蔣慶娟,文萃,應(yīng)燕萍,甘曉,韋艷,趙慧函
中心靜脈導(dǎo)管(Central Venous Catheter,CVC)已在長期靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營養(yǎng)支持等領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[1]。盡管CVC具有諸多優(yōu)點(diǎn),但若維護(hù)不當(dāng),仍然會(huì)產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥,其中,導(dǎo)管相關(guān)性血栓(Catheter-related thrombosis,CRT)是最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2]。CRT可以引起肺栓塞、深靜脈血栓(Deep Vein Thrombosis,DVT)、血栓后綜合征和敗血癥等,嚴(yán)重時(shí)還會(huì)危及患者生命[3]。沖封管是導(dǎo)管日常管理的重要環(huán)節(jié),是延長導(dǎo)管使用壽命及減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵措施。現(xiàn)臨床上多采用生理鹽水和肝素鹽水封管,許多學(xué)者對(duì)這兩種封管液的維護(hù)效果評(píng)價(jià)不一,臨床研究和Meta分析結(jié)果均存在較大爭(zhēng)議,尚缺乏動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)道。鑒此,本研究通過建立CVC大鼠模型,模擬臨床輸液,比較生理鹽水和肝素鹽水兩種封管液預(yù)防CRT的效果,以期為臨床封管液的選擇提供動(dòng)物實(shí)驗(yàn)依據(jù)。
1.1材料 ①實(shí)驗(yàn)動(dòng)物:40只健康雄性SD大鼠,SPF級(jí)(Specific Pathogen Free,無特定病原體),體質(zhì)量200~250 g,購于廣西醫(yī)科大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心(許可證號(hào):SCXK桂2014-0002)。飼養(yǎng)于廣西醫(yī)科大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心SPF動(dòng)物房,室溫20~25℃,濕度50%~60%,12 h光/暗周期循環(huán),光線、通風(fēng)良好,自由飲水、進(jìn)食。所有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)過程符合廣西醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物倫理委員會(huì)要求。40只SD大鼠適應(yīng)性喂養(yǎng)1周后,采用動(dòng)物隨機(jī)分組軟件將其分為生理鹽水組(n=20)和肝素鹽水組(n=20),再將這兩組隨機(jī)分為維護(hù)后第1、4、7、10、14天組,共5個(gè)時(shí)間點(diǎn),每組4只。②主要試劑與儀器:戊巴比妥鈉(上海容創(chuàng)生物技術(shù)有限公司)、頸靜脈導(dǎo)管及堵頭(2#,聚氨酯PU,思科諾思生物科技北京有限公司)、0.9%氯化鈉注射液(中國大冢制藥有限公司)、肝素鈉注射液(12 500 U/2 mL,上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司)、10%中性甲醛固定液(北京索萊寶科技有限公司)、切片機(jī)(RM2245,德國Leica公司)、正置熒光顯微鏡(BX53,日本Olympus公司)。
1.2方法
