顧文燁

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226000）

0 引言

利用向靜脈置入PICC 導(dǎo)管的方式治療同期放化療腫瘤患者，操作方式簡(jiǎn)單，簡(jiǎn)化了護(hù)理工作，可有效減輕刺激性藥物對(duì)腫瘤患者血管的傷害，降低多次穿刺的痛苦，長(zhǎng)時(shí)間的滯留建立了安全、有效的靜脈治療通路，但置管期間易出現(xiàn)相關(guān)性感染，引發(fā)并發(fā)癥。相關(guān)資料研究表明，使用PICC導(dǎo)管建立靜脈通路造成的感染率較高[1]，因此，對(duì)同期放化療腫瘤患者使用PICC 導(dǎo)管時(shí)，必須掌握其相關(guān)性感染因素，并制定針對(duì)性護(hù)理措施，具體研究如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料。將醫(yī)院選取的200 例同期放化療腫瘤患者作為研究對(duì)象，患者均使用PICC 導(dǎo)管，其中，男132 例，女68 例，年齡范圍18-75 歲，年齡中位值為（46.3±3.4）歲，導(dǎo)管滯留時(shí)間為60-120d。1.2 方法

1.2.1 導(dǎo)管置入方式：將三向瓣膜4Fr 單腔PICC 導(dǎo)管作為置入導(dǎo)管，并安排醫(yī)院臨床經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師進(jìn)行操作，并準(zhǔn)備相應(yīng)工具，包括PICC 置管、導(dǎo)管維護(hù)證書(shū)、超過(guò)200 例護(hù)理患者的PICC 置管，并做好導(dǎo)管維護(hù)措施。置入導(dǎo)管時(shí)應(yīng)保證全部患者置管體位相同，同時(shí)要求嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，結(jié)合醫(yī)院制定的PTCC 導(dǎo)管維護(hù)規(guī)定加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管的維護(hù)[2]。

1.2.2 護(hù)理對(duì)策：置入導(dǎo)管后，為加強(qiáng)對(duì)患者病情控制，減少感染現(xiàn)象發(fā)生，應(yīng)注意加強(qiáng)護(hù)理，通過(guò)實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，具體措施如下：

（1）盡早置管。多數(shù)腫瘤患者入院后由于缺乏對(duì)PICC置管的認(rèn)識(shí)，選擇淺靜脈穿刺輸液，而反復(fù)輸液會(huì)導(dǎo)致皮膚和血管損傷，破壞人體正常防御屏障，導(dǎo)致病菌入侵，增加了感染的幾率，從表1 可知，首次住院、未進(jìn)行淺靜脈化療前實(shí)施PICC 置管，會(huì)降低感染發(fā)生率，因此，對(duì)行PICC導(dǎo)管操作應(yīng)盡早實(shí)施。

（2）合理置管。置管口位置附近若存在皮膚感染，以引發(fā)PICC 置管相關(guān)性感染，對(duì)此，患者管口周邊皮膚存在感染病灶、發(fā)熱和白細(xì)胞數(shù)量較少現(xiàn)象應(yīng)暫停置管。而在化療后5-8 d，拖白細(xì)胞及中粒數(shù)量出現(xiàn)低谷，且持續(xù)時(shí)間在1-4 d 內(nèi)，此時(shí)患患者抵抗力較低，并且容易發(fā)生感染，護(hù)理人員應(yīng)觀測(cè)患者是否存在乏力和頭暈等癥狀，必要時(shí)注射白細(xì)胞。另外，由于患者本身免疫力較低容易發(fā)生感染，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格控制自身衛(wèi)生，防止感染患者[3]。

（3）選擇合適置。肘關(guān)節(jié)下2 橫指位置血管粗大、清晰且固定，可體高穿刺的成功率，臨床置管中可以此處為主。但關(guān)節(jié)伸縮活動(dòng)時(shí)，導(dǎo)管會(huì)與血管內(nèi)膜、置管口皮膚組織反復(fù)摩擦，增加靜脈炎等出現(xiàn)幾率。甚至?xí)?dǎo)管外部細(xì)菌帶入血管，因此應(yīng)在上方靜脈位置置管，并借助透明貼膜進(jìn)行導(dǎo)管固定。

（4）最大化無(wú)菌置管措施。每日對(duì)置管室實(shí)施一次紫外線照射，并減少室內(nèi)人員走動(dòng)，禁止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入。置管人員穿著無(wú)菌手術(shù)衣，并佩戴圓帽、口罩等，最大程度上實(shí)現(xiàn)無(wú)菌操作。

