王麗，李金芬，黃鳳霞，易環(huán)，劉玉珍，康漢珍

化療性口腔炎是腫瘤患者行細(xì)胞毒性抗腫瘤藥物治療的常見不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為口腔黏膜和口腔內(nèi)軟組織紅、腫、痛，甚至潰瘍、出血、真菌感染、疼痛，影響患者進(jìn)食[1]?；熜钥谇谎讓?duì)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)攝入和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，導(dǎo)致化療延遲甚至中斷，影響治療效果。臨床常用氯己定漱口液[2]、維生素B12和硫酸慶大霉素混合液[3]漱口、利多卡因控制口腔炎相關(guān)疼痛[4-5]等，其效果不甚理想。有研究提出思密達(dá)防治化療性口腔炎有較好的療效[6]；也有研究顯示海藻生物膠可直接作用于口腔黏膜，在口腔黏膜外形成一層生物性保護(hù)膜[7]，但對(duì)于化療性口腔炎的效用未能具體闡述。為進(jìn)一步探討防治化療性口腔炎的有效方法，我科對(duì)化療性口腔炎患者分別應(yīng)用海藻生物膠和思密達(dá)，并與常規(guī)復(fù)方氯己定含漱法進(jìn)行護(hù)理效果比較。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月至2018年11月我院腫瘤內(nèi)科收治的264例化療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②已經(jīng)確診為惡性腫瘤；③化療后出現(xiàn)化療性口腔炎相關(guān)癥狀；④化療前體力狀態(tài)評(píng)分(Karnofsky Performance Status，KPS)≥70分；⑤同意接受治療方案，有良好的依從性，能配合本研究的護(hù)理操作和療效評(píng)估，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①化療前有口腔疾患；②預(yù)計(jì)生存期不足6個(gè)月。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成對(duì)照組、觀察1組和觀察2組各88例。三組一般資料比較，見表1。

表1 三 組 一 般 資 料 比 較

注：化療方案中消化道腫瘤采用奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶；肺癌采用多西他賽+順鉑；乳腺癌采用多柔比星+環(huán)磷酰胺+多西他賽；骨肉瘤采用甲氨蝶呤；淋巴瘤采用異環(huán)磷酰胺+依托泊苷+表柔比星。

1.2方法

1.2.1護(hù)理方法

三組均給予口腔基礎(chǔ)護(hù)理，囑患者注意口腔衛(wèi)生，使用軟毛牙刷刷牙。鼓勵(lì)患者每日做張口、鼓腮、叩齒等鍛煉。給予飲食指導(dǎo)，囑其進(jìn)食富含蛋白質(zhì)和維生素及清淡易消化食物，避免辛辣、過(guò)硬的食物，減少對(duì)口腔黏膜的刺激。①對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理方法，即應(yīng)用生理鹽水清潔口腔或早晚刷牙后，以復(fù)方氯己定含漱液(主要成分為葡萄糖酸氯己定和甲硝唑，江蘇知原藥業(yè)有限公司生產(chǎn))漱口，每次取10 mL，含漱2～5 min。每天3次，連續(xù)5 d。②觀察1組應(yīng)用生理鹽水清潔口腔后，再用生理鹽水將思密達(dá)(法國(guó)益普生公司研制)調(diào)制成糊狀(約3.0 g思密達(dá)加入5 mL生理鹽水調(diào)制而成)。用無(wú)菌棉簽將糊狀思密達(dá)均勻涂抹在口腔潰瘍部位，范圍大于潰瘍邊緣2 cm，厚度為涂抹藥物后看不見潰瘍處黏膜。囑患者涂抹藥物后30 min內(nèi)勿進(jìn)食進(jìn)水。每天3次，連續(xù)5 d。③觀察2組應(yīng)用生理鹽水清潔口腔后，應(yīng)用海藻生物膠[中英阿諾康(寧夏)生物科技有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：17031602001]對(duì)口腔炎所累及區(qū)域進(jìn)行噴涂，每1噴范圍為2 cm×2 cm，囑患者噴完后30 min內(nèi)不進(jìn)食進(jìn)水。每天3次，連續(xù)5 d。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①口腔炎評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8-9]：0級(jí)，口腔黏膜無(wú)異常；Ⅰ級(jí)，口腔黏膜有1～2個(gè)小于1 cm的潰瘍，有紅斑、疼痛，但不影響進(jìn)食；Ⅱ級(jí)，口腔黏膜有1個(gè)大于1 cm潰瘍和數(shù)個(gè)小潰瘍，疼痛但患者還能進(jìn)食；Ⅲ級(jí)，口腔黏膜有2個(gè)大于1 cm潰瘍和數(shù)個(gè)小潰瘍，疼痛且只能進(jìn)食流質(zhì)飲食；Ⅳ級(jí)，口腔黏膜為融合性潰瘍，疼痛劇烈且不能進(jìn)食。②療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]：顯效，口腔黏膜損傷降低2度或2度以上；有效，口腔黏膜損傷降低1度；無(wú)效，口腔黏膜分度無(wú)變化。顯效加有效為總有效。三組護(hù)理5 d后由指定護(hù)士進(jìn)行療效評(píng)估。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用方差分析、Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

