楊文韜 林棱 鄭偉

[摘要] 目的 探討血乳酸水平對膿毒癥患者合并毛細血管滲漏綜合征預后的預測價值分析。 方法 回顧性納入2017年6月～2019年6月收治膿毒癥合并毛細血管滲漏綜合征患者100例作為研究對象，根據(jù)患者入院時動脈血乳酸水平分為乳酸正常組（53例）和乳酸升高組（血乳酸≥2.0 mmol/L，47例），觀察兩組患者多器官功能障礙綜合征發(fā)病率以及死亡率;根據(jù)存亡情況分為生存組（59例）和死亡組（41例），分析兩組患者住院各時段血乳酸水平以及乳酸清除率。 結果 乳酸升高組死亡率、多器官功能障礙綜合征發(fā)病率高于乳酸正常組，對比顯示存在統(tǒng)計學差異（P<0.05）;死亡組入院時及入院后各時間段血乳酸水平明顯高于生存組，對比存在統(tǒng)計學意義（P<0.05）;生存組6 h乳酸清除率和24 h乳酸清除率≥10%的幾率明顯高于死亡組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;入院時血乳酸的評估膿毒癥合并毛細血管滲漏綜合征的曲線下面積為0.757，靈敏度和特異度分別為87.9%、83.7%。結論 血乳酸水平可客觀有效反映膿毒癥合并毛細血管滲漏綜合征預后的效果。

[關鍵詞] 動脈血乳酸;乳酸清除率;膿毒癥;毛細血管滲漏綜合征;預后

[中圖分類號] R459.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）04-0030-03

The predictive value of blood lactic acid in assessing the prognosis of sepsis complicated with capillary leak syndrome

YANG Wentao? ?LIN Ling? ?ZHENG Wei

Department of Internal Medicine， Jinshan Branch of Fujian Provincial Hospital， Fuzhou? ?350028， China

[Abstract] Objective To investigate the predictive value of blood lactic acid（BLA） in assessing the prognosis of sepsis complicated with capillary leak syndrome（CLS）. Methods In this retrospective study， 100 cases of sepsis complicated with CLS admitted inour hospital from June 2017 to June 2019 were selected as subjects. They were divided into the normal BLA-level group（n=53） and the elevated BLA-level group （with BLA of≥2.0 mmol/L， n=47） based on the lactic acid in arterial blood on admission. The morbidity and mortality of multiple organ dysfunction syndrome（MODS） in both groups were analyzed. On this basis， patients were divided into the survival group（n=59） and the non-survival group（n=41）. Their BLA levels and lactate clearance rates（LCRs） at different stages of inpatient treatments were compared between the two groups. Results The mortality and the incidence rate of MODS in the elevated BLA-level group were higher than those in the normal BLA-level group， with statistically significant differences in intergroup comparisons（P<0.05）. BLA levels on admission and at different stages of inpatient treatments in the non-survival group were higher than those in the survival group， with statistically significant differences in intergroup comparisons（P<0.05）. Incidence rates of both 6 h and 24 h LCRs of≥10% in the survival group were higher than those in the non-survival group， with statistically significant differences（P<0.05）. The area under the curve of BLA levels on admission for assessing sepsis complicated with CLS was 0.757， with its sensitivity of 87.9% and specificity of 83.7%. Conclusion BLA levels can objectively reflect the prognosis of sepsis complicated with CLS.

[Key words] Lactic acid in arterial blood; Lactate clearance rate; Sepsis; Capillary leak syndrome; Prognosis

