冉亞玲

作者單位：450002 河南鄭州，河南省職工醫(yī)院

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）為臨床常見重癥疾病，是造成ICU 內(nèi)重癥患者死亡的主要原因之一[1]。AKI 患者發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)腎功能發(fā)生改變，體內(nèi)代謝失衡，機(jī)體出現(xiàn)各種癥狀，因此在患者發(fā)病早期及時(shí)采取有效治療十分關(guān)鍵[2]。傳統(tǒng)診斷AKI 的標(biāo)準(zhǔn)仍為血清肌酐（Scr）和尿量的變化，但其診斷的靈敏度與特異性不高，無法反映腎損傷程度，而腎損傷分子-1（KIM-1）、中性粒細(xì)胞明膠酶脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）、肝型脂肪酸結(jié)合蛋白（L-FABP）可以作為腎損傷標(biāo)志物預(yù)測(cè)AKI 的發(fā)生[3]。本研究探討前列地爾聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療AKI 的療效及對(duì)患者尿KIM-1、NGAL 和L-FABP水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2018年4月～2019年4月我院AKI 患者96 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合《急性腎損傷診斷與分類專家共識(shí)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②認(rèn)知、表達(dá)能力良好者；③本研究符合赫爾辛基實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)則，患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性腎衰竭患者；②惡性腫瘤及心腦肺等嚴(yán)重疾病患者；③有感染性疾病者；④近期有腎移植手術(shù)者。將96例患者按密封信封法等比例分為對(duì)照組和觀察組，各48 例，兩組患者一般資料均衡可比，見表1。

1.2 治療方法兩組患者均接受常規(guī)治療，包括降壓、利尿、糾正酸堿中毒與抗凝等。對(duì)照組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上靜脈滴注還原型谷胱甘肽（上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052398）治療，將其溶解于注射用水后，加入100ml 生理鹽水中靜脈滴注，每日1 次，每次1.5g。觀察組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上靜脈滴注前列地爾（杭州澳亞生物技術(shù)有限公司，國藥準(zhǔn)字H33022151）治療，溶于250ml 氯化鈉注射液中靜脈滴注，每日1 次，每次200μg。兩組患者均治療4 周。

表1 兩組一般資料比較（n）

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 分為治愈、有效、無效，治愈：Scr 水平恢復(fù)正常（45～105μmol/L），內(nèi)生肌酐清除率基本正常（80～120ml/min）；好轉(zhuǎn)：Scr 水平未恢復(fù)至正常水平，但與治療前相比降低10%以上，內(nèi)生肌酐清除率未恢復(fù)正常，但與治療前相比提升率超過10%；無效：Scr 水平和內(nèi)生肌酐清除率均無改善，甚至惡化。總好轉(zhuǎn)率=（治愈+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 各項(xiàng)時(shí)間指標(biāo) 記錄并統(tǒng)計(jì)兩組病情控制時(shí)間、血肌酐恢復(fù)時(shí)間、多尿期時(shí)間、少尿期時(shí)間。

1.3.3 不同時(shí)間Scr 水平 收集兩組靜脈血，選擇全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)并記錄治療前，治療3、7、14、28d 兩組Scr 的變化情況。

1.3.4 腎損傷指標(biāo) 選擇ELISA 試劑盒檢測(cè)治療前后兩組患者尿中KIM-1、NGAL、L-FABP 的變化情況。

1.3.5 不良反應(yīng) 觀察治療期間患者是否發(fā)生嘔吐、感染、排尿困難等不良反應(yīng)，并記錄發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)輸入SPSS 19.0 軟件中進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用±s表示，組間比較行獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)或連續(xù)矯正卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確概率檢驗(yàn)，臨床療效行秩和檢驗(yàn)，以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較治療后，觀察組治愈33 例，有效12 例，總好轉(zhuǎn)率為93.75%；對(duì)照組治愈24 例，有效14 例，總好轉(zhuǎn)率為79.17%，觀察組總好轉(zhuǎn)率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組各項(xiàng)時(shí)間指標(biāo)比較觀察組病情控制時(shí)間、血肌酐恢復(fù)時(shí)間、多尿期時(shí)間、少尿期時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組不同時(shí)間Scr 水平比較治療后3～28d，兩組患者Scr 呈逐漸降低趨勢(shì)，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)差異顯著（P<0.05），組間治療后7～28d 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組腎損傷指標(biāo)比較治療后，兩組KIM-1、NGAL、L-FABP 值明顯降低（P<0.05），觀察組下降幅度大于對(duì)照組（P<0.05）。見表5。

