何美萍，盧慶，王彩珊

（南寧市第二人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣西 南寧 530012）

0 引言

前置胎盤是妊娠中晚期導(dǎo)致陰道無痛性出血較常見的原因之一，據(jù)統(tǒng)計[1]，在育齡期女性發(fā)病率約3.5-8.0%，有腹腔或?qū)m腔手術(shù)史、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、妊娠期高血壓以及糖尿病等孕婦前置胎盤發(fā)生率更高。前置胎盤早期多無明顯臨床癥狀，是中晚期妊娠陰道出血、早產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的重要原因[2]。常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查對明確前置胎盤診斷、分型和擇期手術(shù)的重要工具。閆珊玲等[3]研究指出，產(chǎn)前超聲對準確預(yù)測前置胎盤患者分娩大出血有重要應(yīng)用價值。洪英[4]研究認為，產(chǎn)前超聲尤其是經(jīng)陰道超聲判斷前置胎盤的類型對判斷妊娠結(jié)局有重要意義。盧慶等[5]進一步將超聲應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中定位指導(dǎo)前壁前置胎盤選擇子宮切口對減少產(chǎn)后出血有較好的應(yīng)用價值?；诖?，該研究旨在分析產(chǎn)前多普勒超聲檢查對前置胎盤患者行剖宮產(chǎn)術(shù)妊娠結(jié)局的應(yīng)用價值，并篩選敏感性指標，為提高超聲診斷和評估價值提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象資料。連續(xù)選擇2016 年10 月至2017 年10 月入我院診斷前置胎盤患者共80 例，納入標準：①單活胎，年齡20-40 歲，孕周＞28 周；②明確診斷前置胎盤，無其他胎盤發(fā)育異常；③接受擇期剖宮產(chǎn)，臨床資料完善，取得知情同意權(quán)。排除標準：①分娩前已有大量出血、感染、凝血功能異常；②胎兒發(fā)育異常；③超聲影像不清晰或無法診斷?；颊吣挲g23-34 歲，平均（25.6±3.4）歲，孕周35-40 周，平均（37.5±1.6）周，體質(zhì)指數(shù)21.8-24.2 kg/m2，平均（22.6±1.5）kg/m2，既往流產(chǎn)10 例（12.5%），剖宮產(chǎn)8 例（10.0%），子宮肌瘤切除術(shù)6 例（7.5%），妊娠期高血壓12 例（15.0%）。

1.2 研究方法。所有患者均采用經(jīng)腹、會陰或陰道產(chǎn)前多普勒超聲檢查，明確胎盤附著位置、類型、有無植入或粘連、透明帶、胎盤缺損以及血流信號異常；記錄胎兒分娩前陰道出血量、分娩孕周、產(chǎn)后出血量、感染率、新生兒Apgar 評分和出生體重。以產(chǎn)后出血量≥1500 mL 為大出血進行分組，采用單因素和多因素Logistic 回歸分析篩選大出血的危險因素。剖宮產(chǎn)根據(jù)常規(guī)手術(shù)流程進行。

