林麗娟 鄭輝哲 林振孟

作者單位：350014 福建福州，福建省腫瘤醫(yī)院 福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科

宮頸癌是全世界女性第四大常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅人體健康和生命。2018年估計新增病例約570 000 例，死亡311 000 例[1]。根治性子宮切除術(shù)是宮頸癌的主要治療方式，但術(shù)后48h 內(nèi)可引起患者劇烈疼痛，嚴(yán)重影響術(shù)后機體恢復(fù)、創(chuàng)傷愈合，延長住院時間和增加患者經(jīng)濟負擔(dān)。術(shù)后鎮(zhèn)痛中往往需要嗎啡等阿片類藥物止痛，但阿片類藥物會導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜、瘙癢、惡心和嘔吐、腸蠕動減弱等不良反應(yīng)[2]。局部浸潤麻醉是術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要組成部分，腹橫肌平面（TAP）神經(jīng)阻滯將麻醉藥注射入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的平面，可阻斷腹壁傷害性刺激引起的疼痛信號傳導(dǎo)，目前已證實在多種手術(shù)中有效緩解疼痛[3，4]。本研究評估超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面神經(jīng)阻滯對宮頸癌根治術(shù)后的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月～2018年11月于我院行宮頸癌根治術(shù)患者110 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①行根治性手術(shù)；②術(shù)后病理明確為惡性腫瘤；③術(shù)前根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級；④能熟練運用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵和視覺模擬評分表評估疼痛；⑤自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等基礎(chǔ)疾?。虎谝虺鲅痹\行手術(shù)治療；③術(shù)后出現(xiàn)譫妄、嗜睡等無法配合；④吸毒或酗酒；⑤對阿片類藥物過敏。本設(shè)計為前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照的研究。計算機生成隨機列表，將研究對象按1∶1 比例分配成觀察組和對照組。術(shù)前將序號裝入信封，交給護士進行配藥。觀察組注射0.5%羅哌卡因38ml+地塞米松（10mg）2ml，分成兩支，每支20ml。對照組兩支分別為0.9%生理鹽水20ml?；颊?、研究者及麻醉師無法獲悉研究對象組別。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法所有患者在術(shù)前準(zhǔn)備室靜脈注射0.01～0.1mg/kg 咪達唑侖。在手術(shù)室監(jiān)測心電圖、心率、無創(chuàng)性動脈血壓和脈搏血氧飽和度（SpO2）。使用短效藥（丙泊酚1～2mg/kg）和短效阿片類藥物（瑞芬太尼0.1mg·kg-1·min-1）、羅庫溴銨0.6mg/kg 誘導(dǎo)麻醉后快速氣管插管。吸入高濃度氧氣混合1%～2%七氟烷和靜脈泵注瑞芬太尼維持麻醉，所有患者術(shù)中使用0.15mg/kg 羅庫溴銨維持骨骼肌松弛。

傷口縫合后，用一次性無菌保護套包住高頻線性超聲探頭（6～13MHz），10%聚維酮碘溶液擦拭穿刺點。將超聲探頭橫置在髂嵴和肋弓下緣連線處腋前線的位置，顯示出皮膚、皮下組織、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌以及腹膜。將22G、80mm 穿刺針采用平面內(nèi)技術(shù)沿探頭刺入，達到腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間時回抽無血，注射藥液。術(shù)后常規(guī)放置患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）泵，藥物配置為舒芬太尼150μg+托烷司瓊10mg+生理鹽水配成150ml 溶液，參數(shù)為背景速率2ml/h、單次追加劑量2ml，鎖定時間15min，維持48h。

1.3 觀察指標(biāo)由專業(yè)醫(yī)護人員使用視覺模擬評分法（VAS）評估患者在4、12、24h 休息和咳嗽時的疼痛得分。比較兩組術(shù)后48h 嗎啡用量、術(shù)后惡心嘔吐、首次流質(zhì)飲食的時間、住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥（肺炎、腹腔感染、傷口感染、腸梗阻）情況。采用限定日劑量（defined daily dose，DDD）計算術(shù)后48h 所有止痛藥總劑量，將止痛藥總劑量轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)單位。換算公式：靜脈注射嗎啡（1DDD=10mg），靜脈注射曲馬多（1DDD= 300mg），靜脈注射芬太尼（1DDD=1.2mg），羥考酮（1DDD=75mg）[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，連續(xù)變量符合正態(tài)分布應(yīng)用t檢驗，符合偏態(tài)分布應(yīng)用Wilcoxon 秩和檢驗。分類變量使用卡方檢驗或Fisher 精確檢驗。連續(xù)變量用±s表示，分類變量用絕對數(shù)和百分比表示。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