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]

表3 兩組各項(xiàng)時(shí)間指標(biāo)比較（±s，d）

表3 兩組各項(xiàng)時(shí)間指標(biāo)比較（±s，d）

少尿期時(shí)間觀察組 48 6.72±0.86 11.58±1.76 6.91±0.91 4.63±0.73對(duì)照組 48 9.84±1.35 16.24±2.89 10.25±1.68 6.51±0.94 t 13.50 9.54 12.11 10.94 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 n 病情控制時(shí)間血肌酐恢復(fù)時(shí)間多尿期時(shí)間

表4 兩組治療后不同時(shí)間Scr 水平比較（±s,μmol/L）

表4 兩組治療后不同時(shí)間Scr 水平比較（±s,μmol/L）

注：與治療0d 比較，aP<0.05；與治療3d 比較，bP<0.05；與治療7d 比較，cP<0.05；與治療14d 比較，dP<0.05

組別 n 0d 3d 7d 14d 28d F P觀察組 48 413.18±72.35 326.29±44.72a 214.65±35.26ab 128.36±19.04abc 83.59±13.36abcd 497.48 ＜0.05對(duì)照組 48 405.47±67.46 338.63±45.15a 285.27±43.19ab 205.13±31.56abc 116.44±18.52abcd 312.96 ＜0.05 t 0.54 1.35 8.78 14.43 9.97 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表5 兩組治療前后腎損傷指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組治療前后腎損傷指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

L-FABP （μg·g-1·cr-1）觀察組 治療前 0.91±0.13 132.58±20.69 42.93±6.47（n=48） 治療后 0.45±0.07*△ 89.04±13.72*△ 20.51±3.26*△對(duì)照組 治療前 0.87±0.11 133.17±21.53 43.18±6.52（n=48） 治療后 0.63±0.09* 106.83±15.97* 35.27±5.54*組別 時(shí)間 KIM-1（μg/L）NGAL（μg/L）

2.5 兩組不良反應(yīng)情況比較治療過程中，對(duì)照組與觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)情況比較[n（%）]

3 討論

腎臟缺血和缺血再灌注損傷是誘發(fā)AKI 的重要原因，表現(xiàn)為患者腎臟功能與結(jié)構(gòu)持續(xù)異常[5]。缺血和缺血再灌注過程中，機(jī)體內(nèi)氧自由基被損傷并釋放炎癥因子，內(nèi)源性抗氧化物質(zhì)不斷減少，引發(fā)細(xì)胞凋亡，壞死細(xì)胞促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)容物與炎癥因子釋放，加速腎組織損傷、惡化[6]。還原型谷胱甘肽具有調(diào)節(jié)機(jī)體代謝、抗氧化作用，可有效清除體內(nèi)有害過氧化物與自由基，通過與白細(xì)胞在氧化應(yīng)激時(shí)產(chǎn)生的過氧化酶衍生氧化物受體結(jié)合，抑制其參與氧自由基生成信號(hào)通路，保護(hù)腎小管細(xì)胞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)與功能完整性，提高腎功能[5，7]。前列地爾注射液能夠擴(kuò)張腎臟血管，阻礙腎臟內(nèi)血小板招募與集合，抑制血栓形成，保護(hù)腎臟血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，常被用來治療腎臟相關(guān)疾病[8]。本研究選擇前列地爾聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療AKI 患者，其臨床療效、各項(xiàng)時(shí)間指標(biāo)、不同時(shí)間Scr 水平以及尿KIM-1、NGAL 和L-FABP 指標(biāo)均得到顯著優(yōu)化，提示聯(lián)合治療能夠有效地改善AKI 患者臨床療效，促進(jìn)恢復(fù)，優(yōu)化患者腎功能，與楊鎮(zhèn)勝[9]研究結(jié)果一致。