三組化療性口腔炎護(hù)理后療效比較，見表2。

表2 三組化療性口腔炎護(hù)理后療效比較

3 討論

3.1化療藥物導(dǎo)致口腔炎的機(jī)制 化療藥物應(yīng)用過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，影響患者的飲水和進(jìn)食，口腔唾液分泌減少，其口腔自我清潔能力減弱，口腔容易滋生細(xì)菌，產(chǎn)生毒素，破壞口腔內(nèi)環(huán)境，口腔黏膜出現(xiàn)損傷。細(xì)胞的再生及修復(fù)功能在化療藥物應(yīng)用中出現(xiàn)障礙，口腔黏膜屏障缺損導(dǎo)致細(xì)菌、真菌等微生物入侵；細(xì)胞毒性藥物的應(yīng)用亦會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨髓抑制，其白細(xì)胞計(jì)數(shù)在化療后3～7 d開始下降，7～14 d降至最低，當(dāng)白細(xì)胞總數(shù)小于0.5×109時(shí)，人體免疫能力十分低下，口腔感染發(fā)生率高達(dá)88%[6]。

3.2復(fù)方氯己定含漱液護(hù)理化療性口腔炎的作用機(jī)制及局限性 復(fù)方氯己定含漱液有效抗菌成分為葡萄糖酸氯己定和甲硝唑。甲硝唑在無(wú)氧環(huán)境下可被還原為細(xì)胞毒性物質(zhì)，干擾細(xì)菌DNA代謝，從而起到殺滅細(xì)菌的作用，臨床常用于治療厭氧菌所致的感染[11]。氯己定系陽(yáng)離子表面活性劑，能破壞細(xì)菌細(xì)胞膜，并抑制細(xì)菌代謝酶[12]。但該含漱液的主要效用為抗菌消炎，無(wú)鎮(zhèn)痛的作用，且對(duì)黏膜有一定的刺激性，加重口腔黏膜灼痛感，故口腔炎患者應(yīng)用該藥物的依從性較低。該含漱液對(duì)口腔黏膜無(wú)修復(fù)作用，且其有效成分之一為甲硝唑，其味苦，會(huì)使患者出現(xiàn)味覺改變、甚至惡心嘔吐反射，從而加重患者化療性惡心嘔吐癥狀，影響含漱時(shí)長(zhǎng)而達(dá)不到口腔炎治療效果，同時(shí)其食欲下降亦不利于腫瘤疾病治療。

