溫曉崢 蘇惠婷 崔亞利

摘 要 目的：為兒科臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供參考。方法：收集四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）2014年1月-2019年6月門(mén)診及住院兒童患者的臨床分離菌株，回顧性分析病原菌分布及耐藥情況。結(jié)果：2014-2019年，我院兒童患者共檢出病原菌4 692株，占臨床分離病原菌總數(shù)的29.56%;主要來(lái)源于痰液（3 749株，占79.90%）、血液（203株，占4.33%）、分泌物（137株，占2.92%）等標(biāo)本。其中，革蘭氏陽(yáng)性菌1 488株（占31.71%），以肺炎鏈球菌（711株，占15.15%）和金黃色葡萄球菌（574株，占12.23%）為主;革蘭氏陰性菌3 204株（占68.29%），以流感嗜血桿菌（2 466株，占52.56%）為主。共檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌172株，產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶流感嗜血桿菌1 517株，檢出率分別為29.97%、61.52%。流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林、頭孢克洛、頭孢呋辛的耐藥率均高于50%，且總體呈上升趨勢(shì);對(duì)頭孢噻肟、利福平、氧氟沙星的耐藥率均小于6%。肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素和四環(huán)素的耐藥率均超過(guò)70%，且對(duì)紅霉素的耐藥率呈逐年上升趨勢(shì);對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)和喹諾酮類(lèi)抗菌藥物的耐藥率普遍低于20%;未見(jiàn)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素耐藥菌株。金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素G的耐藥率超過(guò)90%，對(duì)氨基糖苷類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)相對(duì)敏感，未見(jiàn)呋喃妥因、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素耐藥菌株。結(jié)論：我院兒童患者臨床分離病原菌以革蘭氏陰性菌為主，且以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等苛氧菌居多;耐藥、產(chǎn)酶菌株的檢出率較高，部分病原菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率有逐年上升的趨勢(shì)，耐藥形式嚴(yán)峻。臨床應(yīng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病原菌的耐藥情況，并進(jìn)一步規(guī)范兒科抗菌藥物的應(yīng)用，以延緩耐藥菌的出現(xiàn)和傳播。

關(guān)鍵詞 兒童患者;細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè);流感嗜血桿菌;肺炎鏈球菌;金黃色葡萄球菌

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To provide reference for rational use of antibiotics in pediatric department. METHODS： Clinical bacterial strains isolated from children outpatients and inpatients were collected from West China Guangan Hospital of Sichuan University （called “our hospital” for short） during Jan. 2014 to Jun. 2019. Distribution and drug resistance of bacteria were analyzed retrospectively. RESULTS： During 2014-2019， total of 4 692 strains were detected， accounting for 29.56% of total; those were mainly from sputum （3 749 strains， 79.90%）， blood （203 strains， 4.33%） and secretion （137 strains， 2.92%） specimen. Among them， 1 488 strains of Gram-positive bacteria （31.71%） were mainly Streptococcus pneumoniae （711 strains， 15.15%） and Staphylococcus aureus （574 strains， 12.23%）; 3 204 strains of Gram-negative bacteria （68.29%） were mainly 2 466 strains of Haemophilus influenza （52.56%）. Totally 172 strains of methicillin-resistant S. aureus and 1 517 strains of β-lactamase producing H. influenzae were detected; the detection rates were 29.97% and 61.52%， respectively. Resistance rates of H. influenza to ampicillin， cefaclor and cefuroxime were higher than 50%， and the overall trend was on the rise， resistance rates of cefotaxime， rifampin and ofloxacin were all lower than 6%. Resistance rates of S. pneumoniae to erythromycin and tetracycline were more than 70%， and the resistance rate to erythromycin was increasing year by year. Resistance rates of S. pneumoniae to β-lactams and quinolones were generally lower than 20%. No resistant strains of linezolid and vancomycin were found. Resistance rate of S. aureus to penicillin G was more than 90%. S. aureus was relarively sensitive to aminoglycosides， macrolides and tetracyclines; no furantoin， linezolid and vancomycin-resistant strains were found. CONCLUSIONS： Gram-negative bacteria are the main pathogens isolated from children in our hospital， and most of them are H. influenzae， S. pneumoniae and other caustic bacteria. The detection rate of drug-resistant and enzyme producing strains is high， and the resistance rate of several pathogens to commonly used antibiotics is increasing year by year. Drug resistance is severe. In order to delay the emergence and spread of drug-resistant bacteria， it is necessary to monitor the drug resistance of pathogens in real time and further standardize the use of pediatric antibiotics.

