熊二峰 徐鋒 殷姜文 謝麗萍 代志剛 劉奧 董?，|

圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙（perioperative neurocognitive disorders，PND）是2008年由原來的術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）更名而來[1]，包括術(shù)前和術(shù)后12 個月以內(nèi)出現(xiàn)的認(rèn)知功能的改變。其中術(shù)后7 天內(nèi)或出院前發(fā)生的認(rèn)知功能改變，稱為術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD），主要與術(shù)后鎮(zhèn)痛不足、術(shù)后活動受限、藥物使用不當(dāng)、應(yīng)激改變等有關(guān)，在65 歲以上老年腹部手術(shù)患者中發(fā)生率高達(dá)18.3%[2，3]。在加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）策略建議下，腹部手術(shù)術(shù)后常采用多模式鎮(zhèn)痛，以減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用、加速胃腸功能恢復(fù)、減少并發(fā)癥等[4]。腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）2007年由Blanco[5]提出，后經(jīng)Carline 等[6]補(bǔ)充新的阻滯進(jìn)針入路QLB3，現(xiàn)已被證實(shí)阻滯平面可達(dá)T6～L1，單次阻滯的作用時間長達(dá)48h，對于腹部手術(shù)等術(shù)后切口痛以及內(nèi)臟痛有確切的鎮(zhèn)痛作用，可單獨(dú)用于腹部手術(shù)等類型手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛[6，7]。但目前將QLB 用于老年腹部手術(shù)并觀察其對術(shù)后PND 發(fā)生影響的研究尚不充分，本研究對擬行腹部手術(shù)的老年患者在麻醉前進(jìn)行超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯，觀察其對術(shù)中麻醉藥用量、術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度、術(shù)后并發(fā)癥以及圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙等的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象本研究方案已獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：2018-107-01）并通過中國臨床試驗(yàn)注冊（編號：ChiCTR1800018106）。本研究共招募2018年8月～2019年6月在我院行腹部手術(shù)患者60 例，且所有患者均已簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡65～85 歲，ASA 分級為Ⅰ～Ⅱ級，手術(shù)部位為腹部（包括胃、結(jié)腸、直腸手術(shù)），術(shù)前MMSE 評分＞26 分，術(shù)前ADLs＞60 分，術(shù)前CAM-CR 評分＜19分，BMI＜31kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者拒絕參與實(shí)驗(yàn)，患有嚴(yán)重精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、冠心病、高血壓、糖尿病，酗酒或有藥物依賴史，對手術(shù)及麻醉使用藥物過敏。使用計(jì)算機(jī)隨機(jī)化方法將患者分為腰方肌阻滯聯(lián)合全身麻醉組（Q 組）和單純?nèi)砺樽斫M（A 組），各30 例。在整個觀察期間包括術(shù)后隨訪全過程保持實(shí)驗(yàn)人員盲法。

1.2 方法

1.2.1 超聲引導(dǎo)行QLB 方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后，確認(rèn)靜脈通道建立完成，監(jiān)測5 導(dǎo)聯(lián)心電圖，進(jìn)行橈動脈穿刺置管監(jiān)測動脈血壓、脈搏血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)（bispect ral index，BIS）。Q 組患者于全麻誘導(dǎo)前行超聲（HITACHI EUB7500 彩色多普勒超聲儀）引導(dǎo)下雙側(cè)腰方肌阻滯，患者取側(cè)臥位，局部消毒鋪巾，選用低頻凸陣探頭（2～5MHz），穿刺使用斜面針，將探頭橫向放置在髂棘與肋緣之間腋前線的位置向腋后線滑動，看到腹橫平面的3 層肌肉（腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫?。┖?，繼續(xù)向后方滑動探頭，在上述3 層肌肉收尾處可見橢圓形的肌肉即為腰方肌。采取QLB3 后路法在實(shí)時超聲引導(dǎo)下采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)從背側(cè)向腹側(cè)插入穿刺針，針尖從探頭后方經(jīng)前內(nèi)側(cè)方向到達(dá)腰方肌與腰大肌之間的后表面，采用“水分離技術(shù)”注射生理鹽水2～4ml 確認(rèn)位置。每側(cè)注射0.25%羅哌卡因和0.5%利多卡因共20ml，注藥后超聲上可見藥物在腰方肌后的胸腰筋膜間隙擴(kuò)散表示注射成功。30min 后測試阻滯范圍，當(dāng)雙側(cè)腹壁阻滯平面達(dá)到T7水平認(rèn)為已實(shí)現(xiàn)有效阻滯，即可進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)。

