金新強(qiáng) 袁荷梅 俞連芳 俞靈琳 錢坤蓮 黃麗華 韓建平 吳敏

[摘要]目的 觀察地佐辛超前鎮(zhèn)痛治療高齡高血壓患者血壓變異性（BPV）升高的臨床效果。方法 選取2017年7月～2019年2月我院收治的60例擬全麻下行單側(cè)股骨手術(shù)的高齡高血壓患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組：地佐辛組（D組）和對照組（C組），每組各30例。D組患者采用地佐辛0.15 mg/kg，對照組患者采用等容量生理鹽水，于麻醉誘導(dǎo)前15 min進(jìn)行靜脈注射。比較兩組患者術(shù)后24 h的平均收縮壓（MSBP）、平均舒張壓（MDBP）、收縮壓變異性（SBPCV）和舒張壓變異性（DBPCV）;比較兩組患者術(shù)前、術(shù)畢和術(shù)后24 h的皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（E）和去甲腎上腺素（NE）濃度;比較兩組患者術(shù)后的Ramsay鎮(zhèn)靜評分（RSS）、視覺模擬量表（VAS）評分和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 D組患者術(shù)后24 h的MSBP、MDBP、SBPCV、DBPCV均低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。D組患者術(shù)畢時的Cor、E、NE濃度均低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的RSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。D組患者的VAS評分低于C組，鎮(zhèn)痛有效率高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 誘導(dǎo)前靜注0.15 mg/kg的地佐辛超前鎮(zhèn)痛，可降低高齡高血壓患者的BPV水平，不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，值得臨床推薦。

[關(guān)鍵詞]地佐辛;血壓變異性;應(yīng)激反應(yīng);高血壓;高齡患者

[中圖分類號] R544.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）2（c）-0126-05

Clinical effect of preemptive analgesia with Dizocine in the treatment of elevated blood pressure variability in very elderly patients with hypertension

JIN Xin-qiang1? ?YUAN He-mei1? ?YU Lian-fang2? ?YU Ling-lin1? ?QIAN Kun-lian1? ?HUANG Li-hua1? ?HAN Jian-ping3? ?WU Min4

1. Department of Anesthesiology， People′s Hospital of Deqing County， Zhejiang Province， Deqing? ?313216， China; 2. Department of Cardiology， People′s Hospital of Deqing County， Zhejiang Province， Deqing? ?313216， China; 3. Department of Surgery and Orthopaedics， People′s Hospital of Deqing County， Zhejiang Province， Deqing? ?313216， China; 4. Department of Laboratory， People′s Hospital of Deqing County， Zhejiang Province， Deqing? ?313216， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of preemptive analgesia with Dizocine in the treatment of elevated blood pressure variability （BPV） in very elderly patients with hypertension. Methods From July 2017 to February 2019， 60 very elderly patients with hypertension underwent unilateral femoral surgery under general anesthesia were selected as the study subjects. They were divided into two groups by random number table method： Dizocine group （group D） and control group （group C）， with 30 cases in each group. Dizocine 0.15 mg/kg was used in group D and saline of equal volume was used in control group. Intravenous injection was carried out 15 minutes before induction of anesthesia. The mean systolic blood pressure （MSBP）， mean diastolic blood pressure （MDBP）， systolic blood pressure coefficient of variability （SBPCV） and diastolic blood pressure coefficient of variability （DBPCV） at 24 hours after operation were compared between the two groups. The concentration of cortisol （Cor）， epinephrine （E） and norepinephrine （NE） at preoperative， postoperative and 24 hours after operation were compared between the two groups. Ramsay sedation score （RSS）， visual analogue scale （VAS） score and the occurrence of adverse reactions were compared between the two groups. Results The MSBP， MDBP， SBPCV and DBPCV in group D were lower than those in group C 24 h after surgery， with statistically significant differences （P<0.05）. The Cor， E and NE concentrations in group D were lower than those in group C at the end of operation， with statistically significant differences （P<0.05）. There was no significant difference in RSS score between the two groups （P>0.05）. VAS score in group D was lower than that in group C， and the effective rate of analgesia was higher than that in group C， with statistically significant differences （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion Preemptive analgesia with 0.15 mg/kg of Dizocine before induction can reduce the level of BPV in very elderly patients with hypertension without increasing the incidence of adverse reactions， which is worthy of clinical recommendation.

