李新鋒 王 琨 靳林煜

(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院寶山分院骨科，上海 200444)

成人退變性脊柱側(cè)凸(adult scoliosis，AS)是指主要發(fā)病于50歲以上，在冠狀面上存在Cobb角>10°的脊柱側(cè)凸，畸形多見于腰椎或胸腰段脊柱[1]。近年來，脊柱退變性疾病高齡化趨勢逐漸明顯，流行病學調(diào)查提示，60歲以上人群中，Cobb角>10°約占68%，其中10°～20°約占44%，>20°約占24%[2]。隨著人口老齡化，我們將會面對更多的高齡脊柱側(cè)凸患者[3]。高齡脊柱側(cè)凸患者大多由于神經(jīng)根性癥狀就診, 對于保守治療無效的神經(jīng)根性疼痛或神經(jīng)性跛行等往往需要進行責任節(jié)段的減壓，充分減壓以解除癥狀是治療的首要目的[4，5]。然而，高齡患者往往合并較多基礎(chǔ)疾病，耐受常規(guī)手術(shù)條件較差。我科2015年9月～2016年9月采用局麻內(nèi)鏡減壓治療高齡腰椎退變性脊柱側(cè)凸合并神經(jīng)根管狹窄12例，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男3例，女9例。年齡70～89歲，平均75.3歲。術(shù)前患者均無明顯腰痛癥狀，患側(cè)沿坐骨神經(jīng)區(qū)域持續(xù)放射性腿痛，患側(cè)直腿抬高試驗均陽性。病程6個月～3年，中位數(shù)1年3個月。腰椎側(cè)凸Cobb角測量[6]39.3°±6.8°。矢狀面的平衡參數(shù)(圖1)[7]：骨盆傾斜角(pelvic tilt，PT) 24.9°±2.8°，骶骨傾斜角(sacral slope，SS) 46.4°±1.6°，骨盆投射角(pelvic incidence，PI) 71.3°±3.6°，腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL) 37.9°±2.7°。腰椎CT、MRI 檢查提示均為腰椎退變性側(cè)凸合并單個節(jié)段神經(jīng)根管狹窄，7例以骨性狹窄為主，5例合并相應(yīng)節(jié)段椎間盤突出。責任節(jié)段(主要依據(jù)體格檢查，再結(jié)合相對應(yīng)的影像學檢查驗證，判斷困難者輔助神經(jīng)根管阻滯進行鑒別)：L1～21例，L2～32例，L3～41例，L4～55例，L5～S13例。合并原發(fā)性高血壓9例，糖尿病7例，冠心病6例，慢性支氣管炎3例，慢性腎功能衰竭3例。有腦梗死病史6例。

病例選擇標準：①年齡≥70歲；②主訴以根性癥狀為主；③1或2處明確的椎間盤突出或者有1或2處明確的根管狹窄；④確定患者沒有腰痛，以除外沒有脊柱的臨床不穩(wěn)定；⑤三維CT重建評估椎體側(cè)方滑移<6 mm，或滑移椎體前方已經(jīng)有穩(wěn)定的骨橋形成，以確定影像學穩(wěn)定性；⑥保守治療3個月無效。排除標準：①有外傷、腫瘤、感染等病理情況；②有腰椎手術(shù)史。

1.2 方法

手術(shù)由同一位醫(yī)師在局麻下完成。局部麻醉，局麻藥配置1%利多卡因混合液15～20 ml，穿刺點浸潤麻醉并沿途至上關(guān)節(jié)突浸潤麻醉。C形臂 X 線機輔助定位。10例采用俯臥位，2例采用側(cè)臥位(1例因過度肥胖，1例因肺功能差)。選擇性配合靜脈右美托米定輔助鎮(zhèn)靜。采取經(jīng)椎間孔入路TESSYS技術(shù)[8]。根據(jù)患者肥胖程度及皮下脂肪厚度確定旁開距離，一般L4～5和L5～S1間隙旁開距離在12～14 cm，L1～2、L2～3和L3～4的穿刺點位于棘突中線外側(cè)8～9 cm。X線透視下確定責任間隙體表定位，體積分數(shù)1%利多卡因局麻后，置入18號穿刺針于責任間隙靶點部位，在關(guān)節(jié)突周圍及椎間孔外口注射1%的利多卡因5 ml，沿穿刺針置人導絲，拔出穿刺針，沿導絲做長約0.8 cm皮膚切口，逐級置入擴張管，建立肌肉隧道，拔出擴張管后，用骨鉆或環(huán)鋸逐級打磨后置入7.5 mm直徑工作套管。由于脊柱側(cè)凸往往伴有側(cè)凸區(qū)域椎體的旋轉(zhuǎn)和滑移，術(shù)中穿刺置管過程中，通過旋轉(zhuǎn)C形臂后透視調(diào)整，使前后位雙側(cè)椎弓根基本對稱，側(cè)位像椎體左右側(cè)后壁基本重疊一線，消除椎體旋轉(zhuǎn)對穿刺和置管的影響。X線透視確認工作套管位置良好，連接內(nèi)鏡光源，對白，鏡頭置入通道內(nèi)，調(diào)整工作通道及鏡頭方向，進行神經(jīng)根腹側(cè)和背側(cè)減壓，清除神經(jīng)根周圍骨性及軟性壓迫，內(nèi)鏡下切除椎間盤或肥厚的黃韌帶結(jié)構(gòu)，骨性狹窄減壓盡可能保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)完整性，術(shù)中探查見神經(jīng)根及硬膜囊無明顯壓迫，搏動良好。拔出工作套管，皮內(nèi)縫合切口。