膿毒癥是因感染反應損傷機體自身組織，表現(xiàn)為多器官功能不全的危重癥疾病。毛細血管滲漏綜合征（stematic capillary leak syndrome，SCLS）作為膿毒癥危重并發(fā)癥，也是膿毒癥患者重要的死亡原因之一[1]。SCLS的出現(xiàn)會導致膿毒癥進一步惡化，因此，早期識別診斷進行正確的治療對膿毒癥患者預后尤為重要。近年來有研究學者[2，3]采用血乳酸水平對膿毒癥早期治療以及預后進行判斷，且取得可靠有效的臨床依據(jù)。但對其評估膿毒癥患者合并毛細血管滲漏綜合征預后研究極少。因此，本研究現(xiàn)擬定對血乳酸水平對膿毒癥患者合并毛細血管滲漏綜合征預后的預測價值進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年6月～2019年6月收治100例膿毒癥合并毛細血管滲漏綜合征患者，其中男57例，女43例，年齡18～70歲，平均（41.28±13.05）歲。根據(jù)患者入院時動脈血乳酸水平分為乳酸正常組（53例）和乳酸升高組（血乳酸≥2.0 mmol/L，47例）;根據(jù)存亡情況分為生存組（59例）和死亡組（41例）。納入標準：①所有患者發(fā)病時間均在6 h內(nèi);②近2個月內(nèi)未服用丙種球蛋白、抗菌藥物以及激素類相關藥物;③患者ICU住院時間超過72 h。排除標準：合并血液、免疫、代謝等導致乳酸水平異常的相關系統(tǒng)性疾病;②排除住院資料不全者。

診斷標準：①膿毒癥診斷標準，根據(jù)2016年美國醫(yī)學協(xié)會提出的膿毒癥3.0診斷標準[4]：膿毒癥=感染+序貫器官衰竭估計評分（Sential organ failure assessment，SOFA）≥2分;②毛細血管滲漏綜合征臨床診斷標準[5]：出現(xiàn)全身急性進行性水腫、血壓或中心靜脈壓降低、血清清蛋白水平降低并伴有不同程度的氧合指數(shù)下降及少尿等腎功能異常表現(xiàn)等臨床特征。

1.2 方法

患者入院后因呼吸急促，需快速進行呼吸機通氣，應用抗菌藥物亞胺培南西司他丁鈉 、甲硝唑，同時補充白蛋白、血漿和利尿，降低胃腸壓力，提高機體免疫力，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，連續(xù)心排出量檢測。入院后實施連續(xù)性血液凈化，呼吸機進行血氧治療。24 h血管活性藥物治療以及對癥支持治療，從根本上治療膿毒癥合并毛細血管滲漏綜合征。

1.3 觀察指標

收集兩組患者入院檢查及24 h動脈血氣中乳酸值，計算24 h乳酸清除率，①動脈血乳酸水平：動脈血乳酸使用上海雅培公司的i-STAT1手持式血液血氣分析儀中的血乳酸檢測片測定，入院后及24 h清晨取2 mL動脈血液，取適量注入測試卡片，然后插入測試片于血氣分析儀，2 min后顯示結果，正常值為（0.4～2.2）mmol/L;②乳酸清除率按 24 h乳酸清除率分為高乳酸清除率組（≥10%）和低乳酸清除率組（<10%）。乳酸清除率為（初始乳酸水平-治療24 h后乳酸水平）/初始乳酸水平×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。應用Pearson相關性分析，繪制ROC曲線。

2 結果

2.1 不同血乳酸水平患者臨床死亡率、多器官功能障礙綜合征發(fā)病率比較

乳酸升高組死亡率、多器官功能障礙綜合征發(fā)病率明顯高于乳酸正常組，存在統(tǒng)計學差異（P<0.05），見表1。

2.2 不同預后患者血乳酸水平及乳酸清除率比較

死亡組入院時及入院后各時間段血乳酸水平明顯高于生存組，對比存在統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2;生存組6 h乳酸清除率和24 h乳酸清除率≥10%的幾率明顯高于死亡組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.3入院時血乳酸對膿毒癥合并毛細血管滲漏綜合征的診斷價值

入院時血乳酸的評估膿毒癥合并毛細血管滲漏綜合征的曲線下面積（ROC）結果所得，曲線下面積為0.757，靈敏度和特異度分別為87.9%、83.7%。見圖1。

3 討論

膿毒癥是感染或創(chuàng)傷所致的炎癥反應失控的免疫系統(tǒng)紊亂性疾病，也會導致全身炎性反應和代償性抗炎反應綜合征失衡。膿毒癥發(fā)生發(fā)展過程中時常伴隨毛細血管滲漏綜合征發(fā)生，一旦出現(xiàn)則是病情加重的信號[6]。SCLS發(fā)病機制在于機體毛細血管內(nèi)皮細胞損傷，導致血管通透性增加出現(xiàn)水腫，致使大量血漿蛋白滲透到組織間隙所引發(fā)低蛋白血癥、低血容量休克等臨床表現(xiàn)。因此，早期掌握膿毒癥伴毛細血管滲漏綜合征的嚴重程度對該疾病評估的準確性和特異性具有一定依據(jù)。

