zhì)量、焦慮抑郁狀態(tài)、臨床癥狀以及不良反應(yīng)情況。結(jié)果：生命質(zhì)量用FACT-L4.0量表評價，觀察組和對照組第1個療程后評分為（101.60±13.19）分和（91.00±14.29）分，第2個療程評分為（105.00±13.42）分和（88.60±15.44）分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;焦慮狀態(tài)評價用SAS焦慮量表，抑郁狀態(tài)評價用SDS抑郁量表，2個量表均提示第1個療程和第2個療程后觀察組療效均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;臨床癥狀評價，提示觀察組療效均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。2組均未見不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論：中醫(yī)綜合治療方案可以提高患者生命質(zhì)量、改善患者焦慮抑郁狀態(tài)、改善患者臨床癥狀，是一種值得推廣、安全有效的中醫(yī)康養(yǎng)治療方案。

關(guān)鍵詞 非小細(xì)胞肺癌;術(shù)后;中醫(yī);生命質(zhì)量;焦慮;抑郁;綜合治療方案;臨床研究

Abstract Objective：To observe the clinical efficacy of the comprehensive treatment scheme of traditional Chinese medicine on quality of life，psychological status and clinical symptoms of patients with non small cell lung cancer（NSCLC）after operation.Methods：In the multi-center，large-sample cohort study，a total of 503 patients with I-IIIa NSCLC or completing adjuvant therapy were adopted.Among them，266 were in the experimental group and 237 were in the control group.The patients in the experimental group were treated with the comprehensive treatment methods，namely，dialectical decoction，sports rehabilitation，psychological rehabilitation，dietary rehabilitation，functional rehabilitation，paste rehabilitation.The patients in the control group were treated with observation.Clinically，quality of life，anxiety and depression，TCM symptoms score and side effects were studied in the 2 groups of patients.Results：FACT-L4.0 scale evaluation was used to evaluate the quality of life.After one course of treatment，the scores were（101.60±13.19）and（91.00±14.29）（P<0.05）.After 2 course of treatment，the scores were（105.00±13.42）and（88.60±15.44），and the differences are statistically significant（P<0.05）.SAS anxiety scale was used to evaluate the anxiety and SDS depression scale was used to evaluate the depression.The 2 scales indicated that the efficacy of the experimental group was better than that of the control group after the first and second courses，with significant difference（P<0.05）.TCM symptoms score indicated that the efficacy of the treatment group was better than that of the control group（P<0.05）.No adverse reactions occurred in the 2 groups.Conclusion：TCM comprehensive treatment scheme can improve the quality of life of patients，the state of anxiety and depression，and the clinical symptoms of patients.It is a worthy of promotion，and is a safe and effective treatment regimen of traditional Chinese medicine cultivation.

Keywords Non-small cell lung cancer; Postoperative; Traditional Chinese medicine; Quality of life; Anxiety; Depression; Comprehensive therapy scheme;Clinical study

中圖分類號：R273;R247.1;R247.9文獻標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.03.033

肺癌是目前我國發(fā)病率、致死率居首位的惡性腫瘤[1]。外科手術(shù)一直以來都是臨床肺癌治療的首選。但手術(shù)治療，常常會因術(shù)中麻醉、應(yīng)激反應(yīng)、創(chuàng)傷、神經(jīng)功能紊亂等原因?qū)е滦g(shù)后產(chǎn)生乏力、納少、疼痛、惡心疼痛、失眠等癥狀，影響患者的生命質(zhì)量，而且研究表明腫瘤患者本身情緒障礙的發(fā)病率較高，且以焦慮抑郁最為常見[2]，而手術(shù)創(chuàng)傷，往往會加重焦慮抑郁等情緒障礙[3-5]。研究證實心理焦慮抑郁狀態(tài)的加重，會降低機體免疫，增高腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移幾率，且較大程度影響患者的生命質(zhì)量，降低治療效果。臨床癥狀、生命質(zhì)量、心理狀態(tài)與預(yù)后息息相關(guān)，是相互依托，相互影響的，所以充分發(fā)揮中醫(yī)療效優(yōu)勢，探索一個能夠有效干預(yù)心理不良狀態(tài)，提高生命質(zhì)量，改善臨床癥狀的養(yǎng)治方案是非常重要的。