[Key words] Dizocine; Blood pressure variability; Stress response; High blood pressure; Very elderly patients

血壓變異性（blood pressure variability，BPV）升高是老年高血壓患者出現(xiàn)心腦血管事件的主要原因之一，會損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞加重動脈硬化[1]，還會損害高血壓的靶器官，因此采取適當(dāng)措施降低BPV對高齡老年高血壓患者手術(shù)后的轉(zhuǎn)歸具有重要的意義。超前鎮(zhèn)痛是指阻止外周傷害性傳入沖動向中樞傳遞以及傳導(dǎo)而建立的一種臨床多模式或多藥物聯(lián)合的鎮(zhèn)痛治療方式，對減輕術(shù)中疼痛和預(yù)防術(shù)后疼痛具有重要作用[2]，阿片類鎮(zhèn)痛藥是最常用的超前鎮(zhèn)痛藥物之一。地佐辛是一種強(qiáng)效的阿片受體激動拮抗鎮(zhèn)痛藥，主要激動腦干、延髓和脊髓的κ受體，阻止中樞神經(jīng)沖動誘發(fā)的有害刺激，降低中樞神經(jīng)興奮性，從而降低損傷后導(dǎo)致的中樞敏化，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用[3]。本研究選取我院收治的60例擬全麻下行單側(cè)股骨手術(shù)的高齡高血壓患者作為研究對象，主要考察地佐辛超前鎮(zhèn)痛治療高齡高血壓患者BPV升高的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年7月～2019年2月我院收治的60例擬全麻下行單側(cè)股骨手術(shù)的高齡高血壓患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者確診為原發(fā)性高血壓[4];②患者年齡≥80歲;③需氣管內(nèi)全麻下行單側(cè)股骨手術(shù)者;④患者心肺肝腎功能無明顯異常;⑤患者無阿片類藥物濫用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓患者;②體重≤40 kg或≥85 kg者;③嚴(yán)重臨床合并癥者;④長期服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑或抗抑郁藥者;⑤腎功能不全者;⑥對本研究藥物過敏者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組：地佐辛組（D組）和對照組（C組），每組各30例。兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、麻醉時間、芬太尼用量和瑞芬太尼用量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意，患者家屬均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2方法

入室后，監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和度（oxygen saturation，SPO2），監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）、有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓。

麻醉誘導(dǎo)前15 min，D組患者靜脈注射給予地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號：17030231）0.15 mg/kg稀釋至5 ml，C組患者采用等容量生理鹽水5 ml。

誘導(dǎo)：靜脈注射1～2 mg/kg丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：1702112）、34 μg/kg芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：81D06091）、0.15 mg/kg苯磺酸順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：170516AK），氣管內(nèi)插管，麻醉機(jī)控制呼吸。

維持：靜脈泵注丙泊酚和瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：1703038），間斷追加芬太尼和苯磺酸順式阿曲庫銨，在BIS（BIS4050）指導(dǎo)下調(diào)整麻醉深度。

所有患者術(shù)后24 h內(nèi)不予阿片類藥物和非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者術(shù)后24 h的平均收縮壓（mean systolic blood pressure，MSBP）、平均舒張壓（mean diastolic blood pressure，MDBP）、收縮壓變異系數(shù)（systolic blood pressure coefficient of variation，SBPCV）和舒張壓變異系數(shù)（diastolic blood pressure coefficient of variation，DBPCV）;比較兩組患者術(shù)前、術(shù)畢和術(shù)后24 h的皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（E）和去甲腎上腺素（NE）濃度;比較兩組患者術(shù)后的Ramsay鎮(zhèn)靜評分（Ramsay sedation score，RSS）和視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