還原型谷胱甘肽具有顯著抗氧化作用，阻斷脂質(zhì)過氧化代謝的連鎖反應(yīng)。本研究中，治療后觀察組總好轉(zhuǎn)率顯著高于對(duì)照組，觀察組病情控制時(shí)間、血肌酐恢復(fù)時(shí)間、多尿期時(shí)間、少尿期時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，表明前列地爾聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療AKI 能夠有效提升患者的臨床療效，縮短病情控制時(shí)間與血肌酐恢復(fù)時(shí)間，減少患者多尿期與少尿期持續(xù)時(shí)間?？紤]原因?yàn)锳KI 發(fā)生時(shí)腎臟灌注量不足，導(dǎo)致患者缺血、缺氧，使得血管微循環(huán)與機(jī)體代謝發(fā)生障礙、腎功能降低，而前列地爾能夠調(diào)控血清炎癥因子下調(diào)表達(dá)，抑制炎癥反應(yīng)產(chǎn)生，故采用前列地爾聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療AKI 可有效提升腎臟功能，與鮑浩月[10]的報(bào)道相符。

NGAL 是一種能夠促進(jìn)腎臟細(xì)胞分化的脂質(zhì)運(yùn)載蛋白，腎臟受損時(shí)誘導(dǎo)其上調(diào)表達(dá)，參與調(diào)控炎癥反應(yīng)過程，促進(jìn)中性粒細(xì)胞凋亡，保護(hù)腎組織[11]。KIM-1 是腎臟近端小管上皮細(xì)胞分泌合成的跨膜糖蛋白，在正常腎臟組織中，KIM-1 幾乎不表達(dá)；當(dāng)腎臟處于缺血、損傷時(shí)，KIM-1 在近端小管上皮細(xì)胞呈高表達(dá)[1]。L-FABP 是一組結(jié)合長(zhǎng)鏈脂肪酸的胞質(zhì)蛋白，在機(jī)體缺氧損傷情況下，L-FABP 表達(dá)被激活，近端腎小管重吸收減少，腎小管分泌L-FABP增多，L-FABP 與不飽和脂肪酸以及脂質(zhì)過氧化物結(jié)合，產(chǎn)生并釋放炎癥因子，降低氧化應(yīng)激損傷[3]。研究表明，NGAL、KIM-1、L-FABP 可作為AKI 早期診斷以及預(yù)后判斷的標(biāo)志物，其聯(lián)合應(yīng)用可提高AKI 診斷的特異性與靈敏性[12，13]。本研究中，治療后3～28d，兩組組內(nèi)Scr 水平顯著降低，治療后7～28d，兩組組間Scr 水平差異顯著，兩組KIM-1、NGAL 和L-FABP 水平在治療后顯著改善，且觀察組療效更優(yōu)，表明聯(lián)合治療能夠改善AKI 患者腎小管功能。分析其原因，Scr 是評(píng)估腎功能的傳統(tǒng)指標(biāo)，本研究聯(lián)合腎損傷分子NGAL、KIM-1、L-FABP進(jìn)行探討，能夠更加全面地評(píng)估AKI 發(fā)生情況，而前列地爾作為一種前列腺素E1 制劑（PGE1），可靶向治療病變部位以及選擇性擴(kuò)張腎血管，進(jìn)而起到改善腎小管功能的作用；其次還能夠抑制血小板聚集，以防血栓形成，穩(wěn)定溶酶體膜、細(xì)胞膜，加強(qiáng)腎臟血流灌注，以防出現(xiàn)再灌注損傷組織；最后，前列地爾還能夠提高腎小球?yàn)V過率，增加尿量，改善微循環(huán)，前列地爾用于治療AKI，顯著抑制KIM-1、NGAL 和L-FABP 的表達(dá)，保護(hù)腎小管上皮細(xì)胞，改善腎功能，阻止腎臟組織進(jìn)一步損傷，與杜海勤等[14]的研究相符。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率差異顯著，對(duì)照組中有3 例排尿困難患者，單獨(dú)應(yīng)用還原型谷胱甘肽治療，患者腎小球病變尚未完全緩解，進(jìn)一步驗(yàn)證了上述研究結(jié)果。

綜上所述，前列地爾聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療AKI 具有較好的臨床效果，可顯著優(yōu)化患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)，改善腎功能，減少腎組織損傷，安全有效，值得臨床應(yīng)用推廣。