術(shù)后囑患者臥床2～4 h后帶腰圍下床活動，靜脈輸注廣譜抗生素2 d。術(shù)后6周～3個月內(nèi)避免過度體力活動和劇烈體育鍛煉。

1.3 觀察指標

術(shù)前、術(shù)后3個月和末次隨訪下肢疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)，Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)，療效評估主要采用改良MacNab標準。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

術(shù)中麻醉效果良好，12例順利完成手術(shù)，手術(shù)時間(90.8±23.1)min。1例術(shù)中出現(xiàn)硬膜撕裂，用小塊明膠海綿封堵，未予修補，術(shù)后出現(xiàn)隨體位變化的疼痛不適感，3周后癥狀改善。未出現(xiàn)永久性神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂、感染及椎旁血腫等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后住院時間1～5 d，平均2 d。12例隨訪(19.4±3.4)月，術(shù)后3個月、末次隨訪下肢疼痛VAS評分和ODI均較術(shù)前明顯改善(表1)。末次隨訪改良MacNab標準評估療效，優(yōu)5例，良5例，可1例，差1例，優(yōu)良率83.3%。典型病例見圖2～4。

表1 術(shù)前、術(shù)后3個月和末次隨訪下肢疼痛VAS評分和ODI的比較

3 討論

隨著人口老齡化，脊柱退變性疾病逐漸增多。退變性脊柱側(cè)凸是由于椎間盤與小關(guān)節(jié)等退變引起的椎間隙塌陷、椎體旋轉(zhuǎn)半脫位或側(cè)方滑移在冠狀面上形成的側(cè)凸，往往由于神經(jīng)根壓迫或椎管狹窄引起的下肢痛和間歇性跛行等癥狀[9]。由于患者年齡較大，常伴有心、肺、腦等全身疾病、糖尿病和骨質(zhì)疏松等，手術(shù)耐受性差，并發(fā)癥發(fā)生率高，因此，解除患者臨床癥狀、改善生活質(zhì)量是治療的關(guān)鍵[10]。內(nèi)鏡手術(shù)由于能夠?qū)崿F(xiàn)脊柱結(jié)構(gòu)的最大保護，優(yōu)勢尤為顯著[11]。本組選擇老年退變性脊柱畸形合并神經(jīng)根壓迫癥狀，不伴有明顯的腰背痛患者，選擇明確的責任節(jié)段進行局麻內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔神經(jīng)根管減壓，患者臨床癥狀緩解滿意，內(nèi)鏡減壓可以作為老年脊柱畸形合并神經(jīng)根性癥狀治療的一種有效選擇。

退變性脊柱側(cè)凸的病理生理較復雜，涉及椎間盤、小關(guān)節(jié)、黃韌帶的退變，骨質(zhì)疏松及腰椎失穩(wěn)、滑脫多種因素。對于癥狀來源未明、矢狀面及冠狀面尚能維持平衡、疼痛不明顯的患者宜進行非手術(shù)治療。手術(shù)治療適用于長期非手術(shù)治療無效、存在明顯神經(jīng)根壓迫、有明確的冠狀面或矢狀面的失穩(wěn)且癥狀來源已明確的患者[12]。2010年Lenke-Silva治療分級系統(tǒng)提出，成人退變性脊柱側(cè)凸的手術(shù)治療共分為6級，從單純減壓到畸形截骨矯形內(nèi)固定融合，但這一分級治療系統(tǒng)里沒有提到微創(chuàng)手術(shù)治療[13]。成人退變性脊柱側(cè)凸的微創(chuàng)手術(shù)是近年興起的，但目前報道主要集中于通道下微創(chuàng)手術(shù)，如直接外側(cè)椎間融合術(shù)、極外側(cè)椎間融合術(shù)等[14]。近年來，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)為老年腰椎管狹窄等疾病提供一種療效較為可靠的選擇[15]。脊柱內(nèi)鏡用于退變性脊柱側(cè)凸合并神經(jīng)根管狹窄的治療，2016年Madhavan等[11]首次報道他們的早期經(jīng)驗，選擇Cobb角10°～20°的病例，術(shù)后療效滿意，治療結(jié)果給我們積極的提示，內(nèi)鏡減壓手術(shù)除延緩矯形手術(shù)的時間，對高齡患者更有積極的意義。

