麥建林 王慶祥 林紹靜 郭建恩

（廣東省東莞市人民醫(yī)院骨科 東莞523016）

肩鎖關(guān)節(jié)脫位好發(fā)于20～30 歲年齡段人群，約占肩部損傷的9%，且男性多于女性，其主要病因為外傷，可伴有局部疼痛、腫脹、等癥狀，患者會出現(xiàn)傷肢活動受限[1]。目前，多認為Ⅲ～Ⅳ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者需采取手術(shù)治療，但是研究報道中采用不同手術(shù)方式的治療效果不一。喙肩韌帶轉(zhuǎn)位術(shù)是較為流行的手術(shù)方式，具有一定的療效，但是單純應(yīng)用該技術(shù)仍存在一定的關(guān)節(jié)復(fù)位丟失率[2]。相關(guān)研究顯示，改良噱鎖韌帶重建術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有顯著的療效，能夠明顯提高患者肩關(guān)節(jié)功能[3]。本研究探討了改良噱鎖韌帶重建術(shù)治療急性Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年3 月～2018 年3 月我院收治的40 例急性Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和實驗組，每組20 例。對照組男12 例，女8 例；年齡18～40 歲，平均年齡（26.56±6.35）歲；左側(cè)12例，右側(cè)8 例。實驗組男13 例，女7 例；年齡18～41歲，平均年齡（26.74±6.23）歲；左側(cè)13 例，右側(cè)7例。兩組患者一般資料相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)檢查確診為Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位；患者及家屬均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器病變者；合并精神疾病及認知功能障礙者；合并惡性腫瘤者；治療依從性差者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均取“沙灘椅”體位，術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾，采用頸叢或全身麻醉，在患者體表標(biāo)記肩峰、鎖骨遠端及喙突，畫好切口線。

1.2.2 對照組 給予單純喙肩韌帶轉(zhuǎn)位術(shù)治療。對肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)的破損關(guān)節(jié)盤及其它碎屑進行徹底清除，在鎖骨遠端沿著鎖骨軸作一0.2 cm×1.2 cm 的骨槽，使其開口向外。將喙肩韌帶全長顯露出來，然后分離出大約1.2 cm 寬的韌帶束，在肩峰處及止點處將骨塊切下，厚度為0.5 cm。對肩鎖關(guān)節(jié)進行復(fù)位并將喙肩韌帶的游離端嵌入到鎖骨遠端的骨槽內(nèi)，使得游離端的骨塊掛在骨槽內(nèi)。對復(fù)位進行檢查，復(fù)位仍不完全，將韌帶收緊后折疊縫合，并對肩鎖關(guān)節(jié)囊及韌帶進行修復(fù)，將三角肌、斜方肌重建在鎖骨遠點止點，將切口關(guān)閉，并用繃帶固定。術(shù)后，患肢吊帶固定6 周；術(shù)后3 周行肩關(guān)節(jié)被動訓(xùn)練；隨后3周進行抗阻力活動。

1.2.3 實驗組 給予改良噱鎖韌帶重建術(shù)治療。于喙突與鎖骨遠端作長約6 cm 縱形切口，分離內(nèi)外側(cè)的皮瓣，沿三角肌纖維切開，辨認喙突并將其分離至基底部，清晰顯露喙突內(nèi)外側(cè)。通過手法復(fù)位鎖骨，于距肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)3 cm 打入導(dǎo)針，確認位置后鉆透喙突。將4.5 mm 的Endobutton 空心鉆沿導(dǎo)針鉆入，測量通道深度，后用2.5 mm 鉆頭距鎖骨孔道外側(cè)1.0 cm 鉆孔，并用不可吸收縫線穿過其第1、4 孔，將Endobutton 從上述鉆孔從鎖骨向喙突基底部穿入，拉緊牽引線，其中1 根縫線兩端留于喙鎖間隙，另1根兩端穿出鎖骨上方。下壓鎖骨使其復(fù)位，拉緊牽引線，用持針器將另一去袢Endobutton 穿入袢環(huán)頂端。將穿出鎖骨孔的縫線穿入其第2、3 孔，打結(jié)重建錐狀韌帶，檢查肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。采用生理鹽水和雙氧水對切口進行沖洗，縫合。術(shù)后患肢吊帶固定6 周；術(shù)后3 周行肩關(guān)節(jié)被動訓(xùn)練；隨后3 周進行抗阻力活動。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組上肢功能。采用上肢功能評定量表（DASH）[4]進行評分，共分為A（上肢功能活動情況）、B（上肢不適癥狀）兩部分問卷，總分按照DASH=（A+B-30）/1.20 轉(zhuǎn)化為百分制計分。其中90～100 分為優(yōu)秀；80～89 分為良好；70～79 分為滿意；＜70 分為差。（2）比較兩組肩關(guān)節(jié)活動度。在治療前后分別用量角器測量患者的肩關(guān)節(jié)活動度，包括前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋，采用肩關(guān)節(jié)活動度（ROM）[5]評價兩組肩關(guān)節(jié)活動情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后上肢功能DASH 評分比較 治療前，兩組DASH 評分相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組DASH 評分均有所升高，且實驗組DASH 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后上肢功能DASH 評分比較

