李海濱，王銘，楊學(xué)橋，劉會(huì)欣，郭殿軍，鄧廣明，付洪睿

(青縣人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，河北 青縣 062650)

皮下血腫發(fā)生在皮膚與深筋膜之間的淺筋膜層，該層次的組織結(jié)構(gòu)屬于疏松結(jié)締組織，質(zhì)地松軟，具有良好的彈性及活動(dòng)度，外傷后易形成潛在腔隙，局部血管破例出血，在張力作用下，逐漸增大，形成血腫。早期多采用冰敷、制動(dòng)等處理，但是如果積血較多，往往不能完全吸收，疼痛腫脹，甚至引起感染。切開(kāi)手術(shù)是以往最常用的治療辦法，切口長(zhǎng)度需等于或接近血腫長(zhǎng)軸，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血較多，術(shù)后易形成皮膚瘢痕，尤其是軟組織相對(duì)薄弱的位置，如小腿、膝關(guān)節(jié)前方、尺骨鷹嘴后方，一旦形成瘢痕會(huì)牢牢的固定在骨表面，影響外觀及關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。我科室2013年11月至2018年12月采用血腫內(nèi)麻醉關(guān)節(jié)鏡下清理紗包固定治療四肢皮下創(chuàng)傷性血腫取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入患者共31例，其中男22例，女9例；年齡21～68歲，平均44.5歲。皮下創(chuàng)傷性血腫發(fā)生部位分布：肘后5例，臀部4例，大腿3例，髕前13例，脛前5例，足底1例。致傷原因：汽車撞傷12例，騎自行車(包括電動(dòng)自行車)摔傷13例，硬物磕碰傷5例，足部砸傷1例。皮下血腫形成時(shí)間14～60 d，平均28 d。皮下血腫面積4 cm×3 cm～15 cm×10 cm。

1.2 手術(shù)與治療方法 采取血腫內(nèi)麻醉，沿血腫長(zhǎng)軸兩側(cè)或利于手術(shù)器械操作的一側(cè)定位兩個(gè)穿刺點(diǎn)，以0.5%利多卡因行穿刺口周圍浸潤(rùn)麻醉并逐層刺入血腫內(nèi)，抽出積血(液)后，向血腫內(nèi)注入2%利多卡因5～20 mL，注入量與血腫大小有關(guān)，以使血腫隆起，略有彈性為宜。手術(shù)無(wú)需止血帶，麻藥浸潤(rùn)5～10 min，于擬定穿刺點(diǎn)做皮膚切口，長(zhǎng)約0.5 cm，止血鉗穿刺進(jìn)入血腫內(nèi)，兩側(cè)交替置入關(guān)節(jié)鏡及器械，用刨削刀清除血腫、黏連帶及膜化的血腫內(nèi)壁，使皮下組織及深筋膜表面形成新鮮創(chuàng)面以利于愈合，有出血點(diǎn)隨時(shí)以射頻電凝止血。撤鏡，沿血腫周緣用10號(hào)絲線全層縫合，進(jìn)出針點(diǎn)相距1～2 cm，針距2～3 cm不打結(jié)，按照植皮后打包的方法，以凡士林紗布覆蓋血腫，紗布團(tuán)均勻壓迫血腫表面后，縫線對(duì)角分別打結(jié)，如血腫過(guò)大，可以于血腫中部貫穿縫合數(shù)針，要求掛住深筋膜，再與周緣縫線打結(jié)。穿刺孔不縫合。無(wú)菌敷料包扎。術(shù)后常規(guī)冰敷，每日兩次，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵及股四頭肌等長(zhǎng)收縮等鍛煉，預(yù)防下肢深靜脈血栓及肌肉萎縮。切口隔日更換敷料，術(shù)后3～5 d鼓勵(lì)患者在不引起明顯不適的情況下，離床自由活動(dòng)。術(shù)后10～12 d，平均11 d拆除紗包，同時(shí)拆線。

2 結(jié) 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～24個(gè)月，平均10個(gè)月。手術(shù)時(shí)間25～45 min，平均30 min。術(shù)中出血少，隨沖洗液流走，未做統(tǒng)計(jì)。術(shù)后復(fù)查所有患者術(shù)后血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積未見(jiàn)明顯改變。所有血腫被完全清除，無(wú)復(fù)發(fā)。血腫部位局部無(wú)瘢痕形成，皮膚彈性及活動(dòng)度良好，未觀察到疼痛、瘙癢及功能障礙等不良反應(yīng)。

