張葆春

摘要：目的? 探討以疾病診斷相關(guān)組（DRGs）理論為基礎(chǔ)進(jìn)行規(guī)范編碼提高病歷書寫質(zhì)量的效果。方法? 收集我院2015年度、2016年度各500份病歷進(jìn)行研究，2015年未實(shí)施以DRGs理論為基礎(chǔ)的規(guī)范編碼，2016年實(shí)施以DRGs理論為基礎(chǔ)的規(guī)范編碼;比較2015年和2016年病歷書寫質(zhì)量及編碼問題構(gòu)成情況。結(jié)果? 2015年病歷書寫質(zhì)量問題中主要診斷選擇錯(cuò)誤、損傷中毒的外因、手術(shù)及操作書寫不規(guī)范、病理診斷未填寫、手術(shù)切口及愈合等級填寫錯(cuò)誤、手術(shù)及操作選擇錯(cuò)誤、疾病診斷不完整、其他診斷、手術(shù)及操作漏寫等病歷書寫質(zhì)量問題錯(cuò)誤率均高于2016年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2015年病歷編碼問題中主要診斷編碼錯(cuò)誤、其他手術(shù)錯(cuò)編或漏編、手術(shù)及操作編碼錯(cuò)誤、損傷中毒外因、病理診斷編碼錯(cuò)編或漏編、主要診斷編碼錯(cuò)誤、其他診斷錯(cuò)編或漏編等編碼問題錯(cuò)誤率均高于2016年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2015和2016年手術(shù)切口及愈合等級編寫錯(cuò)誤發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 以DRGs理論為基礎(chǔ)的規(guī)范編碼及病歷書寫質(zhì)量效果較好，有助于降低各類病歷書寫錯(cuò)誤率和編碼錯(cuò)誤率。

關(guān)鍵詞：DRGs理論;病歷;疾病編碼

中圖分類號：R197.323? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.02.006

文章編號：1006-1959（2020）02-0019-03

Abstract：Objective? To explore the effect of standardized coding based on the theory of disease diagnosis related groups （DRGs） to improve the quality of medical record writing. Methods? Collected 500 medical records of 2015 and 2016 in our hospital for research. In 2015， no standardized coding based on DRGs theory was implemented. In 2016， standardized coding based on DRGs theory was implemented. The quality of medical record writing in 2015 and 2016 was compared. What constitutes a coding problem. Results? In the 2015 medical record writing quality problems， the main diagnostic choices were wrong， the external causes of injury and poisoning， surgery and operation writing were not standardized， the pathological diagnosis was not filled， the surgical incision and healing level were incorrectly filled， the operation and operation selection was incorrect， the disease diagnosis was incomplete， and other diagnoses The error rate of medical record writing quality problems such as surgery， operation and missed writing was higher than that in 2016，the difference was statistically significant （P<0.05）. Major medical coding errors in 2015， misdiagnosis or omission of other surgery， coding errors in surgery and operation， external causes of injury poisoning， miscoding or omission of pathological diagnostic codes， wrong coding of main diagnosis， miscoding or omission of other diagnosis The error rate of other coding problems was higher than that in 2016，the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of surgical incision and healing grade writing errors between 2015 and 2016 （P>0.05）.Conclusion? The standard coding based on DRGs theory and the quality of medical record writing are better， which helps to reduce the error rate of writing quality problems and coding error rates of various medical records.