目前膿毒癥合并SCLS多采用APACHE及SOFA等評分系統(tǒng)進行預后測量，然而各評分存在特異性差、混雜因素多等特點，在臨床中應用較少。除此之外，有研究表明，血常規(guī)及血氣分析可預測膿毒癥合并SCLS，且血氣分析是每個醫(yī)院必備檢測項目，在各個醫(yī)院均能開展及反復利用，因此我們產(chǎn)生運用血常規(guī)及血氣分析相關指標對膿毒癥合并SCLS患者預后進行早期評估的想法[7]。

肺臟作為主要靶器官，早期表現(xiàn)為肺泡上皮細胞受損，晚期則出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化，最終導致呼吸衰竭。血氣分析中動脈血乳酸可有效反映機體氧合狀態(tài)，供需氧均衡及內(nèi)環(huán)境。此外，動脈血乳酸水平反映機體氧代謝情況，是組織缺氧狀態(tài)下體內(nèi)葡萄糖無氧酵解的代謝物。一旦機體內(nèi)無法及時有效清除乳酸會直接導致供氧得不到改善，進一步加重病情。本研究中乳酸升高組多器官功能障礙綜合征發(fā)病率、病死率明顯高于乳酸正常組（P<0.05），這說明膿毒癥合并毛細血管滲漏綜合征患者有效循環(huán)血量減少，導致機體組織微循環(huán)灌注不足導致嚴重缺氧，患者出現(xiàn)全身炎癥反應，機體氧需求增加，機體微循環(huán)功能障礙，細胞線粒體損傷，導致無氧化增加，繼而出現(xiàn)乳酸大量堆積，病情惡化，最終導致出現(xiàn)多器官功能障礙出現(xiàn)，最終導致死亡。

朱海萍等[8]研究發(fā)現(xiàn)腦外傷者動脈血乳酸升高組的死亡率明顯高于正常組，本研究與其結果相符合。羅厚江等[9]研究發(fā)現(xiàn)早期動脈血乳酸水平可有效評估膿毒性休克者病程進展。乳酸清除率可有效反映血乳酸水平，對患者治療效果以及判斷膿毒癥預后評估也存在重要意義。吳洪燕[10]研究發(fā)現(xiàn)乳酸清除率對膿毒癥出現(xiàn)低血容量休克的臨床療效和生存狀況具有評估價值，這也表明乳酸清除率在一定程度上可反映膿毒癥合并毛細血管滲漏綜合征治療效果，并對其生存狀況的評估也存在一定價值。本研究中死亡組血乳酸水平明顯高于生存組，且乳酸清除率明顯低于生存組。這說明膿毒癥合并毛細血管滲漏綜合征患者入院后血乳酸水平以及清除率與患者預后密切相關。生存組6 h乳酸清除率和24 h乳酸清除率≥10%的幾率明顯高于死亡組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這說明乳酸清除率的上升和乳酸水平降低可幫助膿毒癥合并毛細血管滲漏綜合征患者改善機體缺氧情況，提高組織灌注程度，幫助臨床醫(yī)生對該疾病預后的評估[11-15]。

此外，血乳酸水平升高提示機體組織低灌注和氧輸量不足，當患者出現(xiàn)膿毒癥合并毛細血管滲漏綜合征時，血乳酸含量增加，因此觀察血乳酸水平和清除率動態(tài)變化，有助于評估該患者的預后。本研究顯示，膿毒癥合并毛細血管滲漏綜合征患者血乳酸水平明顯高于正常組，且死亡組水平高于生存組，血乳酸評估膿毒癥合并毛細血管滲漏綜合征的靈敏度87.9%和特異度83.7%均較高，說明血乳酸水平不僅能反映患者疾病嚴重程度，而且可評估疾病患者預后。

綜上所述，血乳酸水平可客觀有效反映膿毒癥合并毛細血管滲漏綜合征預后的效果，為臨床提供一定依據(jù)。

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（收稿日期：2019-10-12）