KEYWORDS? ?Children patients; Antibiotics resistance monitoring; Haemophilus influenza; Streptococcus pneumoniae; Staphylococcus aureus

細(xì)菌是導(dǎo)致兒童感染疾病發(fā)生以及死亡的主要原因之一[1]。本世紀(jì)初，我國(guó)兒童患者感染的主要病原菌包括金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及大腸埃希菌等[1-2]。然而，隨著產(chǎn)婦產(chǎn)前抗菌藥物預(yù)防性使用的普及、兒童常見(jiàn)感染細(xì)菌疫苗接種覆蓋率的增加，使得兒童患者細(xì)菌感染流行病學(xué)特征也隨之發(fā)生變化[3]。因此，了解醫(yī)院兒童患者臨床分離病原菌的分布及其耐藥情況就顯得至關(guān)重要，對(duì)經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的應(yīng)用以及相關(guān)疫苗政策的制訂與實(shí)施也具有重要意義[4]。為此，本研究回顧性分析了四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）兒童患者感染主要病原菌的分布情況及其對(duì)常用抗菌藥物的耐藥特征，旨在為兒科臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源

收集我院2014年1月-2019年6月門(mén)診及住院兒童患者（≤12歲）臨床分離的菌株，剔除同一患兒相同部位檢出的重復(fù)菌株，納入其首次分離菌株進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 菌株的分離、培養(yǎng)與鑒定

菌株的分離、培養(yǎng)按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第4版）[5]實(shí)施，菌株鑒定采用Vitek-2 Compact Systems全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)、API鑒定系統(tǒng)（法國(guó)BioMérieux公司），嚴(yán)格按照儀器說(shuō)明書(shū)操作。

1.3 藥敏試驗(yàn)

采用最低抑菌濃度（MIC）法、紙片擴(kuò)散（K-B）法、頭孢硝噻吩法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。流感嗜血桿菌（ATCC 9007）、肺炎鏈球菌（ATCC 49619）、金黃色葡萄球菌（ATCC 29213）、糞腸球菌（ATCC 29212）、大腸埃希菌（ATCC 25922）、肺炎克雷伯菌（ATCC 700324）、銅綠假單胞菌（ATCC 27853）由國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心或美國(guó)菌種ATCC保藏中心提供。

1.3.1 MIC法 配制0.5麥?zhǔn)蠞岫葐挝坏木鷳乙海捎肰itek-2 Compact Systems全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)、API鑒定系統(tǒng)以及配套藥敏卡測(cè)定。

1.3.2 K-B法（肺炎鏈球菌） 配制0.5麥?zhǔn)蠞岫葐挝坏木鷳乙?，均勻涂抹于M-H血瓊脂培養(yǎng)基（重慶龐通醫(yī)療器械有限公司）中，貼苯唑西林（1 μg）藥敏紙片（英國(guó)Oxoid公司），于35 ℃下孵育18～24 h后讀取結(jié)果，并按美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）每年的最新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果判定。

1.3.3 頭孢硝噻吩法（產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶流感嗜血桿菌）用無(wú)菌蒸餾水浸濕頭孢硝噻吩藥敏紙片（法國(guó)BioMérieux公司），并蘸取少量待測(cè)菌菌落至紙片表面，于1 h內(nèi)觀察，若紙片變?yōu)榧t色即判定為產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶流感嗜血桿菌，若未見(jiàn)顏色改變則為陰性[6]。