典型病例為一65歲男性患者，外傷致左小腿血腫形成，傷后2周，血腫吸收困難來(lái)診，給予在血腫內(nèi)麻醉下行關(guān)節(jié)鏡清理紗包固定術(shù)治療，術(shù)后定期換藥，保持紗包周圍清潔干燥，術(shù)后10 d拆除紗包，血腫消失，局部無(wú)明顯瘢痕形成。手術(shù)前后圖片資料見(jiàn)圖1～4。

圖1 術(shù)前大體照示小腿血腫 圖2 術(shù)中鏡下以刨削器清理血腫 圖3 術(shù)后紗包固定 圖4 術(shù)后3周血腫消失，局部無(wú)明顯瘢痕形成

3 討 論

3.1 解剖特點(diǎn) 淺筋膜層位于皮膚與深筋膜之間，由疏松結(jié)締組織構(gòu)成，其質(zhì)地疏松有彈性，允許皮膚在深層組織表面做各個(gè)方向一定范圍的運(yùn)動(dòng)，可吸收作用于皮膚或肌肉收縮產(chǎn)生的機(jī)械刺激，同時(shí)還具有隔熱、保護(hù)和支持血管神經(jīng)、淋巴引流、區(qū)分深淺感覺(jué)等作用。由于外傷暴力作用(如碾挫傷)造成皮膚與深筋膜之間的位移超過(guò)了其生理極限，導(dǎo)致淺筋膜纖維結(jié)構(gòu)斷裂，局部血管破裂出血導(dǎo)致液壓擴(kuò)張，形成血腫。到達(dá)深筋膜的全層皮膚損傷，在愈合過(guò)程中會(huì)形成瘢痕，使皮膚與深筋膜之間產(chǎn)生黏連，使皮膚失去活動(dòng)性及保護(hù)功能，不但影響外觀，同時(shí)會(huì)造成明顯的不適[1]。

3.2 治療方式 急性期給予冰敷制動(dòng)處理，1周后可以熱敷、烤電等，促進(jìn)血腫消散及吸收，大部分小的血腫可以逐漸吸收，并通過(guò)血腫機(jī)化重建皮下組織與深筋膜之間的聯(lián)系。但是如果血腫較大，不能完全吸收，血腫往往由急性變成慢性，內(nèi)壁光滑類似滑囊炎，失去愈合能力。對(duì)于不能自愈的血腫，傳統(tǒng)治療方法包括：(1)局部穿刺抽吸，向血腫內(nèi)注射激素類藥物，局部加壓包扎。此種治療方法雖創(chuàng)傷小，但往往需要多次穿刺治療，并且有感染的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)治療無(wú)效的病例，最終仍需要手術(shù)處理；(2)血腫切開(kāi)、內(nèi)壁切除局部加壓包扎是治療較大的慢性皮下血腫的常用方法。此種治療方法創(chuàng)傷大、愈合慢，而且一旦囊腔處理不當(dāng)，術(shù)后早期會(huì)出現(xiàn)血腫復(fù)發(fā)，且愈合后局部皮膚常形成瘢痕。尤其是軟組織相對(duì)薄弱的位置，如小腿前方、膝關(guān)節(jié)前方及肘關(guān)節(jié)后方，一旦形成貼骨瘢痕，影響外觀及關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，患者會(huì)主觀感覺(jué)不適。

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)外科理念的發(fā)展及患者對(duì)功能、美觀的要求不斷提高，同時(shí)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其在臨床應(yīng)用范圍越來(lái)越廣泛，如使用關(guān)節(jié)鏡治療滑囊炎[2]、肱骨內(nèi)外上髁炎、臀肌攣縮、Baker’s囊腫[3]、取內(nèi)固定等，都取得了非常好的效果。Yeow等[4]首先報(bào)道了內(nèi)窺鏡下手術(shù)清除醫(yī)源性血腫并獲得成功。張羽飛等報(bào)道了用內(nèi)窺治療四肢皮下血腫，取得了令人滿意的臨床效果。杜生富等[5]認(rèn)為對(duì)于直徑>5 cm血腫的治療，內(nèi)窺鏡下手術(shù)可作為首選。

