陸華

百日咳是一種具有高度傳染性的急性呼吸道疾病，其特征性臨床癥狀為陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴吸氣“雞鳴”樣回聲，病程可遷延數(shù)月，常引起流行，是全球范圍內(nèi)引起嬰幼兒死亡的重要傳染性疾病[1]。重癥百日咳(Severe Pertussis)又稱致命性惡性百日咳,是伴有呼吸衰竭、心源性休克和與白細(xì)胞升高(50×109/L)相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓，病死率較高，需要進(jìn)入兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)治療，直接死因常為難治性休克和低氧血癥。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道采用白細(xì)胞去除術(shù)和換血療法治療嬰兒重癥百日咳，能降低病死率，并取得不錯(cuò)效果[2]。傳統(tǒng)換血療法是通過(guò)人工抽取動(dòng)脈端的血液來(lái)控制換血的容量，容易并發(fā)感染、栓塞、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。本院兒童重癥監(jiān)護(hù)室2017年12月至2019年5月對(duì)6例重癥百日咳患兒采取改良換血療法，取得較好效果，護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 6例患兒均為急診收治入院，其中女4例，男2例；年齡2～6(3.50±1.97)個(gè)月。在入院后痰培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行Filmarray檢測(cè)，確診為百日咳鮑特菌感染。其中3例并發(fā)肺動(dòng)脈高壓(2例輕度，1例重度)，1例并發(fā)腎衰竭給予持續(xù)血液透析治療，6例患兒均存在呼吸衰竭。在給予機(jī)械通氣、常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療原發(fā)疾病的同時(shí)實(shí)施換血療法。換血療法的適應(yīng)證參考Cherry等[3]推薦的指征進(jìn)行。

1.2結(jié)果 6例在入院24 h后實(shí)施床邊改良換血療法1次。機(jī)械通氣16～38(25.00±9.80)d，住院18～48(35.00±10.50)d。其中5例痊愈出院，1例因并發(fā)多器官功能衰竭而死亡。6例換血療法前后各指標(biāo)變化，見(jiàn)表1。

時(shí)間白細(xì)胞(×109/L)紅細(xì)胞(×1012/L)血紅蛋白(g/L)血小板(×109/L)凝血活酶時(shí)間(s)活化部分凝血活酶時(shí)間(s)D-二聚體(mg/L)血糖(mmol/L)血鈣(mmol/L)治療前55.49±19.633.93±0.51106.40±14.38576.83±136.0312.13±0.9138.32±0.830.21±0.097.74±1.931.16±0.14治療后23.37±9.923.99±0.99102.01±18.37314.17±196.3514.76±4.1562.15±37.470.56±0.276.20±0.931.10±0.14

2 改良換血療法護(hù)理

2.1換血前護(hù)理

2.1.1患兒準(zhǔn)備 患兒留置雙腔中心靜脈通路，以頸內(nèi)靜脈為首選，次選股靜脈，供輸注紅細(xì)胞及血漿；開放2條動(dòng)脈通路，以腋動(dòng)脈和股動(dòng)脈為首選，次選橈動(dòng)脈，供動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)及連接出血裝置。

2.1.2藥物及設(shè)備準(zhǔn)備 根據(jù)患兒體質(zhì)量預(yù)約1～2倍用血量，其中紅細(xì)胞：血漿為2∶1，輸液泵3個(gè)，泵用輸血器2副，三通管1個(gè)，普通靜脈輸液管1根、密閉式胸腔引流瓶1個(gè)、肝素液(0.9%氯化鈉注射液250 mL+肝素6 250 U)，腎上腺素、地塞米松。

2.1.3人員及環(huán)境準(zhǔn)備 患兒置于單間環(huán)境，由2名護(hù)士和1名醫(yī)生進(jìn)行整個(gè)操作過(guò)程。1名護(hù)士進(jìn)行換血，1名護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)生命體征和采血檢查，醫(yī)生負(fù)責(zé)實(shí)施流程監(jiān)控和并發(fā)癥處理。

