老年人太難了！一個跌倒?fàn)砍鲆欢巡∫?/h1>
2020-04-07 17:49:23張寧
大眾健康 2020年1期
張寧
老人跌倒的偶然與必然
我們前半年曾收治一位82歲的老年女性。這位老人數(shù)年前丈夫去世后獨(dú)居，女兒每周來看望兩次。老人在某天夜間起床如廁時跌倒，跌倒后無力坐起。第二天，女兒打電話無法接通，匆匆趕到家中，發(fā)現(xiàn)老人還躺在地上，意識已經(jīng)有些模糊了，趕緊聯(lián)系救護(hù)車送到就近醫(yī)院的急診。
完善檢查后發(fā)現(xiàn)，老人合并肺炎、容量不足、電解質(zhì)紊亂。因為容量不足，醫(yī)生給予了補(bǔ)液治療，但老人對容量負(fù)荷很敏感，補(bǔ)液量稍多后又出現(xiàn)了心衰。繼而因為心衰，老人被轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣;在ICU期間，因為制動、使用鎮(zhèn)靜藥物和喹諾酮類抗生素（該類抗生素在老年人中可能誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）等因素，老人又發(fā)生了譫妄，表現(xiàn)為夜間躁動、言語凌亂、喊叫。
對于這樣一位高齡老人，老年科醫(yī)生會思考，她為什么會發(fā)生跌倒呢？
通過病史詢問和老年綜合評估，我們發(fā)現(xiàn)以下問題：老人的肌肉力量、平衡能力都很差，提示在跌倒前即存在著衰弱和肌少癥;老人的睡眠狀況很差，長期服用唑吡坦（一種短效非苯二氮卓類助眠藥物）輔助睡眠;老人患有白內(nèi)障，夜間視力受到明顯影響。這些累加的因素都和跌倒的發(fā)生密切相關(guān)。
在出院后的門診隨訪中，我們進(jìn)一步了解到，老人自老伴去世后便離群索居，不愿與人接觸交流，大部分時間都悶在家里。老人的生活沒有目標(biāo)感，“得過且過”，每餐都是將就著隨便吃一點(diǎn)。女兒曾經(jīng)給老人找過保姆，都因和老人脾氣不合，被老人辭退。
通過這些信息和相關(guān)的情緒評估，我們發(fā)現(xiàn)老人合并抑郁狀態(tài)，長期的失眠也是抑郁表現(xiàn)的一部分。同時，長期靜態(tài)少動、離群寡居的生活加重了老人軀體功能的退化。所以，跌倒后引起的一系列并發(fā)癥易被識別，但我們更該了解并梳理老人跌倒背后的這些老年綜合征：社會支持差、抑郁、衰弱、肌少癥，以及不合理用藥。綜合這些情況，我們在門診為老人處方了米氮平（一種具有輔助改善睡眠和食欲的抗抑郁藥物）和蛋白質(zhì)含量高的腸內(nèi)營養(yǎng)劑。同時對老人進(jìn)行了詳細(xì)的防跌倒宣教，尤其是不再服用引起跌倒高風(fēng)險的藥物（唑吡坦）。
老人的女兒接受了我們的建議，給家中做了防跌倒改造，在老人的衛(wèi)生間安裝了扶手、洗澡椅，鋪設(shè)了防滑地板。經(jīng)過耐心溝通，老人同意請保姆。經(jīng)過3個月的治療，老人的疲乏感、食欲和睡眠都有明顯改善，并開始在保姆的陪伴下每日出門完成一些散步等活動。
一次跌倒會像第一張倒下的多米諾骨牌一樣，導(dǎo)致一系列不良事件，而跌倒就像冰山只露出海平面的那一角，背后隱藏著更多的老年問題。這個病例提示我們及時識別和干預(yù)老年綜合征，與診斷和治療疾病是同等重要的。
一種表現(xiàn)其實有多個誘因
老年人群是一個龐大而有特殊生理特點(diǎn)的群體。
隨著年齡增長，老年人各器官系統(tǒng)退化，慢性病發(fā)病增多。由于衰老、軀體疾病、心理、社會環(huán)境、醫(yī)療等多種因素累加，引起老年人多個系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)表現(xiàn)出脆弱性。老年患者中有一些癥狀特別常見，如跌倒、癡呆、尿失禁、譫妄、抑郁、慢性疼痛等，這種由多種原因或多種疾病造成的非特異性的同一臨床表現(xiàn)或問題統(tǒng)稱為老年綜合征（geriatric syndrome）。
老年綜合征會造成嚴(yán)重不良后果，如跌倒引起髖部骨折的1年內(nèi)死亡率約20%，致殘率約50%，是影響老年人日常生活質(zhì)量和健康老齡化的主要醫(yī)學(xué)問題。
老年綜合征與傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)提到的綜合征有著本質(zhì)的區(qū)別。老年綜合征強(qiáng)調(diào)的是一種臨床表現(xiàn)背后由多種原因?qū)е?，而臨床醫(yī)學(xué)中的綜合征則是指一種病因?qū)е露喾N表現(xiàn)。