110 例患者平均年齡（58.1±12.5）歲，住院期間所有患者未見與注射羅哌卡因+地塞米松有關(guān)的不良反應(yīng)。兩組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、ASA 分級、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、病理分期、術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0.05）。兩組術(shù)后48h 阿片類藥物總消耗量有顯著性差異（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生 率低于對照組，首次流質(zhì)飲食的時間和住院時間短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。與對照組相比，觀察組在術(shù)后4、12、24h 休息和咳嗽時的疼痛評分均低于對照組（P<0.05），見表2。

表1 兩組臨床資料對比

續(xù)表1

表2 兩組疼痛評分比較（±s）

表2 兩組疼痛評分比較（±s）

分組 術(shù)后4h 術(shù)后12h 術(shù)后24h休息時 觀察組 2.1±0.9 1.1±0.8 0.7±0.6 對照組 2.8±1.2 2.0±1.1 1.1±0.8 t 10.044 5.803 12.121 P 0.002 0.017 0.000咳嗽時 觀察組 3.1±0.9 1.6±0.8 0.8±0.7 對照組 3.4±1.2 2.2±1.2 1.2±0.9 t 8.609 11.277 9.619 P 0.004 0.001 0.002

3 討論

盡管當(dāng)前手術(shù)越來越精細化、微創(chuàng)化且出現(xiàn)新型止痛藥物，但術(shù)后急性疼痛仍然是醫(yī)師面臨的重大挑戰(zhàn)，有75%的患者經(jīng)歷過術(shù)后急性疼痛，且其中80%為中、重度疼痛[6]。放置含阿片類止痛藥的PCIA 是術(shù)后鎮(zhèn)痛的常規(guī)做法，但易引起過度鎮(zhèn)靜、惡心、嘔吐等副作用。因此，需要多模式鎮(zhèn)痛減少阿片類藥物的使用，從而促使患者術(shù)后早期下床活動，縮短術(shù)后排氣和住院時間。

腹壁皮膚、肌肉、壁腹膜主要是由T6～L1神經(jīng)支配，腹壁皮神經(jīng)走行于腹內(nèi)斜肌腱膜后層和腹橫肌腱膜之間的平面。腹橫肌平面神經(jīng)阻滯是2001年由Rafi[7]首次提出，在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的作用并不統(tǒng)一。Belavy 等[8]發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后TAP 阻滯患者疼痛程度無法下降，但術(shù)后嗎啡的消耗量減少。Suner 等[9]報道全子宮切除術(shù)后行TAP 阻滯疼痛評分下降，但嗎啡消耗量無差異。Carney 等[10]在子宮切除術(shù)前行TAP 阻滯，術(shù)后48h 疼痛評分和嗎啡需求量均降低。本研究中，TAP 阻滯顯著減輕術(shù)后疼痛并減少阿片類藥物的使用。

本研究將羅哌卡因加入地塞米松進行阻滯，先前一項雙盲研究表明，0.5%羅哌卡因可降低阿片類藥物的消耗量，而0.25%羅哌卡因與安慰劑無區(qū)別[11]。因此，本研究選用0.5%羅哌卡因。由于羅哌卡因無法提供足夠長的鎮(zhèn)痛時間，地塞米松是一種長效的糖皮質(zhì)激素，與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，抑制鉀離子傳導(dǎo)，降低傷害性C 纖維活性[12]。地塞米松還可以通過局部血管收縮和全身抗炎作用延長鎮(zhèn)痛時間[13]。早期TAP 阻滯是盲穿，在Petit 三角進行穿刺，當(dāng)阻力消失時注射藥物。超聲引導(dǎo)可以清晰地顯示解剖結(jié)構(gòu)、針管和藥物擴散情況，特別是肥胖患者的腹橫肌平面更深，可視化操作使手術(shù)更加安全、有效。超聲引導(dǎo)TAP 阻滯簡單、安全，先前研究很少出現(xiàn)并發(fā)癥。Weiss 等[14]報道1 例剖宮產(chǎn)術(shù)后患者注射40ml 7.5mg/ml 羅哌卡因后出現(xiàn)震顫，而本研究所有患者均未出現(xiàn)震顫。

惡心、嘔吐也是術(shù)后早期常見并發(fā)癥，TAP 阻滯后減少阿片類藥物的使用，進而減輕惡心、嘔吐的發(fā)生。宮頸癌根治術(shù)后疼痛包括軀體痛和內(nèi)臟痛，TAP 只阻滯了腹壁軀體疼痛，因此還需要PCIA泵注控制內(nèi)臟疼痛，多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛可全方位為患者創(chuàng)造無痛條件，加速術(shù)后康復(fù)。

TAP 阻滯為術(shù)后患者提供簡便、有效的鎮(zhèn)痛，作為術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的一部分，可以有效促進患者早期下床活動，縮短術(shù)后首次流質(zhì)飲食時間、住院時間，提高患者滿意度，值得在臨床上推廣使用。