3.3 血腫內(nèi)麻醉關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)特點(diǎn)及技巧 (1)血腫內(nèi)麻醉的優(yōu)點(diǎn)。術(shù)中術(shù)后患者視覺(jué)模擬量表[6]疼痛評(píng)分1～3分，滿足手術(shù)要求同時(shí)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①較椎管內(nèi)麻醉及全麻風(fēng)險(xiǎn)小，并發(fā)癥少，安全系數(shù)高；②術(shù)前、術(shù)后無(wú)需禁食水，對(duì)于接臺(tái)手術(shù)的老年、體弱、基礎(chǔ)病多的患者尤其有利；③麻醉范圍小，對(duì)于鄰近神經(jīng)干的血腫，在刨刀或射頻接近神經(jīng)組織時(shí)，患者可以感覺(jué)到并及時(shí)向術(shù)者反饋，從而避免神經(jīng)損傷的發(fā)生；④手術(shù)無(wú)需下尿管，術(shù)后無(wú)尿潴留；⑤縮短住院時(shí)間，麻醉簡(jiǎn)單，節(jié)約費(fèi)用。(2)非止血帶下手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。止血帶的使用會(huì)帶來(lái)相關(guān)的血管系統(tǒng)的損傷，血液的粘稠度增加，出現(xiàn)止血帶相關(guān)性的血液高凝狀態(tài)，進(jìn)一步導(dǎo)致血栓形成[7]。筆者采取在沖洗液中加入少量腎上腺素(每3 000 mL加入1 mg腎上腺素)，沖洗液高于手術(shù)層面約1 m左右，利用水的壓力及腎上腺素收縮血管的作用，可用良好的控制手術(shù)野出血，同時(shí)對(duì)于點(diǎn)狀出血，及時(shí)應(yīng)用射頻電凝止血，本組無(wú)一例因不能控制的出血導(dǎo)致手術(shù)終止。避免了止血帶并發(fā)癥，如深靜脈血栓形成，局部壓迫性水皰、肌肉疼痛、瘀斑等。(3)關(guān)節(jié)鏡對(duì)組織結(jié)構(gòu)有放大作用，監(jiān)視下能精確分辨病變組織、解剖層次，用刨削刀對(duì)膜化的血腫內(nèi)壁進(jìn)行徹底清理，使其新鮮化，為其與深筋膜層愈合提供良好的組織床。術(shù)前用記號(hào)筆標(biāo)記血腫的邊界及周圍重要血管神經(jīng)走形，以利于術(shù)中定位，避免誤傷。關(guān)節(jié)鏡入路應(yīng)選擇遠(yuǎn)離血腫邊緣一定距離，筆者以臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為約1 cm處較合適，太近會(huì)因缺乏充足的軟組織覆蓋鏡孔，沖洗液外漏，血腫難以達(dá)到充分膨脹，太遠(yuǎn)會(huì)影響器械翻轉(zhuǎn)操作。全范圍清理血腫內(nèi)壁，并新鮮化，是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵[8]。(4)血腫周緣縫合打紗包固定，使皮下組織與深筋膜緊密接觸，不留死腔，利于愈合，其固定效果較其他外固定材料或方法更可靠。對(duì)于血腫內(nèi)做的縫合，需在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下確保每一針均能牢固縫合在深筋膜下[9]，并牽拉縫線，感覺(jué)不到皮膚漂浮方可。對(duì)于關(guān)節(jié)伸側(cè)的血腫，需在半屈曲位縫合固定，使清理后松弛的皮膚均勻伸展，避免術(shù)后皮膚臃腫褶皺。做紗包的材料可以是紗布(全部抖開(kāi))或棉花，確保加壓均勻，不會(huì)因局部壓力過(guò)大造成壓瘡。(5)皮膚較深或全層損傷、面積較大的創(chuàng)傷或燒傷是瘢痕形成的高危因素[10]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因其創(chuàng)口小，不會(huì)形成全層損傷，故術(shù)后不會(huì)形成明顯的瘢痕，更不會(huì)出現(xiàn)瘢痕攣縮、黏連、瘢痕疙瘩、瘙癢等改變，外形美觀，功能好，皮膚活動(dòng)度良好(見(jiàn)圖5～6)。

圖5 肘后開(kāi)放手術(shù)后貼骨瘢痕

圖6 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后皮膚活動(dòng)度及彈性良好

3.4 不足與缺點(diǎn) 本研究病例少，隨訪時(shí)間尚短，對(duì)于血腫愈合的組織病理學(xué)機(jī)制尚缺乏認(rèn)識(shí)。且該手術(shù)需要一定關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)及設(shè)備，不適合社區(qū)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開(kāi)展。

總之，血腫內(nèi)麻醉關(guān)節(jié)鏡下清理紗包固定治療四肢皮下創(chuàng)傷性血腫，術(shù)后無(wú)需制動(dòng)，減少?gòu)?fù)發(fā)，創(chuàng)傷小、切口美觀、痛苦少、恢復(fù)迅速、費(fèi)用低，患者易于接受，臨床效果滿意，值得推廣。