①術(shù)畢使用動態(tài)血壓監(jiān)測儀（日本AND TM2430型）測定24 h動態(tài)血壓（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM），設(shè)定為白天（6∶00～22∶00）每30分鐘測量1次，夜晚（22∶00～6∶00）每60分鐘測量1次，通過24 h ABPM利用公式獲得術(shù)后24 h的動態(tài)血壓各指標(biāo)，包括MSBP、MDBP、SBPCV和DBPCV。②分別在術(shù)前、術(shù)畢和術(shù)后24 h時，抽取靜脈血3 ml，測定兩組的應(yīng)激反應(yīng)各指標(biāo)，包括Cor、E和NE的濃度。③術(shù)后每隔8 h進(jìn)行RSS和VAS評分。RSS分值為1～6分，分值越高，表示患者的鎮(zhèn)靜程度越深，>5分為鎮(zhèn)靜過度;VAS分值為0～10分，分值越高，表示患者的疼痛程度越強(qiáng)，VAS<3分為鎮(zhèn)痛有效。④記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況，如蘇醒延遲（停藥后30 min未蘇醒者）、嗜睡等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，配對計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后24 h動態(tài)血壓各指標(biāo)的比較

D組患者術(shù)后24 h的MSBP、MDBP、SBPCV、DBPCV均低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2? ?兩組患者術(shù)后24 h動態(tài)血壓各指標(biāo)的比較（x±s）

2.2兩組術(shù)前、術(shù)畢及術(shù)后24 h應(yīng)激反應(yīng)各指標(biāo)的比較

兩組患者術(shù)畢時的Cor、E、NE濃度均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者術(shù)后24 h時的Cor、E、NE濃度與本組術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者術(shù)后24 h的Cor、E、NE濃度均低于本組術(shù)畢時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。D組患者術(shù)畢時的Cor、E、NE濃度均低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h時的Cor、E、NE濃度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

表3? ?兩組術(shù)前、術(shù)畢及術(shù)后24 h應(yīng)激反應(yīng)各指標(biāo)的比較（x±s）

2.3兩組RSS、VAS評分及鎮(zhèn)痛有效率的比較

術(shù)后，兩組患者的RSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組患者均未發(fā)生鎮(zhèn)靜過度。D組患者的VAS評分低于C組，鎮(zhèn)痛有效率高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

表4? ?兩組RSS、VAS評分及鎮(zhèn)痛有效率的比較（分，x±s）

2.4兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

本研究考察到的不良反應(yīng)僅蘇醒延遲和嗜睡。D組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為20.00%，與C組（13.33%）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表5）。

表5? ?兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較[n（%）]

3討論

高齡老年是指年齡80周歲以上的人群，其高血壓發(fā)病率高達(dá)70%～90%[5]，其血壓變化趨勢及血壓晝夜節(jié)律有其特殊性[6]。其血壓升高一般以收縮壓為主，并多伴有血壓節(jié)律異常[7]，其非杓型血壓的發(fā)生率可高達(dá)69%[8]。高血壓可引發(fā)多種心腦血管疾病，如腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等。有研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期的缺血性事件都與心率、收縮壓顯著增加有關(guān)[9]。異常的血壓節(jié)律會誘發(fā)和加重對靶器官的損害，增加心腦血管意外的發(fā)生率及死亡率。因此圍術(shù)期的血壓控制對高齡老年患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。

良好的血壓控制，既要重視血壓絕對值是否達(dá)標(biāo)，也要關(guān)注血壓波動的穩(wěn)定性。BPV是指個體在單位時間內(nèi)血壓波動程度，反映交感和迷走神經(jīng)對心血管調(diào)節(jié)的平衡性，其升高的幅度和時長與高血壓靶器官的損害和心血管病病死率有密切關(guān)系，可預(yù)測患者靶器官損害情況[10]，已成為血壓控制領(lǐng)域的重要新靶點(diǎn)。BPV主要受神經(jīng)內(nèi)分泌因素、環(huán)境因素、行為習(xí)慣的影響，其他如性別、年齡、BMI、腎功能不全、個體差異、降壓藥物、遺傳等也有影響[11]。隨著BPV的遞增，其波動范圍就越寬，發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險就越高[12-13]。采取適當(dāng)?shù)拇胧┙档虰PV水平，有利于血壓維持在穩(wěn)態(tài)，恢復(fù)正常的生理節(jié)律，可明顯減少靶器官的損傷[14]。

