許建豐

(江蘇省啟東市中醫(yī)院，江蘇 啟東 226200)

脾陽虛證，又稱“脾虛寒證”或“脾胃虛寒證”，臨床較為常見，主要表現(xiàn)為脘腹冷痛，腹脹納少，大便清稀或完谷不化，畏寒肢冷等癥[1～2]，常見于“虛勞”“胃痛”“腹痛”“泄瀉”等多種中醫(yī)病癥中。脾陽虛證患者一般病程較久，常給患者的精神及生活造成很大的困擾，西醫(yī)治療對本證的脘腹冷痛、畏寒肢冷等癥均無明顯療效，中藥內(nèi)服、溫針、艾灸、穴位貼敷等均是治療本證常用的中醫(yī)療法。筆者近年來采用自制溫脾貼進(jìn)行“三伏貼”治療脾陽虛證取得了滿意的療效，充分發(fā)揮了穴位貼敷無創(chuàng)無痛、經(jīng)濟方便、療效好的優(yōu)點，并對連續(xù)治療3 a 3個療程的60例患者進(jìn)行了臨床觀察，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例患者均為2016年7月～2019年8月我院治未病科門診患者，男28例，女32例；年齡19歲～75歲，平均(47.76±14.17)歲；病程2 a～32 a，平均(10.70±5.28)a。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2017年發(fā)布《脾虛證中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》脾陽虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]評定。主癥：①大便清稀或完谷不化；②脘腹冷痛，喜溫喜按，遇寒受涼或饑餓時痛??；③畏寒肢冷，手足不溫。次癥：①面色白；②腸鳴轆轆；③口泛清涎或伴有不消化食物；④女子帶下清稀且量多。舌脈:舌質(zhì)淡胖且伴齒痕、舌苔白滑，脈象沉緩。診斷：舌象脈象必備加主次癥各兩項，或舌象脈象必備加上主癥一項、次癥三項亦可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合脾陽虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)診斷屬于“虛勞”“胃痛”“腹痛”“泄瀉”等病癥；③病情處于穩(wěn)定期；④自愿參加本觀察并簽訂知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①胃癌、腸癌等惡性腫瘤患者；②肝腎功能不全或有其他嚴(yán)重疾病者；③糖尿病血糖控制不佳者；④對本貼敷藥物或貼敷膠布過敏者；⑤其他原因不適宜本治療者；⑥依從性差，無法完成3 a全療程治療及隨訪過程者。

2 治療方法

2.1 溫脾貼制備

選用制附片、肉桂、吳茱萸、延胡索、丁香、細(xì)辛等六味中藥按10∶10∶10∶10∶7∶7比例混合共研細(xì)末備用。

2.2 取 穴

第一帖：脾俞、胃俞、腎俞、大腸俞、命門、中脘、天樞、氣海、足三里等雙側(cè)共15穴。第二帖：三焦俞、氣海俞、小腸俞、志室、腰陽關(guān)、下脘、關(guān)元、上巨虛、下巨虛等雙側(cè)共15穴。第三帖：同第一帖。第四帖：同第二帖。

2.3 操作方法

貼敷當(dāng)天用新鮮生姜汁將溫脾貼藥粉調(diào)制成膏泥狀備用?；颊咦?，局部皮膚酒精常規(guī)消毒，將制備好的溫脾貼膏泥制成底面直徑約2 cm、高度約1.5 cm的類圓錐體(以下簡稱為藥餅)，按2.2取穴方案每個穴位外敷一個藥餅，選用7 cm×7 cm的無紡布膠布將藥餅固定在穴位上，根據(jù)個人耐受情況等不同，貼敷 5 h～6 h去除藥餅，即完成一次貼敷。每年初伏期間開始第一帖，后續(xù)每間隔7 d～10 d分別貼敷第二、三、四帖，貼敷時間段為每年7月入伏首日開始至末伏結(jié)束，每年三伏期間共貼敷4次計為1個療程。第1年、第2年、第3年貼敷分別稱為第1療程、第2療程、第3療程，連續(xù)貼敷3 a稱為1大療程。

2.4 注意事項

貼敷當(dāng)日避免電扇、空調(diào)直吹，避免過大溫差刺激；注意飲食起居調(diào)養(yǎng)，避風(fēng)寒，忌生冷、辛辣、肥甘厚膩之品。

3 療效分析

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

采用主要癥狀療效評定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《脾虛證中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》修改[2]。

3.1.1 單項主要癥狀積分評定標(biāo)準(zhǔn)[2](見表1)

對表1中大便清稀等3個主要癥狀進(jìn)行評分，將積分分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ共4個等級。0級：無癥狀，計為0分；Ⅰ級：癥狀較輕微，不影響正常工作及生活，計為1分；Ⅱ級：癥狀中等，部分影響正常工作及生活，計為2分；Ⅲ級：癥狀較嚴(yán)重，明顯影響正常工作及生活，甚至難以堅持工作，計為3分。

表1 脾陽虛癥狀積分評定表

第1、第2療程后主要癥狀積分于次年復(fù)診時進(jìn)行療效評分，第3療程后(大療程結(jié)束后)主要癥狀積分于第3療程貼敷結(jié)束10個月后電話隨訪進(jìn)行療效評分。

3.1.2 主要癥狀綜合評定療效標(biāo)準(zhǔn)[2]

按尼莫地平法，主要癥狀積分改善百分率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100 %。臨床治愈：癥狀消失或基本消失；顯效:癥狀明顯好轉(zhuǎn)，積分改善百分率≥70 %；有效：癥狀有所好轉(zhuǎn)，30 %≤積分改善百分率<70 %；無效：癥狀改善不明顯，積分改善百分率﹤30 %。將臨床治愈、顯效、有效病例數(shù)計算為總有效率。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用例數(shù)和構(gòu)成比描述，用χ2檢驗，以P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果(見表2)