1.3 觀察指標(biāo)。觀察置PICC 導(dǎo)管同期放化療腫瘤患者日常體征狀況，根據(jù)造成感染的因素判斷是否出現(xiàn)感染問(wèn)題，具體因素有首次置管時(shí)間、導(dǎo)管置入位置、細(xì)胞免疫功能、皮膚貼膜過(guò)敏、淺靜脈化療史、單次化療后時(shí)間、血栓形成和導(dǎo)管維護(hù)頻率，統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)因素感染和未感染的概率，并分析感染、未感染患者間的差異。

1.4 療效判定。①局部感染：穿刺位置周邊發(fā)生組織紅腫、疼痛現(xiàn)象，并伴隨滲液、分泌物流出，而分泌物主要呈陽(yáng)性特征。②血流感染：患者出現(xiàn)發(fā)熱狀況，甚至伴有寒顫，檢測(cè)肢體流出血壓和培養(yǎng)的導(dǎo)管細(xì)菌為陽(yáng)性。③懷疑為導(dǎo)管相關(guān)感染：在無(wú)菌操作環(huán)境下取同側(cè)及對(duì)側(cè)肢體外周血液，每側(cè)均5-10 mL，并在拔出導(dǎo)管時(shí)區(qū)導(dǎo)管尖端5 cm 進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。若患者穿刺傷口出現(xiàn)膿性分泌物但并未發(fā)熱，應(yīng)取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 22.0 軟件收集相關(guān)數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)血分析，用數(shù)（n）和率（%）表示計(jì)數(shù)資料，并用χ2檢驗(yàn)法驗(yàn)證數(shù)據(jù)，若計(jì)算P＜0.05，證明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染類(lèi)型及感染發(fā)生率。選取的200 例PICC 導(dǎo)管留置患者中，同期放化療導(dǎo)管相關(guān)性感染患者24 例，其中，血流感染患者3 例、局部感染患者21 例，其感染率分別為12.5%和87.5%，取患者同側(cè)及對(duì)側(cè)肢體外周靜脈血液均5 份進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果細(xì)菌陽(yáng)性率分別81.0%和0。

2.2 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。取患者4 份同側(cè)肢體外周血液進(jìn)行培養(yǎng)，均獲得金黃色葡萄球菌樣本，卻19 份患者的分泌物樣本，其中14 份獲得表皮葡萄球菌、5 份并未培養(yǎng)出細(xì)菌。

2.3 導(dǎo)管相關(guān)性感染因素分析。觀察患者首次置管時(shí)間、細(xì)胞免疫功能等指標(biāo)，未感染患者顯著高于感染患者，差異明顯，并對(duì)各因素所占比例進(jìn)行計(jì)算，P＜0.05，詳見(jiàn)表1。

表1 PICC 導(dǎo)管相關(guān)性感染的各因素所占比例[n（%）]

3 討論

多數(shù)腫瘤患者的細(xì)胞免疫功能較差，實(shí)施同期放化療后會(huì)進(jìn)一步降低，同時(shí)隨著放化療次數(shù)增加，人體免疫機(jī)能會(huì)不斷降低，減弱機(jī)體抵抗力，使得患者發(fā)生感染的幾率增加，白細(xì)胞數(shù)量減少。另外，同期放化療期間，若反復(fù)使用抗菌類(lèi)藥物，會(huì)導(dǎo)致人體正常菌群異變，引發(fā)真菌感染。PICC置管同期放化療患者發(fā)生相關(guān)性感染的幾率較高，醫(yī)護(hù)人員必須注意控制各種誘因，實(shí)施多種有效預(yù)防措施，減低感染的可能性[4]。本研究通過(guò)相關(guān)因素的分析，結(jié)果顯示，使用PICC 導(dǎo)管可減少患者痛苦，減少反復(fù)穿刺問(wèn)題，但容易引發(fā)感染，必須加強(qiáng)預(yù)防，做好護(hù)理工作，并注意多方問(wèn)題，具體來(lái)說(shuō)：①早期置管，減少穿刺次數(shù)。②若置管位置周邊存在感染并灶，并且機(jī)體組織中白細(xì)胞含量較低，應(yīng)另選置管位置，或根據(jù)患者病情變化重新置管。③提升護(hù)理人員綜合素質(zhì)，使其掌握相應(yīng)護(hù)理能力，并做好監(jiān)測(cè)工作，關(guān)注患者生命提升，及時(shí)處理不良事件[5]。

綜上所述，通過(guò)分析同期放化療腫瘤患者PICC 導(dǎo)管相關(guān)性感染因素，并實(shí)施針對(duì)性處理措施，加強(qiáng)對(duì)患者的有效護(hù)理，預(yù)防多種影響因素，可以加強(qiáng)對(duì)患者并發(fā)癥和感染現(xiàn)象的控制，利于提升臨床治療效果。