吳貽宏

（河南省固始縣中醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科，河南 固始 465250）

冠心病是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺氧缺血、壞死，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心力衰竭。冠心病心衰患者常伴隨呼吸困難、神疲力乏、心胸劇烈疼痛等，嚴(yán)重時(shí)可威脅生命安全［1］。本研究用溫陽益氣活血湯輔治冠心病心衰療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共97例，均為2018年4月至2019年11月我院收治的冠心病心衰患者，隨機(jī)分為對(duì)照組48例和觀察組49例。對(duì)照組女22例，男26例；年齡44～77歲，平均（59.65±6.48）歲；病程7～12年，平均（9.45±1.54）年；NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)11級(jí)，Ⅲ級(jí)26例，Ⅳ級(jí)11例。觀察組女23例，男26例；年齡45～77歲，平均（59.52±6.53）歲；病程7～11.5年，平均（9.28±1.49）年；NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)10級(jí)，Ⅲ級(jí)28例，Ⅳ級(jí)11例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］中冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬氣虛血瘀型。主癥為喘息、心胸劇烈疼痛、心悸、無法平臥、水腫、少尿，舌紫暗或暗紅，脈弦澀或代、結(jié)、促。西醫(yī)符合《內(nèi)科學(xué)》［3］中冠心病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。符合《中國心力衰竭診斷和治療指南》［4］心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷、心電圖、血液等檢查確診為冠心病心衰；②射血分?jǐn)?shù)（EF）均小于等于45%；③對(duì)研究藥物無過敏反應(yīng)且耐受；④知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神狀態(tài)異常，無法正常溝通交流；②嚴(yán)重肝、腎等重要臟器功能障礙；③惡性腫瘤疾病；④心腦血管意外傷。

2 治療方法

兩組均參照《中國心力衰竭診斷和治療指南》［4］和《冠心病合理用藥指南》［5］予以常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等藥物。同時(shí)適當(dāng)休息，并戒煙、限酒、限濃茶，低鹽、低水、低熱卡等。另口服酒石酸美托洛爾片（石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20065355）6.25mg，日2次，2周后每天增加6.25mg，直至日25～75mg，連續(xù)治療15天為一療程，共治療2個(gè)療程。

觀察組加用溫陽益氣活血湯治療。藥用當(dāng)歸、黨參、桂枝、炙甘草、枳殼、白術(shù)、郁金、澤瀉、澤蘭、全瓜蔞、茯苓、川芎各15g，葶藶子、黃芪各30g。日1劑，水煎留汁，于早晚飯后分2次服用，連續(xù)治療1個(gè)月。

兩組心絞痛發(fā)作時(shí)可酌情含化硝酸甘油。

3 觀察指標(biāo)

采用NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［4］評(píng)估心功能級(jí)別。Ⅰ級(jí)：日?；顒?dòng)不受限，一般體力不會(huì)引發(fā)心悸、氣喘等。Ⅱ級(jí)：日常活動(dòng)不受限輕度受限，無自覺癥狀，勞累后引發(fā)心悸、氣喘等。Ⅲ級(jí)：日?；顒?dòng)明顯受限，休息是無自覺癥狀，一般活動(dòng)即表現(xiàn)心悸、氣喘等。Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)仍出現(xiàn)心衰癥狀。

用彩色超聲診斷儀檢測(cè)左室收縮末期容量（LVESV）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

用心絞痛癥狀積分法評(píng)價(jià)心絞痛積分［6］。心絞痛積分小于等于8分為輕度，9～16分為中度，大于等于17分為重度。

取清晨空腹靜脈血5mL，離心取上層血清，用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血脂代謝及炎癥因子，包括血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：臨床癥狀體征顯著改善或基本消失，心功能較治療前改善大于等于2級(jí)或恢復(fù)至1級(jí)，射血分?jǐn)?shù)（EF）大于等于50%。有效：臨床癥狀體征有所改善，心功能改善1級(jí)，射血分?jǐn)?shù)（EF）較治療前增加20%。無效：未達(dá)到“有效”標(biāo)準(zhǔn)。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療后心功能分級(jí)比較見表2。

表2 兩組治療后心功能分級(jí)比較 例（%）

兩組治療前后左心功能指標(biāo)和心絞痛積分比較見表3。

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)和心絞痛積分比較 （±s）

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)和心絞痛積分比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 例 LVESV（mL/m2）LVEF（%）心絞痛積分（分）治療前觀察組 49 124.5±53.6 38.3±6.5 16.5±6.1對(duì)照組 48 123.8±54.2 38.6±8.3 16.1±6.2 t 0.064 0.198 0.32 P 0.950 0.843 0.75治療后觀察組 49 75.5±21.3* 49.4±7.3* 6.7±1.0*對(duì)照組 48 92.5±32.4* 45.5±7.4* 9.3±1.1*t 3.06 2.613 12.185 P 0.003 0.01 0.001