既往課題組研究提示，運動、心理、飲食、功能、膏方等調(diào)養(yǎng)手段，對改善肺癌術(shù)后患者臨床癥狀、生命質(zhì)量以及心理狀態(tài)均有一定作用，但缺乏大樣本的臨床數(shù)據(jù)支持，尤其對于綜合使用上述方法在改善肺癌術(shù)后患者生命質(zhì)量和心理狀態(tài)的研究方面證據(jù)稀少，為進一步證實中醫(yī)綜合治療方案（中醫(yī)藥、運動調(diào)養(yǎng)、心理調(diào)養(yǎng)、飲食調(diào)養(yǎng)、功能調(diào)養(yǎng)、膏方調(diào)養(yǎng)）對肺癌術(shù)后患者的療效作用，最大限度發(fā)揮中醫(yī)防治腫瘤的特色優(yōu)勢，特設(shè)計多中心、大樣本臨床課題，研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月至2016年8月在全國14家醫(yī)院（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，山西省腫瘤醫(yī)院，浙江省腫瘤醫(yī)院，安徽省立醫(yī)院，遼寧省腫瘤醫(yī)院，新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)藥研究院，重慶市腫瘤研究所，秦皇島市第四醫(yī)院，無錫市中醫(yī)院，深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，北京普祥中醫(yī)腫瘤醫(yī)院，大連市中醫(yī)醫(yī)院）門診或病房的非小細(xì)胞肺癌術(shù)后或完成輔助治療的503例患者作為研究對象，采用隊列研究的方法，根據(jù)患者意愿分組，觀察組266例，觀察隊列237例。本試驗篩選的503例受試者，其中有465例受試者完成了2周期的觀察未出現(xiàn)進展，38例受試者觀察1周期后即中止觀察（觀察隊列32例，中醫(yī)隊列6例，分別占各組的13.5%和2.3%），受試者提前中止觀察的原因包括：疾病進展33例，失訪3例，疾病需要或受試者要求選擇其他治療1例。疾病進展后停止觀察，即這部分患者僅對第1周期后的指標(biāo)進行評價。觀察2組隊列性別、年齡、病理類型、ECOG評分、KPS評分、心理狀態(tài)、臨床癥狀以及FACT-L4.0生命質(zhì)量量表評分等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

非小細(xì)胞肺癌診斷及TNM分期參照中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》中肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)進行[6]。非小細(xì)胞肺癌術(shù)后完成輔助治療遵照NCCN（美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)）指南標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)證候要素診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《惡性腫瘤中醫(yī)診療指南（肺癌部分）》辨證方法[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診的I-IIIA期術(shù)后非小細(xì)胞肺癌患者;2）I-IIIA期NSCLC術(shù)后或完成術(shù)后輔助治療的患者，輔助治療結(jié)束1個月內(nèi)入組;3）年齡18～75歲;4）ECOG評分：0～1分，KPS評分80～100分;5）預(yù)計生存期≥6個月;6）受試者無主要器官的功能障礙、血常規(guī)、肝、腎、心臟功能正常;7）能理解本研究的情況并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）無明確病理診斷者;2）有嚴(yán)重、未控制的器質(zhì)性病變或感染，如失代償?shù)男?、肝、腎功能衰竭等患者;3）妊娠或哺乳期患者，精神病患者;4）正在其它臨床試驗中。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

1）未按規(guī)定研究方案實施者;2）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被納入者;3）雖符合納入標(biāo)準(zhǔn)而納入后未按研究計劃實施者;4）研究過程中，受試者依從性差，影響有效性和安全性評價者。

1.6 治療方法

治療隊列，采用中醫(yī)綜合治療方案干預(yù)，即在給予辨證論治湯藥的基礎(chǔ)上，采用運動、心理、飲食、功能、膏方綜合調(diào)養(yǎng)方法：運動調(diào)養(yǎng)，以八段錦運動為主，運動5次/周，30 min/次;心理調(diào)養(yǎng)：以宣教和心理咨詢?yōu)橹?，宣?次/月，60 min/次，心理咨詢1次/周，15 min/次;飲食療法：以宣教和個體化食療方案制定為主，宣教1次/月，教授患者飲食禁忌，個體化食療方案制定咨詢，1次/周，為患者制定個體化飲食方案;功能調(diào)養(yǎng)，采用針灸、艾灸或中藥泡洗，針灸或艾灸3次/周，30 min/次，中藥泡洗3次/周，30 min/次;膏方調(diào)養(yǎng)，根據(jù)患者體質(zhì)選擇予以補氣、補血、養(yǎng)陰、養(yǎng)陽、健脾膏方，服用2次/d，15 g/次。觀察隊列，僅隨訪觀察，不予治療。每3個月為1周期進行療效評價，連續(xù)治療2周期后進入隨訪。