表1 兩組治療前后上肢功能DASH 評分比較

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2.2 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較 治療前，兩組肩關(guān)節(jié)活動度相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組肩關(guān)節(jié)活動度均有所提高，且實驗組肩關(guān)節(jié)活動度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較

表2 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較

注：與本組治療前相比較，*P＜0.05。

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3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位通常是由暴力作用于肩峰所導(dǎo)致。研究表明，對于Rockwood Ⅲ型損傷的患者，需要及時進行手術(shù)治療[6]。以往臨床的手術(shù)方術(shù)包括鎖骨鉤鋼板及Bosworth 螺釘?shù)葍?nèi)固定技術(shù)，雖然具有一定的復(fù)位效果，但易出現(xiàn)感染、軟組織反應(yīng)、骨折等并發(fā)癥，需要再次進行手術(shù)取出內(nèi)固定物，效果并不理想。

近年來，隨著醫(yī)療水平的進步，治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方法逐漸得到改良。改良噱鎖韌帶重建術(shù)利用Endobutton 技術(shù)修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)，具有操作簡單、微創(chuàng)等優(yōu)點，在臨床中取得了較好的效果[7]。Endobutton 可解剖重建喙鎖韌帶中錐狀韌帶的走行，其強度可以超過正常喙鎖韌帶的40%，保證手術(shù)的順利進行。上肢形態(tài)由兩枚Endobutton 而非縫線承擔(dān)，有利于減輕軟組織對風(fēng)險的反應(yīng)，且另一縫線可以用于重建斜方韌帶走行，有提升強前后方向的穩(wěn)定性[8]。Endobutton 的縫線材料是一袢環(huán)，袢是一種持續(xù)的環(huán)形結(jié)構(gòu)，材質(zhì)為超高分子量的聚乙烯，有足夠的強度，且能夠消除其他類型縫線固定出現(xiàn)的結(jié)滑移現(xiàn)象[9]。該手術(shù)方法切口較小，對軟組織剝離少，有利于操作者在直視下進行手術(shù)，減輕對正常組織的損傷，縮短手術(shù)時間。通過改良噱鎖韌帶重建術(shù)進行治療，有利于減輕患者術(shù)后疼痛，方便活動肩關(guān)節(jié)，安全可靠，利于患者肩關(guān)節(jié)功能改善。此外，與傳統(tǒng)復(fù)位方式相比，該方法無肩峰撞擊，減少了肩袖磨損、肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)、關(guān)節(jié)活動受限等一系列并發(fā)癥的發(fā)生，有利于促進患者恢復(fù)，縮短住院時間[10]。且總體治療費用較低，不需要進行二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，減輕了患者的痛苦，在臨床更容易被患者接納。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)后，實驗組DASH評分高于對照組，肩關(guān)節(jié)活動度優(yōu)于對照組，表明改良噱鎖韌帶重建術(shù)治療效果更為顯著，安全可靠，能夠在一定程度上提高患者的上肢功能，對肩關(guān)節(jié)活動度具有一定的改善作用。綜上所述，改良噱鎖韌帶重建術(shù)治療急性Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有較好的療效，損傷小，有利于促進患者上肢功能恢復(fù)，改善肩關(guān)節(jié)活動度。