兩組治療前后血脂代謝及炎癥因子指標(biāo)比較見表4。

表4 兩組治療前后血脂代謝及炎癥因子指標(biāo)比較 （±s）

表4 兩組治療前后血脂代謝及炎癥因子指標(biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 例TC（mmol/L）TG（mmol/L）TNF-α（ng/L）hs-CRP（mg/mL）治療前觀察組49 6.56±1.23 3.40±0.50 59.26±9.14 14.25±4.02對(duì)照組48 6.35±1.21 3.41±0.49 59.33±9.20 14.28±4.08 t 0.848 0.099 0.038 0.036 P 0.399 0.921 0.970 0.972治療后觀察組49 2.03±0.28*1.13±0.19*36.10±4.23* 4.01±0.98*對(duì)照組48 3.31±0.49*1.99±0.26*46.28±6.16* 7.24±1.11*t 15.837 18.627 11.341 15.201 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

6 討 論

有研究表明，心力衰竭為冠心病最終態(tài)，具有高發(fā)病率和高致死率，目前以藥物或手術(shù)治療阻逆心室重構(gòu)，延緩心衰，改善病癥，降低致死率。

研究表明，冠心病心衰患者動(dòng)脈粥樣硬化與血脂代謝及炎癥因子密切相關(guān)，動(dòng)脈粥樣硬化血脂代謝異常，TC、TG含量升高，機(jī)體炎性反應(yīng)，機(jī)體心肌細(xì)胞肥大，從而導(dǎo)致心室重塑。hs-CRP、TNF-α均為重要的炎癥標(biāo)志物，主要參加血管結(jié)構(gòu)功能的損害機(jī)制，標(biāo)志著冠狀動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性，因此改善機(jī)體炎性因子水平及血脂代謝水平對(duì)治療冠心病有積極意義。美托洛爾屬β受體阻滯劑，作用機(jī)制為調(diào)節(jié)交感神經(jīng)，改善心率變異性，減少猝死事件。還可促進(jìn)兒茶酚胺分泌以減輕心肌細(xì)胞受損程度，改善心肌缺氧、缺血癥狀，從而阻逆心室重構(gòu)，改善心功能［7-8］。

冠心病心衰屬中醫(yī)“喘證”、“心悸”、“水腫”等范疇。病機(jī)為氣虛血淤、水濕停留、經(jīng)絡(luò)受阻，治療以益氣、活血、溫陽為原則［9］。

溫陽益氣活血湯方中黃芪、黨參、當(dāng)歸活血化瘀、溫陽補(bǔ)氣、補(bǔ)血行血，川芎開郁行氣、祛風(fēng)止痛、活血祛瘀，枳殼、桂枝、全瓜蔞調(diào)理氣機(jī)、促血運(yùn)行、溫經(jīng)通脈，茯苓、白術(shù)補(bǔ)血益氣、健脾滲濕，郁金行氣活血、引瘀血下行，澤瀉、澤蘭利尿，葶藶子平喘、瀉肺降氣、利水消腫，甘草調(diào)和諸藥、緩急止痛。諸藥合用，共奏活血化瘀、溫陽益氣、利尿去濕之功效［10-11］?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪含有皂苷和黃芪總苷，皂苷可強(qiáng)心、抗疲勞、提高耐缺氧能力，黃芪總苷可防止心肌細(xì)胞損傷，改善心功能；川芎可抑制血小板聚集黏附，釋放生長(zhǎng)因子，從而增強(qiáng)心肌血流量，降低氧損耗，提高耐缺氧能力，平衡機(jī)體內(nèi)環(huán)境，協(xié)調(diào)臟器功能，最終改善癥狀，糾正心衰?；钛鏊幙蓴U(kuò)張血管、降脂、抗凝、抑制血小板集聚，益氣藥可具有增強(qiáng)心肌收縮、調(diào)節(jié)免疫、抗氧的能力。溫陽益氣活血湯與美托洛爾聯(lián)合使用可發(fā)揮協(xié)同作用，提高療效。

綜上所述，溫陽益氣活血湯結(jié)合美托洛爾治療冠心病心衰效果較好，可有效降低血脂水平，抑制炎癥反應(yīng)，提高心功能。