觀察隊列：隨訪觀察，不采用中醫(yī)綜合治療方案干預(yù)。

1.7 觀察指標(biāo)

采用FACT-L4.0量表觀察2組患者的生命質(zhì)量改善情況;采用SAS量表觀察2組患者的焦慮狀態(tài)改善情況;采用SDS量表觀察2組患者的抑郁狀態(tài)改善情況;觀察2組患者臨床癥狀改善情況以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.8.1 FACT-L4.0量表生命質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 正向條目得分=0+回答選項數(shù)碼，負(fù)向條目得分=4-回答選項數(shù)碼，負(fù)向條目為GP1，GP2，GP3，GP4，GP5，GP6，GP7;GS1;GE1，GE3，GE4，GE5，GE6;B1，C2，L2，L3。其余為正向條目。B5，L5不列入加分。以每個領(lǐng)域為單位，進行分別計算分?jǐn)?shù)，統(tǒng)計比較。最后將總分計算，統(tǒng)計分析。

1.8.2 SAS焦慮量表焦慮狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn) 計算SAS焦慮量表得分，50分以下為無焦慮（0級），50～59分為輕度焦慮（1級），60～69分為中度焦慮（2級），70分以上為重度焦慮（3級）。對基線，第1療程，第2療程的SAS量表進行評價。采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，療程后評價與基線進行對比，統(tǒng)計級別無變化或級別升高（無效），級別下降1級（有效），級別下降2級（顯效），級別變成無焦慮的（完全改善），比較中醫(yī)和西醫(yī)的療效差異。

1.8.3 SDS抑郁量表抑郁狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn) 計算SDS抑郁量表得分，52分以下為無抑郁（0級），53～62分為輕度抑郁（1級），63～72分為中度抑郁（2級），重度抑郁>72分（3級）。對基線，第1療程，第2療程的SDS量表進行評價。采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，療程后評價與基線進行對比，統(tǒng)計級別無變化或級別升高（無效），級別下降1級（有效），級別下降2級（顯效），級別變成無抑郁的（完全改善），比較中醫(yī)和西醫(yī)的療效差異。

1.8.4 中醫(yī)臨床癥狀標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)臨床癥狀改善情況采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中對中醫(yī)癥狀改善的療效評價標(biāo)準(zhǔn)。1）顯效：治療后積分值比治療前積分值下降≥70%;2）有效：治療后積分值比治療前積分值下降≥30%;3）無效：治療前后積分無變化或治療后積分值比治療前積分值下降<30%。顯效和有效的病例數(shù)之和為總改善例數(shù)。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法

通過第三方對收集來的數(shù)據(jù)用SAS 9.2統(tǒng)計軟件進行分析。所有的統(tǒng)計檢驗采用雙側(cè)檢驗和5%的顯著水平進行分析。2組基線數(shù)據(jù)均采用描述性統(tǒng)計方法。對量表計算后的數(shù)據(jù)，采用t檢驗或χ2檢驗進行比較。當(dāng)數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布時使用非參數(shù)檢驗進行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者FACT-L4.0生命質(zhì)量評價

采用肺癌FACT-L4.0對2組患者的生命質(zhì)量進行評價，結(jié)果中醫(yī)綜合治療方案對術(shù)后患者生命質(zhì)量的改善作用，在整體評分，以及生理狀況維度、家庭狀況維度、情感狀況維度、功能狀況維度各方面，均明顯優(yōu)于單存的隨訪觀察（P<0.05）。見表2。

2.2 2組患者焦慮心理狀態(tài)評價比較

觀察隊列中無焦慮狀態(tài)患者約占95.4%，治療隊列中約占95.1%，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。采用國際通用的SAS焦慮自評量表對2組患者的焦慮狀態(tài)進行評價，結(jié)果提示中醫(yī)綜合治療方案對術(shù)后患者的焦慮狀態(tài)有一定的改善作用（P<0.05）。見表3。

2.3 2組患者抑郁心理狀態(tài)評價比較

觀察隊列中無抑郁狀態(tài)患者約占96.6%，治療隊列中約占97%，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。采用國際通用的SDS抑郁自評量表對2組患者的抑郁狀態(tài)進行評價，結(jié)果提示中醫(yī)綜合治療方案對術(shù)后患者的抑郁狀態(tài)有一定的改善作用（P<0.05）。見表4。

