胡婷婷 姚佳倩 鄒小炎 葉芳

慢性牙周炎是一種慢性非特異性炎癥，可導(dǎo)致牙齒功能喪失，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。牙菌斑生物膜細菌及其產(chǎn)物是引發(fā)牙周疾病必要的始動因子[3]。破壞和清除齦下菌斑生物膜，去除菌斑滯留因素，建立一個具有生物相容性的根面，達到減輕局部炎癥，促進組織愈合[4]乃是牙周治療的根本目標。目前來說，最常用的菌斑清除手段是運用手工刮治器，這也是各種新型臨床治療技術(shù)的對照衡量標準，其不足之處在于清除菌斑過程中只能與牙(根)面呈點、線接觸， 效率有限，易殘留不同程度的菌斑和牙石，且反復(fù)刮擦對硬組織有較大損傷[5]。如今已研發(fā)并檢測了牙周非手術(shù)治療的各種輔助方法，諸如使用各種抗微生物劑和抗炎劑以及激光驅(qū)動的光動力治療，主要用于改進和增強治療效果以最大限度地去除菌斑。本研究旨在探討應(yīng)用齦下甘氨酸噴砂輔助作牙周非手術(shù)治療手段來治療慢性牙周炎的效果并對治療前后齦溝液量及IL-6水平變化做一些研究，為臨床慢性牙周炎治療計劃提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

在2017年5月～2018年10月就診于南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周科慢性牙周炎(CP)患者中，選擇符合標準慢性牙周炎患者31 例(男17 例，女14 例)年齡18～60 歲。納入標準： ①年齡在18～60 歲之間，且無全身系統(tǒng)性疾病； ②無吸煙史； ③治療前3 個月及觀察期間未使用抗生素； ④無懷孕或哺乳期； ⑤全口天然牙除第三磨牙外不少于18 顆完全萌出的牙齒； ⑥研究對象至少在口腔2 個象限有不少于6 個位點的牙周探診深度(PD)≥4 mm，且有牙槽骨喪失的影像學(xué)表現(xiàn)；⑦患者簽署知情同意書。

1.2 分組及治療方法

1.2.1 首診 單盲，分口，隨機臨床試驗，對左右半口進行隨機分組，在第一次就診之后，在問卷調(diào)查之后，由1 名牙周?？漆t(yī)生對每個牙齒上6 個位置(不包括第三磨牙)的所有牙齒進行全口牙周檢查; 記錄牙周檢查大表，指標：探診出血指數(shù)(BI)，探診深度(PD)，牙齦退縮和臨床附著喪失，拍攝X線片，檢測齦溝液(GCF)量。 對所有牙齒進行預(yù)后評估，排除無望或治療不合理的牙齒。

1.2.2 二診 首診1 周后，第2 次就診時， 每個受試者2 個象限中探測深度最深的2 顆牙齒進行齦溝液采樣。然后對PD≥4 mm的位點實驗組和對照組牙均進行齦下刮治+根面平整術(shù)。

1.2.3 三診 在進行齦下刮治7 d后，左右半口隨機分組分別進行甘氨酸噴砂(75%的功率，工作端置入牙周袋最底部，反復(fù)提拉工作尖，每個位點操作5～10 s)與EMS噴水(75%的功率，工作端置入牙周袋最底部，每個位點操作5～10 s)。

1.2.4 四診 1 個月后，第四次就診，記錄牙周檢查大表及相關(guān)臨床指標。提取對應(yīng)位點GCF。

1.3 口腔檢查

受試者在接受治療前及治療后1 個月， 均進行牙周檢查記錄大表，及在最深的牙周袋內(nèi)取齦溝液。治療牙位相關(guān)臨床檢查分別在術(shù)前、術(shù)后1 個月天進行。檢查項目包括：PD——每牙位 6 個檢查位點(頰側(cè)近中、中央、遠中及舌側(cè)近中、中央、遠中)； BI用牙周探針探入齦溝或袋內(nèi)，探針離開牙周袋30 s后，觀察出血情況。

1.4 齦溝液量及IL-6水平檢測

1.4.1 GCF量的收集和檢測 根據(jù)實驗方案收集樣本，治療前基線(二診時)和治療后1 個月(四診時)在所有受試者的試驗和對照部位收集GCF樣品。為避免血液污染，在臨床首診檢查完1 周后采集齦溝液樣本為治療前GCF樣本。隨后進行非手術(shù)牙周治療(在≥4 mm的位點進行手工刮治+根面平整)，在治療后的臨床檢查完1 月后再次采集GCF樣本，為治療后GCF樣本，GCF樣本從患者最深牙周PD治療前、后的兩顆牙收集。

1.4.2 GCF中IL-6含量的檢測 將治療前和治療后收集的GCF樣本從超低溫冷凍冰箱中取出置于室溫中解凍30 min，按照針對ELISA建立的方案處理樣本,根據(jù)ELISA試劑盒中IL-6的 A450值曲線，換算出所測定細胞培養(yǎng)液中IL-6的水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

通過SPSS 21.0中文版軟件對實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，首先檢查數(shù)據(jù)的正態(tài)分布。對于那些具有正態(tài)分布的結(jié)果，使用獨立t檢驗分析組內(nèi)和組間的基線和治療后的差異。如果數(shù)據(jù)遵循偏態(tài)分布，則使用Wilcoxon秩和檢驗來比較中值差異。確定P≤0.05的值達到統(tǒng)計學(xué)上顯著的差異。