1.3.4 微量肉湯稀釋法[耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）] 配制0.5麥?zhǔn)蠞岫葐挝坏木鷳乙?，按每?×104 CFU接種至微量抗菌藥敏試驗(yàn)孔中，參照CLSI推薦方法[6]操作，以頭孢西丁作為替代藥物，若頭孢西丁篩選試驗(yàn)為陽(yáng)性則報(bào)告為MRSA。

1.4 數(shù)據(jù)處理

采用WHONET 5.6軟件處理藥敏試驗(yàn)數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 我院兒童患者臨床分離病原菌的檢出情況

2014-2019年，我院兒童患者共檢出病原菌4 692株，占臨床分離病原菌總數(shù)的29.56%;近6年間，該占比總體呈上升趨勢(shì)，由2014年的25.39%升至2019年的37.27%，詳見(jiàn)表1。

[時(shí)間 兒童患者檢出菌株數(shù)，株 臨床檢出菌株總數(shù)，株 占比，% 2014年 648 2 552 25.39 2015年 616 2 404 25.62 2016年 849 2 759 30.77 2017年 874 2 937 29.76 2018年 1 004 3 341 30.05 2019年1-6月 701 1 881 37.27 合計(jì) 4 692 15 874 29.56 ]

2.2 我院兒童患者臨床分離病原菌的標(biāo)本來(lái)源

我院兒童患者臨床分離的病原菌主要來(lái)源于痰液標(biāo)本（3 749株，79.90%）、血液標(biāo)本（203株，4.33%）和分泌物標(biāo)本（137株，2.92%），詳見(jiàn)表2。

[標(biāo)本來(lái)源 菌株數(shù)，株 構(gòu)成比，% 標(biāo)本來(lái)源 菌株數(shù)，株 構(gòu)成比，% 痰液 3 749 79.90 尿液 107 2.28 血液 203 4.33 無(wú)菌體液 31 0.66 分泌物 137 2.92 咽拭子 26 0.55 膿液 129 2.75 其他 195 4.16 大便 115 2.45 ]

2.3 我院兒童患者臨床分離病原菌的種類(lèi)及分布

4 692株臨床分離菌株中，革蘭氏陽(yáng)性菌1 488株（占31.71%），主要包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌等;革蘭氏陰性菌3 204株（占68.29%），主要包括流感嗜血桿菌、大腸埃希菌和卡他莫拉菌等;近6年間，我院兒童患者臨床分離病原菌的種類(lèi)及其分布總體變化不大，詳見(jiàn)表3。此外，非發(fā)酵菌在我院兒童患者的分離率較低，主要為銅綠假單胞菌。

2.4 我院兒童患者臨床分離耐藥菌的檢出情況

我院檢出的特殊耐藥菌包括MRSA和產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶流感嗜血桿菌。其中，檢出MRSA 172株，各年檢出率依次為26.87%、25.00%、36.67%、31.03%、26.11%、33.00%，呈小幅波動(dòng);共檢出產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶流感嗜血桿菌1 517株，各年檢出率依次為55.46%、57.51%、54.47%、63.49%、65.38%、68.43%，總體呈逐年上升的趨勢(shì)，詳見(jiàn)表4。

2.5 我院主要病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況

2.5.1 流感嗜血桿菌 2014-2019年，我院兒童患者共檢出流感嗜血桿菌2 466株，占兒童患者臨床分離菌株的52.56%。該菌對(duì)氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢克洛的耐藥率均高于50%，且總體呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，其中對(duì)氨芐西林的耐藥于2019年達(dá)到91.57%;該菌對(duì)頭孢噻肟、利福平、氧氟沙星等的耐藥率均小于6%，詳見(jiàn)表5（由于存在中介菌株，故部分菌種的耐藥率和敏感率合計(jì)≠100%，后表同）。