2.4 2組患者臨床癥狀評價

對2組的臨床癥狀評價，結(jié)果提示中醫(yī)綜合治療方案對術(shù)后患者的臨床癥狀具有明顯的改善作用（P<0.05）。見表5。

對各具體條目臨床癥狀進行分析，結(jié)果提示中醫(yī)綜合治療方案在改善胸悶、氣短、胸痛、神疲乏力、食欲不振等虛性癥狀方面具有明顯優(yōu)勢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，與整體臨床癥狀改善情況相符。

2.5 不良反應(yīng)

2組均未見不良反應(yīng)發(fā)生，提示中醫(yī)綜合治療方案安全性良好。

3 討論

以中醫(yī)辨證論治為核心的，中醫(yī)運動調(diào)養(yǎng)、心理調(diào)養(yǎng)、飲食調(diào)養(yǎng)、功能調(diào)養(yǎng)、膏方調(diào)養(yǎng)是林洪生教授五養(yǎng)療法的具體體現(xiàn)。林教授認(rèn)為提高腫瘤患者獲益度，單純的依靠治療手段是不夠的，有研究表明大部分腫瘤患者存在不同程度的心理障礙、功能異常、營養(yǎng)障礙、軀體殘疾以及回歸社會障礙等各種問題，而且腫瘤本身或手術(shù)、放、化療等治療手段對腫瘤患者的心理和軀體也會帶來諸多的不良影響，這些問題、障礙往往會影響患者的生命質(zhì)量，治療效果。所以，林教授強調(diào)臨床上腫瘤患者要想取得好的療效，一定要有康復(fù)調(diào)養(yǎng)的加入。

中國作為一個有著悠久歷史的文明古國，有著自己獨特的文化底蘊，中醫(yī)藥作為中國傳統(tǒng)文化的精粹，通過藥物、針灸、導(dǎo)引、氣功及五行音樂欣賞等，在腫瘤疾病治療、營養(yǎng)調(diào)攝、調(diào)節(jié)情志、體能鍛煉等方面均具有一定優(yōu)勢。林教授認(rèn)為，腫瘤疾病除了治療時間外，大部分時間是休養(yǎng)時間，患者在這大部分的時間里是有康復(fù)需求的，將這些具有中醫(yī)特色的康養(yǎng)療法加入到現(xiàn)代腫瘤康復(fù)工作中，以中醫(yī)腫瘤醫(yī)師作為核心指導(dǎo)，充分發(fā)揮中醫(yī)康復(fù)的特色優(yōu)勢，必能夠使腫瘤防治療效得到進一步提高。所以，林教授結(jié)合已有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及自身四十余年的臨床經(jīng)驗，提出了以中醫(yī)辨證論治為核心的五養(yǎng)理論，即運動調(diào)養(yǎng)、心理調(diào)養(yǎng)、飲食調(diào)養(yǎng)、功能調(diào)養(yǎng)、膏方調(diào)養(yǎng)。并選擇肺癌術(shù)后這一時間節(jié)點，推廣中醫(yī)康養(yǎng)綜合療法，以期提高患者生命質(zhì)量，改善患者臨床癥狀，最終實現(xiàn)中醫(yī)肺癌療效的提高。

肺癌術(shù)后患者，往往會出現(xiàn)癌因性疲乏、癌性疼痛、運動心肺功能障礙、營養(yǎng)障礙、焦慮抑郁情緒障礙等不適癥狀，影響患者的生命質(zhì)量，研究已經(jīng)證實中醫(yī)運動調(diào)養(yǎng)如八段錦[8]，心理調(diào)養(yǎng)如健康宣教[9]和心理疏導(dǎo)[10]，功能調(diào)養(yǎng)如針灸[11]和艾灸[12]，飲食調(diào)養(yǎng)[13]，膏方調(diào)養(yǎng)[14-15]均對肺癌術(shù)后患者的生命質(zhì)量、焦慮抑郁狀態(tài)以及臨床癥狀有所改善。如何合理的組合上述調(diào)養(yǎng)方法，進一步提高中醫(yī)肺癌臨床療效，并形成可推廣應(yīng)用的康養(yǎng)方案，是目前亟待解決的科學(xué)問題。

本課題以林洪生教授“五養(yǎng)”防治腫瘤理論為指導(dǎo)，探索中醫(yī)藥參與的五種康養(yǎng)療法，改善患者焦慮抑郁狀態(tài)，提高患者生命質(zhì)量，改善患者不適癥狀的臨床療效，為中醫(yī)肺癌術(shù)后康復(fù)方案的形成、實施及推廣應(yīng)用提供循證證據(jù)。

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（2018-08-21收稿 責(zé)任編輯：蒼寧）