朱昌元，陳勇

（江蘇省鹽城市濱海縣人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224500）

0 引言

慢性鼻竇炎，在耳鼻喉科極為常見，如果治療不及時(shí)，就會(huì)伴發(fā)鼻息肉，進(jìn)而增加治療難度，甚至引發(fā)一系列相關(guān)并發(fā)癥，如呼吸道疾病、鼻源性眶內(nèi)疾病等，影響患者機(jī)體健康，甚至損害生命安全[1]。由于鼻竇的特殊性及解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，導(dǎo)致保守治療效果欠佳[2]。所以，外科手術(shù)療法成為治療本病的首選方案。作為微創(chuàng)手術(shù)的一種，鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)在慢性鼻竇炎并發(fā)鼻息肉治療中顯現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢。在這一背景下，本次研究對我院慢性鼻竇炎合并鼻息肉患者治療情況進(jìn)行回顧性分析，探究鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)的臨床應(yīng)用效果，旨在為慢性鼻竇炎合并鼻息肉患者治療水平的提升提供數(shù)據(jù)支持，如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。回顧性分析我院2017 年1 月至2018 年10月期間收治的44 例慢性鼻竇炎并發(fā)鼻息肉患者病歷資料，均行鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療，共44 例，包括男23 例，女21 例；年齡為20-75 歲，病程為1.5-13 年，分別為12 例I 型、29 例Ⅱ型、3 例Ⅲ型。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴不同程度癥狀體征，如嗅覺障礙、鼻塞、流涕、頭部脹痛等；②經(jīng)CT 鼻竇冠狀位掃描檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心理疾患、肝腎功能不全等疾??；②參加其他研究實(shí)驗(yàn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：按照醫(yī)囑，向患者進(jìn)行臨床相關(guān)常規(guī)檢查，包括心電圖、生化指標(biāo)、血尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)等，重點(diǎn)觀察鼻息肉及其周圍組織狀況，明確手術(shù)禁忌癥，排除其他疾??；術(shù)前當(dāng)日，向患者靜脈滴注抗生素，以防術(shù)后感染。

1.2.2 手術(shù)操作：所有患者均施行鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)，如下：①平臥位，常規(guī)消毒，局部/表面麻醉，即取適量1%丁卡因腎上腺素棉片放在患者鼻腔，完成表面麻醉，再取1%利多卡因?qū)ζ涫中g(shù)區(qū)域及病變部位予以局部浸潤麻醉，待麻醉起效，開展手術(shù)；②根據(jù)鼻竇CT 檢查結(jié)果，確定手術(shù)范圍，使用Messerklinger 術(shù)式將息肉摘除，結(jié)合患者具體病情，經(jīng)鼻鏡切除鉤突，顯露開放篩泡，擴(kuò)大額竇，開放病變部位鼻竇，注意保護(hù)正常黏膜基礎(chǔ)上，徹底清除竇腔內(nèi)膿液及病變組織，促使粘連、閉塞的竇口擴(kuò)大，直至正常狀態(tài)；③針對中鼻甲息肉較明顯者，立即切除其外側(cè)面，以保留內(nèi)側(cè)面；因下鼻甲肥大所致的鼻竇、通氣等阻礙者，行部分下鼻甲部切除術(shù)；鼻中隔偏曲者，行鼻中隔黏膜下矯正術(shù)；④術(shù)畢，取膨脹止血海綿對鼻腔予以填塞，并將切除的組織送至病理科做病理檢查。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后繼續(xù)采用抗生素，連續(xù)治療3-5 d，在此基礎(chǔ)上，輔以大量氯化鈉注射液沖洗鼻腔、皮質(zhì)類固醇激素噴于鼻腔，1-2 次/日，并進(jìn)行為期3 個(gè)月的隨訪，復(fù)查鼻竇CT。

1.3 觀察指標(biāo)。觀察、分析所有患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況（平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中出血量、平均住院天數(shù)等)，另外，統(tǒng)計(jì)患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括竇腔粘連、息肉復(fù)發(fā)、鼻腔出血、眶周瘀血等。觀察患者術(shù)前、術(shù)后病情改善情況,以鼻腔鼻竇結(jié)局測量20 條（Sino nasal outcome test，SNOT-20）作為局部狀況調(diào)查的特殊疾病量表，共20 條項(xiàng)目，將每個(gè)條目分為4個(gè)等級(jí)，即無癥狀：記錄0 分；輕度癥狀，記錄1 分；中度癥狀，記錄2 分；重度癥狀，記錄3 分。分值越高，病情愈重。

2 結(jié)果

2.1 觀察、分析患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況。所有患者均順利完成手術(shù)，其中，平均手術(shù)時(shí)間為（38.07±5.77）min、平均術(shù)中出血量為（90.10±11.09）mL、平均住院天數(shù)為（4.37±1.17）mL。此外，患者術(shù)后SNOT-20 評分（14.3±2.3）明顯少于術(shù)前（49.5±6.7），表示鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)對慢性鼻竇炎并發(fā)鼻息肉患者病情恢復(fù)水平的提升具有良好的促進(jìn)作用。2.2 觀察、分析患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥發(fā)生率為4.55%（2/44），包括眶周瘀血1 例、鼻腔出血1 例，詳見表1。