老年綜合征和不同程度的功能下降常被?？漆t(yī)生、患者及家屬誤認(rèn)為是“衰老的自然現(xiàn)象”，而未予診治。其實，一個老年問題的出現(xiàn)可暴露出很多問題，各種問題相互影響，形成惡性循環(huán)。例如營養(yǎng)不良、肌少癥、尿失禁與跌倒有關(guān)，跌倒后發(fā)生骨折，繼而臥床，出現(xiàn)壓瘡、感染、抑郁等，影響康復(fù)。而這些老年問題如果能被及早篩查，及早干預(yù)，結(jié)局是可以改善的。
老年綜合征還常與某種或幾種危險因素相關(guān)，如高齡、認(rèn)知功能退化、肢體功能下降等均與跌倒的發(fā)生密切相關(guān)。環(huán)境和社會因素也會引發(fā)老年綜合征。如家庭環(huán)境中的整潔情況、照明度、地面平坦度等，與老年人跌倒的患病率顯著相關(guān)，獨(dú)居、家庭不和諧是老年人群癡呆、抑郁發(fā)生的重要危險因素。一種老年綜合征也會引起其他老年綜合征的發(fā)生或加重其后果，如慢性疼痛導(dǎo)致睡眠障礙、譫妄、抑郁等。
及早干預(yù)可避免發(fā)生老年綜合征
第一步應(yīng)該是篩查和預(yù)防。65歲及以上的老人，應(yīng)至少測量一次骨密度。體檢中應(yīng)包含結(jié)腸鏡檢查，女性應(yīng)完善乳腺超聲或鉬靶檢查。老年人，尤其是免疫力低下的老人應(yīng)每年接種流感疫苗。65歲以上的老人還應(yīng)接種一次肺炎球菌疫苗。50歲以后建議接種一次帶狀皰疹疫苗。這些預(yù)防性干預(yù)措施能早期發(fā)現(xiàn)疾病、預(yù)防疾病，事半功倍。
循序漸進(jìn)、持之以恒的有氧運(yùn)動配合力量訓(xùn)練，能夠降低與年齡相關(guān)的軀體功能下降速度。
美國疾控中心建議，健康老人每周至少進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動（如快走）;每周至少2天進(jìn)行抗阻力運(yùn)動，并練習(xí)主要肌肉群。身體虛弱和久坐不動的老人，運(yùn)動時需要在指導(dǎo)和必要的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，以免跌倒或遭受與運(yùn)動相關(guān)的傷害。
保障營養(yǎng)攝入對老年人也至關(guān)重要。出現(xiàn)牙齒脫落等口腔問題的老人，應(yīng)盡早進(jìn)行補(bǔ)牙或佩戴義齒，以免咀嚼功能受到影響。充足的蛋白質(zhì)攝入有助于維持老年人軀體功能，健康老年人的蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)在1.0克/公斤～1.2克/公斤體重。對活動量較大或患有消耗性慢性疾病的老人，建議每日攝入更多的蛋白質(zhì)（即≥1.2克/公斤～1.5克 /公斤體重）。
對于出現(xiàn)疲乏、步速減慢、力量減退、記憶力明顯下降、長期睡眠障礙、顯著而持久的心境低落、興趣減退，以及多重用藥（同時服用5種或以上藥物）等情況的老人，建議到老年科門診就診，完善老年綜合評估，篩查老年綜合征，并對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行相應(yīng)的治療和干預(yù)。
對于那些合并多種慢性病、家庭社會支持情況差的老人，更應(yīng)提高篩查意識。
以北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科為例，我們在門診和病房都會對老人進(jìn)行各有側(cè)重的老年評估，對于發(fā)現(xiàn)的老年問題，會通過老年多學(xué)科團(tuán)隊查房的形式來探討治療方案。多學(xué)科團(tuán)隊包含有老年科醫(yī)師、心理師、臨床藥師、營養(yǎng)師、康復(fù)師等。對于失能、有長期照護(hù)需求的老人，我們還會與老人及家屬溝通，并盡可能協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診（如轉(zhuǎn)至具有成熟條件和資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)），使老人得到長期照料。
隨著人口老齡化程度的加深，今后對于老年綜合征的識別將不僅僅局限于老年科醫(yī)生，其他相關(guān)人員也應(yīng)提高識別和管理老年綜合征的意識。