1.2.2 全身麻醉方法 兩組患者從誘導(dǎo)開始時均采用全憑靜脈全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)藥物：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼0.5μg/kg，苯磺順阿曲庫銨0.2mg/kg，丙泊酚2.0mg/kg；采用可視化喉鏡進(jìn)行經(jīng)口明視氣管插管，確認(rèn)氣管內(nèi)插管后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，Vt 8ml/kg，RR 12 次/min，氧流量2L/min，維持PET CO230～40mmHg。麻醉維持采用靶控輸注丙泊酚（血漿靶濃度3～6μg/ml）、枸櫞酸舒芬太尼（血漿靶濃度8ng/ml） ，持續(xù)泵注苯磺順阿曲庫銨0.06～0.12mg·kg-1·h-1以維持BIS在40～55 并且維持持續(xù)肌松；維持術(shù)中平均動脈壓（MAP）和心率（HR）波動在基線值的20%以內(nèi)。所有患者術(shù)中使用基于每搏輸出量優(yōu)化的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療標(biāo)準(zhǔn)化補(bǔ)液原則輸液，輸注液體選擇以復(fù)方乳酸鈉和6%羥乙基淀粉為主，術(shù)中間斷監(jiān)測血?dú)夥治?，Hb＜70g/L 時考慮輸血。當(dāng)MAP 低于基線水平的20%時采用去氧腎上腺素每次25～50μg 間斷推注；HR＜50 次/min 給予阿托品0.5～1.0mg。手術(shù)結(jié)束前20min 停止輸注苯磺順阿曲庫銨，縫皮時停止輸注丙泊酚，縫皮結(jié)束時停止使用瑞芬太尼。兩組患者術(shù)后均采用PCIA，藥物配方：酒石酸布托啡諾注射液10mg，酮咯酸氨丁三醇60mg，昂丹司瓊3mg，生理鹽水稀釋至100ml；鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置：無背景劑量，單次按壓劑量為2ml，鎖定時間為15min。術(shù)畢將患者送至PACU 進(jìn)行復(fù)蘇，達(dá)到全身麻醉后氣管導(dǎo)管拔除指征時拔除氣管導(dǎo)管，觀察評估患者生命體征平穩(wěn)后送回病房。

1.2.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前1d 采用簡易精神狀態(tài)檢查表（Mini-mental State Examination，MMSE）評估患者基礎(chǔ)認(rèn)知狀態(tài)，采用日常生活活動（activities of daily living，ADLs）量表評估患者生活活動能力，采用譫妄評定方法中文修訂版（The Confusion Assessment Method-Chinese Reversion，CAM-CR）量表判斷患者是否患有POD。記錄患者入室后5min（T1）、氣管插管時（T2）、切皮時（T3）、手術(shù)開始30min（T4）、手術(shù)結(jié)束時（T5）以及患者送離PACU 時（T6）的心率、血壓、BIS 值；術(shù)中舒芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼、苯磺順阿曲庫銨、咪達(dá)唑侖等藥物累計(jì)使用量；手術(shù)時間、術(shù)中液體使用種類和總量、術(shù)中出血量和尿量；從手術(shù)結(jié)束至氣管導(dǎo)管拔除所用總時間；在恢復(fù)室的時間；是否發(fā)生蘇醒期躁動、蘇醒延遲、呼吸抑制；是否發(fā)生術(shù)中知曉。記錄術(shù)后患者PCIA 24h 內(nèi)有效按壓次數(shù)和時間；記錄患者補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛的時間、次數(shù)和藥物種類及總量；記錄患者術(shù)后1天（T1）、3 天（T2）、5 天（T3）、7 天（T4）的血糖值；隨訪并記錄患者是否發(fā)生術(shù)后PONV、首次下床活動時間、首次腸道排氣時間、首次排便時間、是否出現(xiàn)術(shù)后腸梗阻；隨訪并記錄術(shù)后1～7 天患者是否出現(xiàn)POD；隨訪并記錄患者術(shù)前（T0）、術(shù)后1～7 天（T1～T7）ADLs、視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS）、疼痛數(shù)字評分（Numerical rating scale，NRS）、舒適評分（Bruggrmann comfort scale，BCS）、術(shù)后1～5天（T1～T5）鎮(zhèn)痛效果滿意度等；記錄患者術(shù)后1 天（T1）、3 天（T2）、7 天（T3）的CRP 值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；非正態(tài)性資料采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（IQR）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，不同時間節(jié)點(diǎn)測量值比較采用重復(fù)測量方差分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較兩組患者性別、年齡、BMI、ASA 分級、吸煙飲酒史、術(shù)前MMSE 評分、術(shù)前CAM 評分、術(shù)前ADLs 評分、所施行的手術(shù)類型之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中輸液量、出血量、尿量、麻醉藥物使用量比較Q 組患者行腰方肌阻滯后手術(shù)時間，術(shù)中輸液量、術(shù)中出血量、術(shù)中尿量，術(shù)中舒芬太尼、苯磺順阿曲庫銨、咪達(dá)唑侖使用量與A 組患者比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；Q 組術(shù)中瑞芬太尼、丙泊酚使用量與A 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表2。