Key words：DRGs theory;Medical records;Disease coding

疾病診斷相關(guān)組（DRGs）理論是一種新型的住院患者病歷組合方案，常用于對醫(yī)院的科學(xué)評價(jià)。實(shí)施DRGs理論規(guī)范疾病編碼可對醫(yī)療保險(xiǎn)基金及醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收支產(chǎn)生直接的影響[1]。通過分析影響DRGs分組的因素，結(jié)合醫(yī)院病歷首頁的信息填報(bào)及病歷內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)其中的缺陷及不足，提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，進(jìn)而有效的規(guī)范編碼及病歷的書寫質(zhì)量。醫(yī)師正確書寫患者的疾病診斷是其執(zhí)行 DRGs理論的必要條件，編碼人員應(yīng)對編碼進(jìn)行正確的歸類，且病案編碼人員應(yīng)與醫(yī)護(hù)人員相互合作，有助于提高病歷的書寫質(zhì)量，并提高編碼的準(zhǔn)確性[2]。本研究旨在探討以DRGs理論為基礎(chǔ)的規(guī)范編碼對提高病歷書寫質(zhì)量的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 收集天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院2015年及2016年各500份病歷作為研究對象，2015年500份病歷包括外科365份、瘡瘍科135份，2016年500份病歷包括外科366份、瘡瘍科134份。2015和2016年病歷構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法? 通過分析編碼和病歷質(zhì)量以及現(xiàn)場訪談收集導(dǎo)致病歷編碼錯(cuò)誤的因素，分析實(shí)施以DRGs理論為基礎(chǔ)規(guī)范干預(yù)前后病歷書寫質(zhì)量及編碼準(zhǔn)確性，分析影響病歷書寫及疾病編碼的相關(guān)因素。共有22名醫(yī)護(hù)人員實(shí)施現(xiàn)場訪談，其中病案編碼人員17名，病案管理人員5名。以DRGs理論為基礎(chǔ)的規(guī)范化病歷管理內(nèi)容包括：①規(guī)范病歷書寫及編碼，設(shè)置審核督查與獎(jiǎng)懲制度，將病歷書寫及編碼質(zhì)量與醫(yī)務(wù)人員績效掛鉤，以提升病歷書寫及編碼水平;②定期培訓(xùn)病案管理人員，加強(qiáng)培訓(xùn)與溝通，針對易出現(xiàn)的問題進(jìn)行講解，培養(yǎng)醫(yī)師和編碼人員規(guī)范書寫病歷、編碼的習(xí)慣;③健全編碼人員輪轉(zhuǎn)機(jī)制，拓寬編碼專業(yè)人員專業(yè)知識面。

1.3觀察指標(biāo)? 比較2015和2016年病歷書寫質(zhì)量問題和編碼質(zhì)量構(gòu)成情況，病歷書寫質(zhì)量問題包括：主要診斷選擇錯(cuò)誤、手術(shù)及操作書寫不規(guī)范、損傷中毒的外因、病理診斷未填寫、手術(shù)切口及愈合等級填寫錯(cuò)誤、手術(shù)及操作選擇錯(cuò)誤、疾病診斷不完整、其他診斷、手術(shù)及操作漏寫;編碼質(zhì)量問題包括主要診斷編碼錯(cuò)誤、手術(shù)及操作編碼錯(cuò)誤、其他手術(shù)錯(cuò)編或漏編、損傷中毒外因及病理診斷編碼錯(cuò)編或漏編、主要診斷編碼錯(cuò)誤、其他診斷錯(cuò)編或漏編、手術(shù)切口及愈合等級編寫錯(cuò)誤。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，行？字2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用（x±s）表示，行t 檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2結(jié)果

2.1 2015和2016年病歷書寫質(zhì)量問題比較? 2015年病歷書寫質(zhì)量問題中主要診斷選擇錯(cuò)誤、損傷中毒的外因、手術(shù)及操作書寫不規(guī)范、病理診斷未填寫、手術(shù)切口及愈合等級填寫錯(cuò)誤、手術(shù)及操作選擇錯(cuò)誤、疾病診斷不完整、其他診斷、手術(shù)及操作漏寫等病歷書寫質(zhì)量問題錯(cuò)誤率均高于2016年，差異有學(xué)統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05），見表1。

2.2 2015和2016年病歷編碼問題比較? 2015年度病歷編碼問題中主要診斷編碼錯(cuò)誤、其他手術(shù)錯(cuò)編或漏編、手術(shù)及操作編碼錯(cuò)誤、損傷中毒外因、病理診斷編碼錯(cuò)編或漏編、主要診斷編碼錯(cuò)誤、其他診斷錯(cuò)編或漏編等編碼問題錯(cuò)誤率均高于2016年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2015和2016年手術(shù)切口及愈合等級編寫錯(cuò)誤發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3討論