2 結(jié) 果

2.1 PD的比較

治療前2 組PD的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后1 個月， 2 組PD均較治療前明顯降低(P<0.05)，組間差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

表1 治療前后PD的變化

2.2 BI的比較

結(jié)果見表2。 治療前2 組BI差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)；治療后1 個月，2 組BI較治療前都明顯減少(P<0.05)，治療后組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 治療前后BI的變化

2.3 GCF量的比較

結(jié)果見表3。 治療前2 組GCF體積差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)； 治療后1 個月，2 組GCF量均明顯降低(P<0.05)，實驗組低于對照組(P<0.05)。

表3 治療前后GCF的變化(μl)

2.4 IL-6含量水平的比較

結(jié)果見表4。治療前2 組IL-6濃度水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)；治療后1 個月，2 組IL-6水平均有下降(P<0.05), 組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 治療前后IL-6(ng/ml)的變化

3 討 論

GCF量增多是牙齦炎早期的主要表現(xiàn)之一，往往先于臨床表征的改變[3]。當牙齦炎癥明顯時，GCF明顯增多。在炎癥時，齦溝液中的炎癥介質(zhì)水平增高，如IL-6，IL-1，前列腺素E2(PGE2)等，牙周治療后，IL-6和PGE2的水平下降，測定齦溝液中IL-6和PGE2的水平可作為檢測牙周炎進展的有效而非侵入性方法。

IL-6是由多種細胞分泌的多效應(yīng)細胞因子，受到細菌，病毒，寄生蟲等影響時會提高其分泌[6],IL-6可誘導(dǎo)B淋巴細胞分化并分泌免疫球蛋白；可促進多種細胞的增殖；參與骨吸收，具有多種生物功能，這些功能都和牙周組織破壞相關(guān)[7]。牙周健康的人群中，齦溝液中IL-6的含量極低。Geivelis 等[8]研究成人牙周炎GCF時發(fā)現(xiàn)IL-6水平同BI及PD有關(guān)， IL-6被認為是牙周炎檢測的有效指標。 Reinhardt等[9]發(fā)現(xiàn)牙周炎患者齦溝液中白IL-6，IL-1 的產(chǎn)生是受局部和全身因素影響，在牙周炎的發(fā)病機制中起一定作用。

慢性牙周炎的治療包括全身和牙周系統(tǒng)的治療階段，然后是長期支持維護治療階段。在基礎(chǔ)治療的階段，齦下刮治，根面平整與有效的菌斑控制相結(jié)合仍然是解決牙周感染和炎癥的常用方式。非手術(shù)牙周治療有多種能夠去除病原性菌斑生物膜的方法。有報道齦下超聲刮治與手工齦下刮治去除齦下菌斑和牙結(jié)石都是有效的，但不論是超聲還是手工刮治，大部分治療后的近端牙根表面殘留了易染色的沉積物，并且小于0.5 mm菌斑微生物依舊留在已治療后牙齒表面[10]。而另一項研究表明，多根牙的翻瓣刮治和基礎(chǔ)的齦下刮治治療結(jié)果相似[11]。這些研究表明傳統(tǒng)機械清創(chuàng)術(shù)在控制齦下菌斑方面存在一定的技術(shù)局限性。因此，非常需要更多的方法來提高牙周治療的有效性。

在本實驗中，在根面平整后1 周使用甘氨酸齦下噴砂治療實驗組的牙齒部位。除了根面平整后某些受試患者報告的牙齒敏感性外，沒有患者報告任何嚴重的術(shù)后疼痛，不適或其他并發(fā)癥。綜上所述，以往的研究和當前的試驗研究表明，甘氨酸噴砂是安全的，適合臨床應(yīng)用于牙周病患者的治療管理。

本實驗研究了甘氨酸噴砂作為慢性牙周炎患者(PD≥4 mm)非手術(shù)治療輔助方法的臨床有效性。在明確甘氨酸的臨床使用方案，所使用的儀器，所規(guī)定的治療時間和治療功率后，實驗組和對照組均有明顯牙周狀況(PD和BI)的改善，但治療1 個月后實驗組和對照組之間未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異。值得注意的是，實驗數(shù)據(jù)表明，與治療前相比，牙周非手術(shù)治療后1 個月，齦溝液量，齦溝液中IL-6的濃度均明顯降低。IL-6的水平實驗組和對照組的降低無統(tǒng)計學(xué)差異，但實驗組較對照組中齦溝液量的體積減少有統(tǒng)計學(xué)差異。且實驗表明，使用甘氨酸齦下噴砂的齦溝液量相比于對照組要減少更甚，這可以表明，甘氨酸噴砂輔助治療非手術(shù)的慢性牙周炎患者可達更好的臨床效果，這可能同甘氨酸本身的抗炎作用有關(guān)，也可能是由于甘氨酸拋光后，牙面更為光潔，菌斑微生物難以快速定植。這需要進一步的研究來確認這一觀察結(jié)果。由于齦溝液量是牙齦炎癥水平的客觀量度，目前的研究結(jié)果表明，在牙周非手術(shù)治療中加入甘氨酸噴砂治療短期內(nèi)可能有助于減少牙周炎癥，減少后續(xù)牙周手術(shù)的必要性。甘氨酸噴砂廣泛用于慢性牙周炎維護期的治療，目前還很少有研究甘氨酸噴砂作為牙周非手術(shù)治療的輔助手段的治療效果，本研究觀察時間為1 月，遠期療效尚無法確定，需要進一步的長期跟蹤。