圖1 矢狀面平衡參數(shù)骨盆傾斜角(PT)、骶骨傾斜角(SS)、骨盆投射角(PI)和腰椎前凸角(LL)的測量及方法[7] 圖2 76歲，男，主因雙下肢酸脹疼痛不適半年入院。查體提示為左側(cè)L4和右側(cè)L5神經(jīng)根受壓癥狀，與術(shù)前影像學檢查結(jié)果相一致 A，B.脊柱全長片測量Cobb角40°，PI:70°，SS:45°，PT:25°，LL:35°；C，D. MRI示左側(cè)L3～4和右側(cè)L4～5神經(jīng)根管狹窄 圖3 術(shù)中通道放置以及神經(jīng)根減壓情況 A～C.L3～4；D～F. L4～5 圖4 三維CT示手術(shù)后神經(jīng)根管狹窄得到有效減壓 A，B.術(shù)前后L3～4；C，D.術(shù)前后L4～5

對脊柱畸形所造成的局限性神經(jīng)壓迫癥狀的處理一直存在爭議，主要的治療選擇包括顯微鏡下椎間盤摘除減壓術(shù)[16]、微創(chuàng)刨削系統(tǒng)[17]、側(cè)方入路椎間融合手術(shù)以及脊柱畸形矯正手術(shù)等[18]。由于存在畸形，如果僅做一個節(jié)段的融合手術(shù)，必須確保將來這個節(jié)段融合后不會加重畸形。本組均經(jīng)椎間孔入路，內(nèi)鏡下摘除椎間盤或擴大椎間孔可以最大保護脊柱的生物力學結(jié)構(gòu)，不破壞脊柱的穩(wěn)定性，有獨特的生物力學優(yōu)勢。周躍等[19]對尸體標本進行生物力學研究，切除腰椎椎間盤并同時進行單側(cè)小關(guān)節(jié)突分級切除，結(jié)果提示腰椎單側(cè)小關(guān)節(jié)突切除范圍<50%時不會影響腰椎的穩(wěn)定性。Zeng等[20]利用計算機仿真模擬技術(shù)同樣得出相似結(jié)論。內(nèi)鏡下小關(guān)節(jié)成形術(shù)所切除的小關(guān)節(jié)范圍遠小于50%，而且沒有影響后方棘突-韌帶復合體等結(jié)構(gòu)，不影響脊柱的穩(wěn)定性。本組隨訪(19.4±3.4)月，與術(shù)前比較，末次隨訪下肢疼痛VAS評分、ODI均顯著改善。本組病例術(shù)后隨訪沒有拍攝全長片測量Cobb角等相關(guān)數(shù)據(jù)，沒有進行相關(guān)參數(shù)測量比較，有一定局限性。退變性脊柱側(cè)凸患者，術(shù)前有影像學明確和臨床癥狀體征相對應(yīng)的局部卡壓，術(shù)后癥狀改善確切；冠狀面Cobb角越小，內(nèi)鏡下減壓效果越好；一般合并椎體滑移和旋轉(zhuǎn)，會影響內(nèi)鏡減壓療效，若滑移椎體前方已經(jīng)有穩(wěn)定的骨橋形成，內(nèi)鏡減壓療效也比較滿意，若節(jié)段穩(wěn)定性差患者，內(nèi)鏡減壓療效欠佳。

退變性脊柱側(cè)凸矯形手術(shù)通常伴有較高的手術(shù)并發(fā)癥，包括內(nèi)固定失敗、鄰近節(jié)段退變以及假關(guān)節(jié)形成等,老年患者常伴有其他系統(tǒng)性疾病，手術(shù)耐受力差，圍手術(shù)期風險大，常發(fā)生心肌梗死、肺炎等嚴重并發(fā)癥[21]。創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后患者生存質(zhì)量高的個體化微創(chuàng)治療方案一直是外科醫(yī)師追求的理想目標。退變性脊柱側(cè)凸合并局部神經(jīng)卡壓癥狀的內(nèi)鏡治療可能為這部分高齡患者提供一種比較好的治療選擇。

對于高齡退變性脊柱側(cè)凸合并下肢根性癥狀，不伴有明顯腰痛癥狀，脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔減壓是一種可供選擇的有效治療措施。內(nèi)鏡下針對靶點精準減壓可以避免醫(yī)源性脊柱穩(wěn)定性破壞而造成的畸形加重。內(nèi)鏡減壓可以作為老年脊柱畸形階梯化治療的可供選擇方法，部分合并嚴重基礎(chǔ)疾病的高齡患者，內(nèi)鏡治療可以作為一種姑息性治療方案進行選擇。椎間盤與關(guān)節(jié)突同時切除后是否會導致側(cè)凸、不穩(wěn)加重，尚需長期隨訪的臨床數(shù)據(jù)驗證。