表1 觀察、分析患者并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

鼻竇炎的發(fā)生和因呼吸道感染有關(guān)，共分為兩種，分別為急性鼻竇炎、慢性鼻竇炎，如果急性鼻竇炎未得到有效控制，隨著病情進(jìn)展，就會(huì)演變成慢性鼻竇炎，表現(xiàn)為流鼻涕、頭痛、嗅覺減退等癥狀，甚至伴發(fā)鼻息肉、鼻甲肥大等，目前，以慢性鼻竇炎合并鼻息肉最常見，直接影響患者生活質(zhì)量。

以往采用篩竇開放術(shù)+上頜竇根治術(shù)+鼻息肉切除術(shù)等綜合療法，但對機(jī)體組織創(chuàng)傷較大，易破壞鼻竇、鼻腔等組織的自然結(jié)構(gòu)，且難以徹底清除細(xì)微病變部位，進(jìn)而導(dǎo)致并發(fā)癥及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高，造成患者心理負(fù)擔(dān)加重。

隨著當(dāng)前微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，鼻鏡技術(shù)得以進(jìn)一步完善，使其在臨床上得到廣泛運(yùn)用、普及。鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)，是在高分辨、可變換視角的Hopkins 內(nèi)鏡作用下，所開展的一項(xiàng)鼻竇手術(shù)，不僅可以清除鼻腔、鼻竇病變組織，尤其是深部病變組織，如凹陷及裂隙內(nèi)的病灶，改善通氣功能，而且對組織損傷輕，且出血少，便于防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。目前，鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)已成為治療鼻竇炎、鼻息肉的理想術(shù)式。本次研究對我院慢性鼻竇炎并發(fā)鼻息肉患者予以鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療，數(shù)據(jù)顯示，所有患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況、SNOT-20 評分得到明顯改善，且并發(fā)癥發(fā)生率降低，和續(xù)琳等[3]人提出的研究成果相一致，表示鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)應(yīng)用效果優(yōu)于常規(guī)手術(shù)。鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)，指導(dǎo)醫(yī)生在直視下完成手術(shù)操作，保護(hù)正常組織的同時(shí)徹底清除病變組織，最大限度地保留鼻竇及鼻腔自然功能，改善、重建鼻腔及鼻竇，以實(shí)現(xiàn)治愈目標(biāo)。

通過回顧性分析本次研究結(jié)果，認(rèn)為從主觀、客觀兩個(gè)方面探究并發(fā)癥原因，為日后預(yù)防并發(fā)癥提供指導(dǎo)建議。

（1）主觀方面：①術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，由于操作者未熟練掌握鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)操作流程技術(shù)、技巧等，易導(dǎo)致術(shù)中篩前動(dòng)脈、眶紙板等結(jié)構(gòu)受損，誘發(fā)并發(fā)癥。為此，建議在實(shí)際工作中，加強(qiáng)操作者參與學(xué)習(xí)解剖培訓(xùn)、手術(shù)觀摩，嚴(yán)格執(zhí)行鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)準(zhǔn)入制度，以達(dá)到預(yù)防并發(fā)癥目的；②圍手術(shù)期處理，術(shù)前積極完成相關(guān)常規(guī)檢查，排除其他疾病，以及積極治療合并癥，維持患者穩(wěn)定的生命體征，提高手術(shù)安全性；全面掌握患者既往病史，并對其病情進(jìn)行詳細(xì)評估，尤其是既往鼻竇炎、鼻息肉手術(shù)史，加以進(jìn)行鼻竇CT 掃描，可以顯示鼻腔及鼻竇，特別是鼻道竇口復(fù)合體解剖關(guān)系，以及確定病變組織的程度及范圍、周圍正常解剖結(jié)構(gòu)；術(shù)前使用抗生素及激素、止血?jiǎng)?、維生素等藥物，控制炎癥反應(yīng)，減少術(shù)中出血量，從而降低手術(shù)難度，促使患者盡早恢復(fù)健康狀態(tài)。

（2）客觀原因：①病變范圍，病程長、病變范圍廣等患者，需要長時(shí)間采用血管收縮藥，導(dǎo)致血管舒縮能力降低，進(jìn)而造成術(shù)中出血多，影響具體操作。為此，在患者術(shù)前予以激素、抗生素等藥物，以改善鼻腔環(huán)境，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，判斷鼻竇骨質(zhì)變化狀況；②既往手術(shù)史，如傳統(tǒng)鼻崆手術(shù)/內(nèi)鏡手術(shù)史復(fù)發(fā)患者，易誘發(fā)視神經(jīng)損傷；③輔助檢查及醫(yī)療設(shè)備，鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)的應(yīng)用已十分普遍，但對于部分各級(jí)醫(yī)院而言，因醫(yī)療設(shè)備的限制，直接影響鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)的開展[4]。

綜上所述，鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療慢性鼻竇炎合并鼻息肉患者的效果較優(yōu)，有助于減短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，進(jìn)而降低患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，緩解癥狀，使其盡早康復(fù)出院。