2.2換血期間的護(hù)理

2.2.1換血操作 參考第4版《實(shí)用新生兒學(xué)》實(shí)施外周動(dòng)靜脈同步換血[4]，但在實(shí)施過(guò)程使用3個(gè)輸液泵來(lái)完成整個(gè)過(guò)程。將紅細(xì)胞及血漿預(yù)熱至36℃，或者連接輸血加溫器，設(shè)置加熱至36℃。取2副輸血器分別連接雙腔中心靜脈導(dǎo)管，分別輸入紅細(xì)胞、血漿，使用2個(gè)輸液泵控制輸注速度，紅細(xì)胞：血漿控制輸注速度比值為2∶1。輸出端是動(dòng)脈留置針連接三通管，三通一端接肝素液，速度30 mL/h以保證輸出暢通不凝血，另一端接普通輸液管，將其連接輸液泵后接至胸腔引流裝置，用于收集換出的血液和肝素液。設(shè)置輸出泵速度=2個(gè)輸入泵速度+肝素泵速度，整個(gè)裝置保持密閉。一般控制整個(gè)換血全程時(shí)間在90～120 min完成。每天進(jìn)行1次，術(shù)后監(jiān)測(cè)效果，如24 h內(nèi)白細(xì)胞上升50%或外周白細(xì)胞總數(shù)超過(guò)40×109/L，則考慮重復(fù)換血治療[3]。本次6例患兒均未達(dá)到再次換血的指征。

2.2.2換血期間的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 換血過(guò)程需嚴(yán)格無(wú)菌操作，并注意觀察并發(fā)癥，及時(shí)干預(yù)處理。容易出現(xiàn)的并發(fā)癥包括：由于容量控制不穩(wěn)定出現(xiàn)的低血壓；由于大量輸入血制品，容易引起危及生命的過(guò)敏反應(yīng)及低體溫、高鉀血癥、低鎂、低鈣、低血糖、酸中毒及血小板的降低等輸血治療并發(fā)癥。故在治療期間常規(guī)備用腎上腺素及地塞米松，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化，盡量預(yù)約新鮮血漿用于治療，所用血制品需要預(yù)熱或加溫輸血，換血期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫；監(jiān)測(cè)心電圖的變化；治療期間每30分鐘監(jiān)測(cè)血?dú)猓P(guān)注電解質(zhì)、血糖的變化情況；此外，由于輸血的抗凝治療會(huì)引起出血、血栓等并發(fā)癥[5]。本組2例在治療開始出現(xiàn)低血壓，通過(guò)容量調(diào)整，及時(shí)得到了救治；2例動(dòng)脈輸出端形成栓塞，及時(shí)更換輸液管解決，故在準(zhǔn)備階段留置2條動(dòng)脈通路顯得尤為重要。其他并發(fā)癥如過(guò)敏、低鈣等均無(wú)發(fā)生。

3 討論

3.1重癥百日咳換血治療的可行性 百日咳毒素可導(dǎo)致外周白細(xì)胞升高，白細(xì)胞升高是百日咳預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因子。Rowlands等[6]報(bào)道對(duì)19例重癥百日咳患者使用體外膜肺氧合技術(shù)及換血療法過(guò)濾白細(xì)胞后病死率明顯下降。降低白細(xì)胞治療是重癥百日咳治療的一個(gè)可選擇的治療方案。Murray等[7]提出新的假說(shuō):百日咳毒素通過(guò)G蛋白信號(hào)傳導(dǎo)通路使心率、呼吸頻率增快是導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓原因之一，從這個(gè)角度來(lái)看，換血療法不僅能濾除白細(xì)胞，并且能降低循環(huán)中的百日咳毒素，從而降低肺動(dòng)脈高壓，但是，目前國(guó)內(nèi)尚未大量開展，可能是缺乏臨床指南或是經(jīng)驗(yàn)[8-10]。

3.2改良換血療法的優(yōu)勢(shì) 傳統(tǒng)換血療法是通過(guò)人工抽取動(dòng)脈端的血液來(lái)控制換血的容量，容易并發(fā)感染、栓塞、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。本組采取的換血方法，輸入、輸出端均采用輸液泵控制，相比傳統(tǒng)的換血療法，由于裝置密閉，全自動(dòng)控制入量和出量，便于保持無(wú)菌，防止污染，且恒定控制容量。結(jié)果顯示，在治療前后患兒白細(xì)胞下降顯著，但電解質(zhì)、凝血指標(biāo)、血紅蛋白等均較穩(wěn)定，故具有安全、有效，血容量控制穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)。且整個(gè)裝置為密閉無(wú)菌的系統(tǒng)，減少了由于人工抽取而引發(fā)感染的可能。輸出端連接胸腔引流裝置，亦為提供有效的觀察、統(tǒng)計(jì)輸出量提供了方便。

4 小結(jié)

重癥百日咳治療中，降低白細(xì)胞越來(lái)越受到關(guān)注，換血療法是安全、成熟的治療方法。改良的換血方法，不僅可有效降低重癥百日咳患兒的外周白細(xì)胞，而且可避免傳統(tǒng)方法中的并發(fā)癥，但本研究只報(bào)道了6例，在效果評(píng)價(jià)等方面有一定的局限性。