正確書寫患者的病情及診斷是病案書寫的重要組成部分，患者的病歷不僅體現(xiàn)出患者在住院時(shí)期的疾病診斷情況，還與醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量密切相關(guān)，同時(shí)也影響著編碼員的編碼質(zhì)量。準(zhǔn)確的疾病編碼及手術(shù)操作編碼下的診療信息能夠反映患者的病情程度，通過分類編碼能夠體現(xiàn)出醫(yī)院醫(yī)療資源的詳細(xì)消耗情況。以DRGs理論規(guī)范進(jìn)行分組時(shí)對疾病診斷的要求較高，主要診斷可作為分組的重要數(shù)據(jù)，其選擇情況與以DRGs理論規(guī)范進(jìn)行分組的結(jié)果具有密切的關(guān)系，最終對醫(yī)院績效的評估產(chǎn)生重要的影響[3]。目前我院部分醫(yī)師對編碼原則掌握程度較低，常隨意填寫患者的臨床診斷及相關(guān)手術(shù)操作，往往造成病歷書寫錯(cuò)誤及疾病編碼錯(cuò)誤，為病歷信息的利用帶來了一定困難。臨床醫(yī)師要利用其自身的專業(yè)知識對患者的臨床診斷及相關(guān)手術(shù)操作情況進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷，同時(shí)，編碼人員對疾病的編碼準(zhǔn)確性主要取決于臨床醫(yī)生的書寫病歷，而DRGs理論規(guī)范編碼后的病歷有助于提高編碼及病歷的書寫質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，2015年各類病歷書寫質(zhì)量問題錯(cuò)誤率均高于觀察組，且大部分編碼問題錯(cuò)誤率均高于觀察組，2015及2016年度病歷編碼僅在手術(shù)切口及愈合等級編寫錯(cuò)誤發(fā)生率上基本一致。說明以DRGs理論為基礎(chǔ)規(guī)范能夠大大提高病歷編碼及病案書寫質(zhì)量，降低病歷書寫質(zhì)量問題錯(cuò)誤率、各類編碼問題錯(cuò)誤率。分析原因可能為：①多數(shù)編碼人員無醫(yī)學(xué)背景，且臨床知識匱乏，雖熟練掌握編碼原則，但無專業(yè)的臨床知識無法確保編碼的準(zhǔn)確性，對編碼庫過度依賴，一些病案編碼人員未完全掌握編碼原則，且編碼工作量較大，易出現(xiàn)診斷選擇錯(cuò)誤、其他手術(shù)錯(cuò)編或漏編、手術(shù)及操作編碼錯(cuò)誤、手術(shù)切口及愈合等級編寫錯(cuò)誤、病理診斷編碼錯(cuò)編或漏編等。②由于臨床醫(yī)師并非專業(yè)的病歷編碼人員，對編碼原則的具體情況不夠了解，在書寫病歷診斷時(shí)無法嚴(yán)格按照疾病編碼原則進(jìn)行，且臨床醫(yī)生和編碼人員各自所在的專業(yè)領(lǐng)域不同，因此其專業(yè)知識存在差異，易出現(xiàn)對疾病分類的理解不同，進(jìn)而導(dǎo)致編碼偏差，如主要診斷選擇錯(cuò)誤、手術(shù)及操作書寫不規(guī)范、損傷中毒的外因、病理診斷未填寫、手術(shù)切口及愈合等級填寫錯(cuò)誤、疾病診斷不完整、其他診斷、手術(shù)及操作漏寫等病例書寫問題[4]。

通過本次研究，建議院方采取以下措施來降低編碼、病歷書寫質(zhì)量問題錯(cuò)誤率：①加強(qiáng)編碼人員與醫(yī)生間的溝通協(xié)作，提升病案的管理質(zhì)量，保證編碼的準(zhǔn)確性。②加強(qiáng)病案編碼人員的編碼技能，鼓勵(lì)其定期學(xué)習(xí)編碼知識，保證疾病及手術(shù)編碼的準(zhǔn)確性;還可以對編碼人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識、國際疾病分類和相關(guān)手術(shù)的分類培訓(xùn)，并鼓勵(lì)編碼人員參加相關(guān)培訓(xùn)班，提高其專業(yè)技能。③加強(qiáng)臨床醫(yī)生病歷的書寫規(guī)范，提高其對病歷書寫質(zhì)量的認(rèn)識，并對醫(yī)生進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)。嚴(yán)格規(guī)范新入職醫(yī)生的病歷書寫，并定期舉辦病歷討論會(huì)，對病歷書寫問題進(jìn)行分析，以采取針對性的改進(jìn)措施[5]。④加強(qiáng)病歷的管理工作，提高醫(yī)生及編碼人員的責(zé)任心，定期開展病歷規(guī)范書寫的相關(guān)培訓(xùn)工作，進(jìn)行病歷抽查，將病歷書寫情況與醫(yī)護(hù)人員、編碼人員的職稱評定、工資績效相關(guān)聯(lián)。

綜上所述，以DRGs理論為基礎(chǔ)規(guī)范編碼及病歷書寫質(zhì)量效果較好，能夠降低各類病歷書寫質(zhì)量問題及編碼問題的錯(cuò)誤率，有助醫(yī)院規(guī)范病歷質(zhì)量管理，提高病歷的利用率。

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收稿日期：2019-09-16;修回日期：2019-11-05

編輯/錢洪飛