3.3思密達(dá)護(hù)理化療性口腔炎的作用機(jī)制 思密達(dá)是雙八面層紋狀微粒，提取于天然蒙脫石，具有較強(qiáng)的消化道黏膜覆蓋能力[13-14]。當(dāng)思密達(dá)覆蓋在口腔黏膜時(shí)，其與黏液蛋白結(jié)合強(qiáng)化黏液層的韌性而對(duì)抗各種病毒、細(xì)菌及其毒素等攻擊因子，維護(hù)和恢復(fù)黏膜屏障的生理功能；思密達(dá)還能將各種攻擊因子吸附和固定在其表面，使其失去活性，從而減輕炎癥反應(yīng)[15]。思密達(dá)能修復(fù)損傷性黏膜上皮的細(xì)胞橋，使細(xì)胞連接得更加緊密，潰瘍面得以再生，疼痛減輕。思密達(dá)的層紋狀結(jié)構(gòu)是由兩層硅氧四面體和一層鋁氧八面體組成，其具有非均勻性電荷分布，對(duì)口腔中的病毒、細(xì)菌及其產(chǎn)生的毒素具有黏附固定、抑制作用，能夠讓這些攻擊因子隨唾液排出體外。但是在化療性口腔炎中應(yīng)用思密達(dá)時(shí)，如果思密達(dá)的覆蓋面不充分、調(diào)配的思密達(dá)過(guò)稠或過(guò)稀、口腔炎患者因疼痛出現(xiàn)分泌物增多而頻繁機(jī)械性排出或吞咽部分思密達(dá)等，都會(huì)影響思密達(dá)對(duì)攻擊因子的黏附和抑制效果。

3.4海藻生物膠護(hù)理化療性口腔炎的作用機(jī)制及其優(yōu)勢(shì) 海藻生物膠提取于天然海洋植物：褐藻，其經(jīng)生物酶解的反應(yīng)物褐藻寡糖、海藻酸鈉，其成品富含褐藻多糖物質(zhì)并具有抗氧化、抗腫瘤及免疫調(diào)節(jié)的生物活性[16-17]。能有效抑制細(xì)菌繁殖，顯著促進(jìn)HepG2細(xì)胞凋亡，提高促凋亡蛋白Bax表達(dá)、降低抗凋亡蛋白Bcl-2的表達(dá)，從而起到誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡的作用；褐藻多糖還能保護(hù)組織正常的生物活性，海藻生物膠具有增強(qiáng)間皮組織T-PA活性、減少炎癥滲出、消除水腫等作用，故其能有效減輕患者口腔疼痛癥狀、促進(jìn)受損黏膜結(jié)構(gòu)重建和愈合[18]。同時(shí)海藻生物膠結(jié)構(gòu)中的甘露糖醛酸M和古羅糖醛酸G能有效殺滅和抑制病菌，防治創(chuàng)面感染[19]。海藻生物膠是一種無(wú)味、無(wú)刺激的天然液體制劑，該制劑能夠濃度均勻地直接噴灑于口腔炎創(chuàng)面，并在3～5 min于創(chuàng)面外形成一層生物隔離屏障(該屏障有效作用時(shí)間為4～6 h)而起到有效抑制細(xì)菌繁殖或抵抗毒素的功效。海藻生物膠的護(hù)理方法較思密達(dá)更加簡(jiǎn)單易行，患者只需輕輕按壓藥物瓶頂就能將藥物均勻噴涂于創(chuàng)面，護(hù)理效果有保障。

本研究結(jié)果顯示，海藻生物膠應(yīng)用于化療性口腔炎的有效率為93.18%，思密達(dá)有效率為78.41%，復(fù)方氯己定含漱液為44.32%。海藻生物膠用于化療性口腔炎療效較好，且操作簡(jiǎn)單易行。但海藻生物膠價(jià)格較昂貴；每次進(jìn)行噴涂時(shí)不能保證藥物劑量的準(zhǔn)確選擇。因此，可根據(jù)患者自身?xiàng)l件，合理選擇應(yīng)用思密達(dá)或海藻生物膠進(jìn)行護(hù)理。