采用GE Voluson E8 彩色多普勒超聲檢查儀，經(jīng)腹部探頭頻率為2-7 MHz，陰道探頭（Zipf，Austria）頻率4-9MHz。先常規(guī)進行經(jīng)腹超聲檢查，囑患者充分充盈膀胱，取平臥位，依次檢查胎兒頭顱、顏面、胸部、四肢、臍帶、胎盤以及羊水量，判斷胎盤、子宮壁、宮頸位置以及胎先露部，分析胎盤下緣與子宮內(nèi)口關(guān)系。然后進行經(jīng)陰道超聲檢查，陰道探頭涂抹少量耦合劑套上保護膜后送入陰道中上段，當清晰顯示宮頸內(nèi)口后停止，觀察并測量胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系。當出血量較多時可采用經(jīng)會陰超聲檢查，取仰臥位，探頭置于會陰部，多角度調(diào)整至清晰顯示宮頸內(nèi)口進行觀察。超聲判斷胎盤附著位置為前壁或是后壁，類型包括完全性、部分性、邊緣性和低置性4 種，植入征象有胎盤實質(zhì)內(nèi)可見瑞士干酪樣多個不規(guī)則的無回聲區(qū)，胎盤增厚，內(nèi)見血池，胎盤與子宮間隙消失，子宮肌層和胎盤下肌層局部變薄，胎盤和子宮分界不清，形成包塊凸向膀胱；膀胱壁連續(xù)性中斷，僅見漿膜層線狀高回聲，宮旁血管擴張。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析。采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)或（%）表示，組間比較用（校正）χ2檢驗；多因素Logistic 回歸分析篩選大出血的危險因素，逐步后退法，納入和剔除標準為0.10；P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲結(jié)果分析。共診斷產(chǎn)后大出血8 例（10.0%），大出血組完全性前置胎盤率、胎盤植入率、無透明帶、胎盤缺損率以及血流信號異常率均明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 妊娠結(jié)局分析。大出血組分娩前陰道出血量、產(chǎn)后出血量和感染率明顯增加，分娩孕周縮短，新生兒Apgar 評分和出生體重降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 多因素Logistic 回歸分析。將患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、既往史、超聲結(jié)果、陰道出血量和分娩孕周作為自變量，產(chǎn)后大出血作為因變量，納入多因素Logistic 回歸模型，得出：完全性前置胎盤、胎盤植入、胎盤缺損以及血流信號異常是產(chǎn)后大出血的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)是前置胎盤尤其兇險性前置胎盤的推薦方法，可減少圍產(chǎn)期母嬰并發(fā)癥以及產(chǎn)后大出血，安全性較高[6]。術(shù)前準確評估胎盤附著位置、前置類型、有無胎盤植入對評估手術(shù)風(fēng)險，選擇恰當?shù)氖中g(shù)切口，預(yù)防術(shù)中及術(shù)后出血等并發(fā)癥均有十分重要的臨床意義[7]。目前，產(chǎn)前超聲因具有無創(chuàng)、簡單、清晰、準確率高等優(yōu)點成為首要選擇[8]。

表1 超聲結(jié)果分析[n（%）]

表2 妊娠結(jié)局分析

表3 多因素Logistic 回歸分析

通過該研究得出：產(chǎn)后大出血率為10.0%，與既往報道一致。產(chǎn)后出血量332-2626 mL，平均（895±246）mL，需要輸血率16.25%（13/80）。前置胎盤出血的原因是宮縮后導(dǎo)致宮頸外口擴張，附著于子宮下段或?qū)m頸內(nèi)口的胎盤與內(nèi)口分離，血竇破裂出血；或者有植入胎盤與子宮內(nèi)膜發(fā)生剝離而出血。產(chǎn)后出血是圍產(chǎn)期感染和輸血治療的重要原因，也是新生兒窒息、貧血、甚至死亡的主要危險因素之一。因此，做好手術(shù)風(fēng)險評估，恰當?shù)闹寡绞綄μ岣呷焉锝Y(jié)局的安全性十分重要。大出血組完全性前置胎盤率、胎盤植入率、無透明帶、胎盤缺損率以及血流信號異常率均明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。多項研究指出，經(jīng)陰道超聲較經(jīng)腹準確性更高，有條件者仍建議兩者相結(jié)合以提高診斷準確性。研究發(fā)現(xiàn)，完全性前置胎盤孕期無出血時要高度懷疑有胎盤植入，胎盤邊緣出現(xiàn)無回聲區(qū)時突然大出血的風(fēng)險比其他類型高10 倍。Chou 等研究指出，彩色多普勒超聲診斷前置胎盤并植入的敏感度為82%-100%，特異度為92%-96.8%。彩色多普勒超聲可表現(xiàn)為胎盤內(nèi)腔隙血流與胎盤植入相關(guān)，子宮肌層與胎盤之間的無回聲區(qū)減少，多個腔隙血流速度大于15 cm/s，子宮漿膜層與膀胱交界處豐富的血流。

大出血組分娩前陰道出血量、產(chǎn)后出血量和感染率明顯增加，分娩孕周縮短，新生兒Apgar 評分和出生體重降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。進一步經(jīng)Logistic 回歸分析得出：完全性前置胎盤、胎盤植入、胎盤缺損以及血流信號異常是產(chǎn)后大出血的獨立危險因素（P<0.05）。綜上所述，產(chǎn)前超聲準確評估前置胎盤類型、植入、缺損以及血流信號對預(yù)測剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血以及妊娠結(jié)局具有十分重要的應(yīng)用價值。該研究創(chuàng)新點提示產(chǎn)前超聲預(yù)測前置胎盤行剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血的敏感性指標，研究不足是樣本量較小，未能評價篩選的超聲敏感性指標評估產(chǎn)后大出血的診斷價值，因此，還需要進一步研究進行驗證。