2.3 兩組患者拔管時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及首次下床活動、腸道排氣、排便時間比較兩組患者拔管時間、住院時間對比，Q 組均短于A 組（P<0.01）；Q 組蘇醒期躁動、蘇醒延遲、術(shù)后PONV發(fā)生率低于A 組（P<0.01）；兩組均未發(fā)生呼吸抑制、吻合口瘺、術(shù)后腸梗阻；首次下床活動、腸道排氣、排便時間相比較，Q 組均早于A 組（P<0.01），見表3。

2.4 兩組患者圍術(shù)期心率和平均動脈壓比較Q 組患者心率在T2 和T6 時變化幅度小于A 組（P<0.05）；Q 組圍術(shù)期平均動脈血壓在T3 和T6 時變化幅度明顯小于A 組（P<0.01），見圖1。

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中輸液量、術(shù)中出血量、術(shù)中尿量、術(shù)中麻醉藥物使用量比較

表3 兩組患者拔管時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及首次下床活動、腸道排氣、排便時間比較

圖1 兩組患者圍術(shù)期心率和平均動脈壓比較

2.5 兩組患者BCS 評分和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意度比較術(shù)后1～6 天Q 組BCS 評分高于A 組（P<0.05）；術(shù)后1～4 天Q 組鎮(zhèn)痛效果滿意度高于A 組（P<0.05），見圖2。

2.6 兩組患者術(shù)后血糖和CRP 水平比較Q 組患者術(shù)后1、3、5 天血糖值低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；Q 組患者術(shù)后1、3、7 天CRP 水平低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見圖3。

圖2 兩組患者BCS 和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意度比較

2.7 兩組患者術(shù)后7 天VAS 評分和NRS 評分比較Q 組患 者術(shù) 后1～5 天VAS 評分 均低 于A 組（P<0.01），術(shù)后1～6 天NRS 評分均低于A 組（P<0.01），見圖4。

2.8 兩組患者術(shù)后7 天CAM-CR 和ADLs 評分比較Q 組患者術(shù)后1、2、4、5、6 天CAM-CR 評分均低于A 組（P<0.01），Q 組患者術(shù)后1～6 天ADLs 評分均高于A 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見圖5。

圖3 兩組患者術(shù)后血糖和CRP 水平比較

圖4 兩組患者術(shù)后7 天VAS 評分和NRS 評分比較

圖5 兩組患者術(shù)后7 天CAM-CR 和ADLs 評分比較

2.9 兩組患者POD 發(fā)生率、術(shù)后24h 鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、術(shù)后嗎啡使用量比較Q 組患者術(shù)后7 天內(nèi)POD 發(fā)生率明顯低于A 組（P<0.01）；Q 組術(shù)后24h 鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)少于A 組（P<0.01）；Q 組術(shù)后嗎啡使用量少于A 組（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者POD 發(fā)生率、術(shù)后24h 鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、術(shù)后嗎啡使用量比較

3 討論

本研究是一項(xiàng)針對老年腹部手術(shù)患者圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的隨機(jī)、對照、雙盲、臨床研究。研究發(fā)現(xiàn)QLB 聯(lián)合全身麻醉應(yīng)用于老年腹部手術(shù)時可使手術(shù)過程中患者的生命體征更加平穩(wěn)，減少術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼用量，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意度，減少術(shù)后并發(fā)癥，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[2，8，9]。此外對于老年腹部手術(shù)患者圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的發(fā)生方面，本研究發(fā)現(xiàn)麻醉前應(yīng)用QLB 患者術(shù)后7 天內(nèi)POD 發(fā)生率也明顯降低。