2.5.2 肺炎鏈球菌 2014-2019年，我院兒童患者共檢出肺炎鏈球菌711株，占兒童患者分離菌株的15.15%。該菌對(duì)紅霉素、四環(huán)素的耐藥率超過(guò)了70%，且對(duì)紅霉素的耐藥率呈逐年上升的趨勢(shì);該菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)和喹諾酮類(lèi)抗菌藥物的耐藥率較低（普遍低于20%），未見(jiàn)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素耐藥菌株，詳見(jiàn)表6。

2.5.3 金黃色葡萄球菌 2014-2019年，我院兒童患者共檢出金黃色葡萄球菌574株，占兒童患者分離菌株的12.23%。該菌對(duì)青霉素G的耐藥率較高（>90%），對(duì)氨基糖苷類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)相對(duì)較為敏感，未見(jiàn)呋喃妥因、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素耐藥菌株，詳見(jiàn)表7。

3 討論

兒童患者細(xì)菌感染的菌種分布和流行病學(xué)特征可隨季節(jié)、地域的差異而有所不同，因此監(jiān)測(cè)各地區(qū)兒童患者病原菌菌種分布及耐藥性變遷對(duì)臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用意義重大[7]。我院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，2014年兒童患者臨床分離菌株占所有臨床分離菌株總數(shù)的25.39%;截至2019年6月，該占比上升至37.27%，總體呈緩慢上升趨勢(shì)。

2014-2019年，我院兒童患者臨床檢出病原菌主要來(lái)源于痰液、血液和分泌物標(biāo)本，且革蘭氏陰性菌（3 204株，68.29%）明顯多于革蘭氏陽(yáng)性菌（1 488株，31.71%），與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道數(shù)據(jù)基本相符[1-2]。革蘭氏陰性菌中，流感嗜血桿菌在近6年間的分離率依次為35.34%、50.81%、55.36%、56.41%、54.38%、59.20%，均位列該類(lèi)菌株的第1位。革蘭氏陽(yáng)性菌中，2014-2016年肺炎鏈球菌的檢出率位列該類(lèi)菌株的第1位，依次為18.21%、22.08%、11.66%;從2017年開(kāi)始，金黃色葡萄球菌的檢出率攀升至第1位，2017-2019年的檢出率依次為13.27%、15.64%、14.27%。可見(jiàn)，流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌是我院兒童患者感染的主要菌種。

本研究對(duì)我院兒童患者臨床分離的上述病原菌的耐藥情況進(jìn)行了回顧性分析。其中，共檢出流感嗜血桿菌2 466株，其對(duì)氨芐西林的耐藥率總體呈逐年升高的趨勢(shì)，且2019年已高達(dá)91.57%，耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻。氨芐西林耐藥流感嗜血桿菌于1972年首次從腦膜炎患兒體內(nèi)被檢出，隨后越來(lái)越多的臨床耐藥菌株被發(fā)現(xiàn)，耐藥形勢(shì)不容樂(lè)觀[8]。2017年，該菌被世界衛(wèi)生組織（WHO）列入抗菌藥物耐藥的“重點(diǎn)病原體清單”，其不僅可引起兒童肺炎及其他上呼吸道感染，還可引發(fā)侵襲性疾?。ㄈ缰卸住⒛X膜炎等）[9]。隨著該菌耐藥性的不斷發(fā)展，使得臨床治療面臨兩難的境地，因此迫切需要研發(fā)新的抗菌藥物[9]。有研究指出，由于耐藥基因的修飾，流感嗜血桿菌對(duì)其最后一道防線頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物也開(kāi)始出現(xiàn)耐藥[10-11]。本研究結(jié)果顯示，該菌對(duì)頭孢呋辛、頭孢克洛的耐藥率較高（>50%），對(duì)頭孢噻肟的耐藥率<6%，臨床應(yīng)予以密切關(guān)注，盡量減少前兩種頭孢類(lèi)藥物的使用。近6年來(lái)，我院兒童患者流感嗜血桿菌的檢出率均位居首位，與董方等[12]的報(bào)告有所差異，可能與兒童患者疾病類(lèi)型、地域差異等因素有關(guān)。此外，產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶流感嗜血桿菌的檢出率由2014年的55.46%上升至2019年的68.43%，產(chǎn)酶菌株檢出率及該菌對(duì)氨芐西林耐藥率的升高可能與β-內(nèi)酰胺酶基因TEM-1的表達(dá)有關(guān)[13]，但有待相關(guān)研究予以驗(yàn)證。