表2 溫脾貼“三伏貼”3個療程療效比較 例(%)

4 討 論

脾陽虛證，是指脾陽虛衰致陰寒內(nèi)生所表現(xiàn)的證候，常由脾氣虛發(fā)展而來，或因過食生冷，或腎陽虛衰，火不生土所致，治宜溫運脾陽[1]。本觀察所采用治療方法為冬病夏治“三伏貼”，三伏貼組方常選用易于透皮的辛溫發(fā)散藥物配制而成[3]，故本法自制溫脾貼六味組方中藥均為辛溫之品，附片、肉桂辛甘大熱溫補脾腎，吳茱萸、丁香溫中散寒止痛、助陽止瀉，延胡索、細(xì)辛散寒止痛，細(xì)辛可顯著降低皮膚的屏障功能，促進(jìn)藥物的透皮吸收[4]，輔以辛溫之姜汁作為調(diào)和劑，諸藥合用，共奏溫中健脾、助陽止瀉、散寒止痛之功。本觀察所選取膀胱經(jīng)脾俞、胃俞、三焦俞、腎俞、氣海俞、大腸俞、小腸俞及督脈命門、腰陽關(guān)等穴均為背部陽經(jīng)經(jīng)穴，屬陽的背俞穴加上“陽脈之?！敝Q的督脈經(jīng)穴合用，協(xié)同振奮人體陽氣，溫陽作用明顯[5]；脾俞、胃俞、腎俞、志室、命門、氣海、關(guān)元諸穴溫補脾腎；足三里為胃經(jīng)合穴和胃腑下合穴，貼敷可溫脾暖胃，為保健要穴；中脘是腑會及胃的募穴，天樞為大腸募穴，胃俞、中脘、大腸俞、天樞俞募相配通調(diào)胃腸氣機；上、下巨虛是大腸、小腸經(jīng)下合穴，輔以下脘疏調(diào)脾胃經(jīng)氣，合用亦可通調(diào)胃腸氣機。以上諸穴合用，有明顯的溫脾止瀉、散寒止痛作用[6～7]。

脾陽虛證在冬季容易發(fā)作或加重，是典型的“冬病”，三伏天期間為“脾土主令”之長夏季節(jié)，且脾性喜燥而惡濕，此時投以溫脾貼在陽氣最為旺盛的三伏天進(jìn)行穴位貼敷，可發(fā)揮溫脾貼和諸穴位的最佳功效，溫陽健脾祛濕作用尤為明顯[5]，是“春夏養(yǎng)陽”基本養(yǎng)生理論和“天人合一”的整體觀的具體運用，也是本觀察治療脾陽虛證獲得療效的理論基礎(chǔ)。清初名醫(yī)張璐所著《張氏醫(yī)通》[8]曰:“夏月三伏中……十日后涂一次,如此三次,病根去矣。”明確指出“三伏貼”的最佳時間段是“三伏中”，現(xiàn)在很多臨床醫(yī)師都遵循這個時間，分別在初、中、末伏的第一天進(jìn)行穴位貼敷。筆者認(rèn)為，冬病夏治穴位貼敷的時間選取不必拘泥于三伏首日[9～10]，將貼敷時間限定于三伏首日也不符合中醫(yī)學(xué)的整體觀及恒動觀[11]，應(yīng)該有所變通。筆者認(rèn)為，夏季三伏天期間凡是陽氣旺盛的時間段(天)都是優(yōu)質(zhì)貼敷時間段(天)，應(yīng)該適當(dāng)避開陰雨天等陽氣相對較弱的時間段(包括三伏首日)，所以本觀察在貼敷時間選擇上較為靈活，只要天氣晴好、陽氣旺盛均可以進(jìn)行貼敷，方便患者的同時也減輕了因扎堆治療給醫(yī)院形成的壓力。

溫脾貼的精心制備、準(zhǔn)確的穴位貼敷操作規(guī)范也是本觀察取得好療效的關(guān)鍵：溫脾貼藥粉須加工成細(xì)末，經(jīng)80目～100目過篩；必須用新鮮生姜汁調(diào)配制作溫脾貼膏泥，生姜汁及溫脾貼膏泥隔日均應(yīng)棄用；膏泥調(diào)配不能過稀或過硬，以可塑型為準(zhǔn)；制作藥餅大小需達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)標(biāo)的藥餅溫運脾陽作用明顯，過小會降低療效；選用優(yōu)質(zhì)7 cm×7 cm無紡布膠布固定，以確保藥餅固定質(zhì)量；穴位固定期間患者應(yīng)避免劇烈運動、出汗過多等易導(dǎo)致藥餅固定不穩(wěn)現(xiàn)象的發(fā)生。

從本觀察對3個療程臨床療效比較(表2)可以看出，臨床療效隨著療程的增加而提升，療程越長療效越好，說明本觀察的療效累積作用明顯，也說明脾陽虛證需要多療程的治療方能取得佳效，后續(xù)我們擬進(jìn)行更多療程的臨床觀察，以期更好的療效。本觀察的治療前后3個療程主要癥狀積分變化及臨床療效比較，說明自制溫脾貼進(jìn)行“三伏貼”治療脾陽虛證療效明顯，患者獲得感強，且操作簡便無痛苦、不良反應(yīng)少，每年夏季進(jìn)行4次貼敷并連續(xù)3 a的治療方式，患者依從性好，值得臨床應(yīng)用。