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一次跌倒會像第一張倒下的多米諾骨牌一樣，導(dǎo)致一系列不良事件，而跌倒就像冰山只露出海平面的那一角，背后隱藏著更多的老年問題。這個病例提示我們及時識別和干預(yù)老年綜合征，與診斷和治療疾病是同等重要的。
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老年綜合征會造成嚴(yán)重不良后果，如跌倒引起髖部骨折的1年內(nèi)死亡率約20%，致殘率約50%，是影響老年人日常生活質(zhì)量和健康老齡化的主要醫(yī)學(xué)問題。
老年綜合征與傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)提到的綜合征有著本質(zhì)的區(qū)別。老年綜合征強(qiáng)調(diào)的是一種臨床表現(xiàn)背后由多種原因?qū)е?，而臨床醫(yī)學(xué)中的綜合征則是指一種病因?qū)е露喾N表現(xiàn)。
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老年綜合征還常與某種或幾種危險因素相關(guān)，如高齡、認(rèn)知功能退化、肢體功能下降等均與跌倒的發(fā)生密切相關(guān)。環(huán)境和社會因素也會引發(fā)老年綜合征。如家庭環(huán)境中的整潔情況、照明度、地面平坦度等，與老年人跌倒的患病率顯著相關(guān)，獨(dú)居、家庭不和諧是老年人群癡呆、抑郁發(fā)生的重要危險因素。一種老年綜合征也會引起其他老年綜合征的發(fā)生或加重其后果，如慢性疼痛導(dǎo)致睡眠障礙、譫妄、抑郁等。
及早干預(yù)可避免發(fā)生老年綜合征
第一步應(yīng)該是篩查和預(yù)防。65歲及以上的老人，應(yīng)至少測量一次骨密度。體檢中應(yīng)包含結(jié)腸鏡檢查，女性應(yīng)完善乳腺超聲或鉬靶檢查。老年人，尤其是免疫力低下的老人應(yīng)每年接種流感疫苗。65歲以上的老人還應(yīng)接種一次肺炎球菌疫苗。50歲以后建議接種一次帶狀皰疹疫苗。這些預(yù)防性干預(yù)措施能早期發(fā)現(xiàn)疾病、預(yù)防疾病，事半功倍。
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保障營養(yǎng)攝入對老年人也至關(guān)重要。出現(xiàn)牙齒脫落等口腔問題的老人，應(yīng)盡早進(jìn)行補(bǔ)牙或佩戴義齒，以免咀嚼功能受到影響。充足的蛋白質(zhì)攝入有助于維持老年人軀體功能，健康老年人的蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)在1.0克/公斤～1.2克/公斤體重。對活動量較大或患有消耗性慢性疾病的老人，建議每日攝入更多的蛋白質(zhì)（即≥1.2克/公斤～1.5克 /公斤體重）。
對于出現(xiàn)疲乏、步速減慢、力量減退、記憶力明顯下降、長期睡眠障礙、顯著而持久的心境低落、興趣減退，以及多重用藥（同時服用5種或以上藥物）等情況的老人，建議到老年科門診就診，完善老年綜合評估，篩查老年綜合征，并對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行相應(yīng)的治療和干預(yù)。
對于那些合并多種慢性病、家庭社會支持情況差的老人，更應(yīng)提高篩查意識。
以北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科為例，我們在門診和病房都會對老人進(jìn)行各有側(cè)重的老年評估，對于發(fā)現(xiàn)的老年問題，會通過老年多學(xué)科團(tuán)隊查房的形式來探討治療方案。多學(xué)科團(tuán)隊包含有老年科醫(yī)師、心理師、臨床藥師、營養(yǎng)師、康復(fù)師等。對于失能、有長期照護(hù)需求的老人，我們還會與老人及家屬溝通，并盡可能協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診（如轉(zhuǎn)至具有成熟條件和資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)），使老人得到長期照料。
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