有研究顯示術(shù)后鎮(zhèn)痛不足可誘發(fā)POD[10]，在對兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的客觀評價中，本研究結(jié)果顯示Q 組患者術(shù)后1～5 天VAS 評分和術(shù)后1～6 天NRS 評分均低于A 組，而且Q 組術(shù)后24h 鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)和嗎啡使用量也均少于A 組。這是由于腰方肌阻滯時局麻藥既可沿胸腰筋膜向腹側(cè)擴(kuò)散至腹橫筋膜平面，又可向背側(cè)擴(kuò)散至椎旁間隙。當(dāng)應(yīng)用QLB3 入路時藥物可充分在腰方肌和腰大肌內(nèi)向L1～3神經(jīng)根擴(kuò)散，使包裹腰方肌的胸腰筋膜上高密度交感神經(jīng)纖維被充分阻滯。同時本研究也發(fā)現(xiàn)，Q 組患者術(shù)后1～6 天BCS 評分和術(shù)后1～4 天鎮(zhèn)痛效果滿意度均高于A 組，說明QLB 不僅可以減輕老年腹部手術(shù)患者術(shù)后疼痛，還可增強(qiáng)患者術(shù)后恢復(fù)期的舒適度。

過度應(yīng)激和炎性反應(yīng)也是POD 發(fā)生的危險因素[8，11]，本研究也從應(yīng)激和炎癥方面探討QLB 對于老年腹部手術(shù)患者相關(guān)指標(biāo)的影響。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中不同時間點(diǎn)心率和平均動脈壓比較，Q 組患者心率和平均動脈壓的變化幅度明顯小于A 組；Q 組術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼使用量也較A 組減少；術(shù)后1、3、5 天的血糖水平比較，Q 組均低于A 組；術(shù)后1、3、7 天時Q 組患者CRP 水平均低于A 組；這些均提示應(yīng)用QLB 后可以有效抑制過度的圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，降低炎癥反應(yīng)程度，與文獻(xiàn)報(bào)道[8，12，13]研究結(jié)果一致。盡管腹部手術(shù)術(shù)后使用PCIA 進(jìn)行鎮(zhèn)痛，但手術(shù)刺激和術(shù)后疼痛仍是引起患者應(yīng)激增強(qiáng)和炎癥發(fā)生的主要因素，會造成術(shù)中生命體征波動和術(shù)后一系列神經(jīng)生理性反應(yīng)。QLB 作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分，可能是由于阻斷了手術(shù)傷害性刺激的傳導(dǎo)，避免了中樞神經(jīng)敏化的形成，阻滯胸腰筋膜中具有疼痛產(chǎn)生機(jī)制相關(guān)的感受器并能夠調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，抑制過度應(yīng)激。局麻藥在胸腰筋膜內(nèi)也可向椎旁擴(kuò)散，從而阻斷腹壁及皮膚的疼痛刺激傳入和腹腔內(nèi)臟器損傷造成的疼痛傳導(dǎo)，進(jìn)而有效減少生命體征的波動和各類鎮(zhèn)痛藥物的使用，避免過量鎮(zhèn)痛藥造成的副作用。

研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后鎮(zhèn)痛不足或不完善與患者術(shù)后的運(yùn)動功能和胃腸功能恢復(fù)密切相關(guān)[14～16]。從運(yùn)動和胃腸功能恢復(fù)的角度，本研究發(fā)現(xiàn)行QLB 后的患者首次下床活動、首次腸道排氣、排便時間較對照組明顯提前，ADLs 評分較對照組提高。這是由于QLB 后一方面阿片類鎮(zhèn)痛藥使用減少，阿片類藥物的腸道副作用所引起的胃腸功能紊亂也相應(yīng)減少；另一方面術(shù)后充分的鎮(zhèn)痛效果也促進(jìn)了患者術(shù)后主動下床活動的意愿，早期活動可減少肺部并發(fā)癥，促進(jìn)肛門排便、排氣，有利于胃腸蠕動功能的恢復(fù)?；颊呦麓不顒雍?，會進(jìn)行一些如平地行走、穿衣等日?；顒有袨椋@些日?；顒有袨榈淖兓诖龠M(jìn)胃腸功能恢復(fù)的同時，還可以幫助判斷患者認(rèn)知功能的改變[1，17，18]。

綜上所述，QLB 聯(lián)合全身麻醉可使老年腹部手術(shù)患者圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙發(fā)生率更低，術(shù)中生命體征更平穩(wěn)，丙泊酚、瑞芬太尼和嗎啡等麻醉鎮(zhèn)痛藥物使用量減少，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意度更高且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，加速胃腸功能恢復(fù)。