本研究結(jié)果還顯示，2014-2019年我院兒童患者共檢出肺炎鏈球菌711株，為檢出的主要革蘭氏陽(yáng)性菌之一。該菌對(duì)青霉素G的耐藥率均低于5%，且相對(duì)穩(wěn)定，與現(xiàn)有研究結(jié)果[12，14]基本一致。該菌對(duì)左氧氟沙星、莫西沙星等喹諾酮類(lèi)抗菌藥物的耐藥率較低（<6%），可能與該類(lèi)藥物為兒童限制使用類(lèi)抗菌藥物、臨床應(yīng)用有限等因素有關(guān)。但該菌對(duì)紅霉素、四環(huán)素的耐藥率超過(guò)了70%，且對(duì)紅霉素的耐藥率有逐年上升的趨勢(shì)，與Cai K等[15]的研究結(jié)果基本一致。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素藥物耐藥率的上升可能與該類(lèi)藥物在兒科的廣泛應(yīng)用或?yàn)E用相關(guān)，其耐藥機(jī)制主要為ermB基因的異常表達(dá)[16]。

金黃色葡萄球菌一直被認(rèn)為是導(dǎo)致兒童患者感染和住院的主要病原菌[12]。該菌可導(dǎo)致兒童菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎、皮膚軟組織感染以及肺炎等癥的發(fā)生[17]。本研究共檢出金黃色葡萄球菌574株，為我院兒童患者較為常見(jiàn)的臨床分離病原菌之一，與董方等[18]的報(bào)告基本一致。全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)發(fā)布的《2017年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告》[19]顯示，我國(guó)MRSA檢出率近5年呈緩慢下降趨勢(shì)，從2013年的35.70%逐步下降至2017年的32.20%;而我院兒童患者M(jìn)RSA的檢出率呈小幅波動(dòng)，并于2019年上升至33.00%，臨床應(yīng)密切關(guān)注。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，該菌對(duì)氨基糖苷類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)藥物的耐藥率較低，可能與國(guó)家相關(guān)部門(mén)對(duì)上述抗菌藥物應(yīng)用的宏觀調(diào)控有關(guān)。此外，除未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥的菌株外，本研究也并未發(fā)現(xiàn)耐呋喃妥因的菌株。呋喃妥因在尿液中的藥物濃度較高，故可考慮將其用于治療泌尿系統(tǒng)感染。

綜上所述，我院兒童患者臨床分離病原菌中，革蘭氏陰性菌多于陽(yáng)性菌，且以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等苛氧菌居多。MRSA、耐紅霉素肺炎鏈球菌、產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶流感嗜血桿菌的檢出率均有逐年上升的趨勢(shì)，耐藥形式嚴(yán)峻。臨床應(yīng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病原菌的耐藥情況，并進(jìn)一步規(guī)范兒科抗菌藥物的應(yīng)用，以延緩耐藥菌株的出現(xiàn)和傳播。由于樣本量偏小且來(lái)源單一，本研究只分析了流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌以及金黃色葡萄球菌的耐藥情況，且抗菌藥物與菌種的匹配度亦有待完善，故上述結(jié)論尚有待大樣本、多中心的前瞻性研究來(lái)予以驗(yàn)證。