超前鎮(zhèn)痛是指在術(shù)前或術(shù)中的某一階段采取聯(lián)合多模式或多藥物的方式降低手術(shù)損傷對術(shù)后疼痛的敏化和增強(qiáng)。目前常用的鎮(zhèn)痛藥有阿片類藥物和非甾體類藥物，阿片類藥物包括芬太尼和地佐辛等，非甾體類藥物主要是氟比洛芬酯[15]。地佐辛是一種人工合成的新型阿片受體混合激動拮抗劑，主要通過激動κ受體從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，同時對μ受體具有拮抗和激動的雙重作用從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用并且有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生。地佐辛具有強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛效果與等效劑量嗎啡相當(dāng)[16] ，近年來已廣泛用于臨床麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛和超前鎮(zhèn)痛[17]，但地佐辛超前鎮(zhèn)痛對術(shù)后BPV的影響研究很少見。本研究結(jié)果顯示，D組患者術(shù)后24 h的MSBP、MDBP、SBPCV、DBPCV均低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。D組患者術(shù)畢時的Cor、E、NE濃度均低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的RSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。D組患者的VAS評分低于C組，鎮(zhèn)痛有效率高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。誘導(dǎo)前15 min靜注地佐辛，可以產(chǎn)生一定的超前鎮(zhèn)痛效果，其原因可能是：①地佐辛激動κ受體產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛，可協(xié)同芬太尼和瑞芬太尼激動μ受體產(chǎn)生脊髓以上鎮(zhèn)痛，兩種不同位點(diǎn)的鎮(zhèn)痛協(xié)同后鎮(zhèn)痛作用增強(qiáng);②地佐辛激動分布于神經(jīng)中樞的κ受體，降低中樞神經(jīng)的興奮性，從而預(yù)防和抑制損傷所致的中樞和外周敏化，阻斷疼痛的敏化和傳遞[18]，降低疼痛的強(qiáng)度;③地佐辛可以拮抗μ受體，降低Gs蛋白的表達(dá)[19]，協(xié)同芬太尼預(yù)防和抑制術(shù)后瑞芬太尼痛覺過敏的發(fā)生。綜上所述，誘導(dǎo)前15 min靜注地佐辛可以提高鎮(zhèn)痛有效率，降低機(jī)體對傷害性刺激的反應(yīng)強(qiáng)度，機(jī)體分泌的應(yīng)激反應(yīng)物質(zhì)如Cor、E、NE[20]較少，同時地佐辛可以結(jié)合體內(nèi)的NE和5-羥色胺（5-HT）轉(zhuǎn)運(yùn)體而抑制了它們的重吸收[21]，使機(jī)體的Cor、E、NE和5-HT較易維持在較低水平，因此可以降低術(shù)后MSBP、MDBP、SBPCV和DBPCV的水平，降低了BPV增高的幅度、時長和發(fā)生率，減輕了對血管內(nèi)皮的直接損傷作用，從而降低靶器官的損害和發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險。

地佐辛靜脈注射15 min起效，其鎮(zhèn)痛效果和持續(xù)時間隨著劑量不同而變化，當(dāng)血漿內(nèi)平均峰濃度達(dá)到45 ng/ml時則會發(fā)生不良反應(yīng)。本研究想要兼顧術(shù)中鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛，使用的地佐辛劑量比其他研究[16]稍大一些，結(jié)果顯示，兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。其原因可能是：①地佐辛對μ受體部分激動、部分拮抗，因而較少產(chǎn)生脊髓以上鎮(zhèn)痛所產(chǎn)生的副作用，如惡心、嘔吐、成癮、呼吸抑制等;②術(shù)中全麻狀態(tài)下不良反應(yīng)無法顯現(xiàn)，術(shù)畢時地佐辛已給藥2 h余，其血藥濃度有所下降;③地佐辛部分拮抗μ受體，可抑制芬太尼和瑞芬太尼的副作用如嗆咳、惡心、嘔吐等。

綜上所述，誘導(dǎo)前靜注0.15 mg/kg的地佐辛超前鎮(zhèn)痛，可降低高齡高血壓患者的BPV水平，從而降低靶器官的損害和發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險，不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，值得臨床推薦。

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（收稿日期：2019-08-20? 本文編輯：孟慶卿）