1.2.1實(shí)驗(yàn)方法 ①CVC置管手術(shù)方法:根據(jù)頸靜脈插管動(dòng)物模型[4]及本課題組前期研究[5-6],進(jìn)行CVC置管造模。用3%戊巴比妥鈉溶液,按1.5 mL/kg予腹腔注射麻醉[7]。麻醉滿意后,將大鼠以仰臥位固定于手術(shù)操作臺(tái)上,常規(guī)備皮、消毒、鋪巾。沿頸前正中線偏右側(cè)約0.5 cm處做一長約1.5 cm的縱行切口,逐層鈍性分離,充分暴露并游離出右頸外靜脈1.0~1.5 cm。在血管下穿2根4-0縫線,1根線臨時(shí)結(jié)扎頸外靜脈遠(yuǎn)心端(待中心靜脈置管成功后松開),另1根線放置于近心端備用。在緊鄰遠(yuǎn)心端結(jié)扎處的靜脈上剪一“V”形切口,從切口處向向心方向送入提前準(zhǔn)備好的中心靜脈導(dǎo)管(導(dǎo)管內(nèi)充滿生理鹽水且末端連接含生理鹽水的1 mL注射器)。在導(dǎo)管進(jìn)入血管約3 cm時(shí)(已達(dá)上腔靜脈),回抽與導(dǎo)管末端連接的1 mL注射器,見回血并推注生理鹽水順暢后,將近心端的備用縫線結(jié)扎在導(dǎo)管的膨大節(jié)點(diǎn)處,以固定導(dǎo)管、防止導(dǎo)管脫出,逐層縫合頸部傷口。導(dǎo)管外露部分長約10 cm,用不銹鋼堵頭封閉導(dǎo)管末端后[8],將大鼠體位改為側(cè)臥位,于大鼠后頸皮膚剪開一長2 mm小口,用穿引針自頭部皮下向頸部切口穿出,造出皮下隧道[10],導(dǎo)管經(jīng)皮下隧道穿出于后頸部,縫合固定。②導(dǎo)管維護(hù)方法:封管液現(xiàn)配現(xiàn)用。置管成功后,生理鹽水組立即予0.5 mL生理鹽水沖管再予0.5 mL生理鹽水封管。導(dǎo)管維護(hù)時(shí),將大鼠置于固定器內(nèi),每次沖管前抽回血,確定導(dǎo)管在血管內(nèi)之后,采用脈沖式?jīng)_管和正壓封管的方法。肝素鹽水組予0.5 mL生理鹽水沖管后,采用配制好的肝素鹽水(從12 500 U的2 mL肝素鈉中抽取0.1 mL加入10 mL生理鹽水,可得62.5 U/mL的肝素鹽水)0.5 mL封管(以人用肝素鹽水封管液劑量10 U/mL為參照,根據(jù)人與大鼠用藥劑量的折算系數(shù)為6.25[9],計(jì)算出大鼠用肝素鹽水封管液劑量為62.5 U/mL)。沖封管手法同生理鹽水組,每日維護(hù)1次,直至取材。
1.2.2標(biāo)本采集與評(píng)價(jià)方法 于實(shí)驗(yàn)第1、4、7、10、14天對(duì)不同組別大鼠取材,方法相同。即麻醉滿意后,將大鼠仰臥位固定于手術(shù)操作臺(tái)上,剪開其置管側(cè)皮膚,逐層鈍性分離,取下自穿刺點(diǎn)至上腔靜脈的血管組織約3 mL,共40個(gè)標(biāo)本,浸泡于10%甲醛固定液48 h后,拔出導(dǎo)管。經(jīng)脫水、石蠟包埋、切片,蘇木精-伊紅染色,在顯微鏡下觀察靜脈組織的血栓形成情況,比較各組大鼠成栓率(成栓率=形成鏡下血栓的大鼠只數(shù)/該組大鼠總只數(shù)×100%)。
1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,兩樣本率的比較采用Fisher精確概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
2.1造模及導(dǎo)管留置情況 兩組大鼠造模存活率100%,置管成功率100%,導(dǎo)管留置期間,生理鹽水組和肝素鹽水組各有1例導(dǎo)管脫出。生理鹽水組未發(fā)生堵管,肝素鹽水組2例堵管,均發(fā)生于置管后第4天,兩組堵管率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。生理鹽水組14只(73.68%)大鼠形成CRT,肝素鹽水組15只(78.95%)大鼠形成CRT,兩組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組脫管、堵管及血栓形成情況比較詳見表1。
表1 不同組別脫管、堵管及血栓形成情況比較 只
注:兩組堵管和血栓形成率比較,均P=1.000。
2.2兩組不同時(shí)間CRT形態(tài)情況 正常靜脈由內(nèi)膜、中膜、外膜組成,為中空管腔(圖1A)。導(dǎo)管置入后靜脈瓣膜內(nèi)血流形成漩渦,血小板沉積,形成血小板梁,小梁周圍黏附白細(xì)胞。顯微鏡下主要由血小板和少量纖維蛋白構(gòu)成。兩組比較,均為白色血栓,但生理鹽水組第1天的血小板聚集面積(圖1B)大于肝素鹽水組(圖1C)。置管后第4天大鼠開始形成混合血栓,在白色血栓的基礎(chǔ)上,小梁之間形成纖維蛋白網(wǎng),網(wǎng)內(nèi)充滿大量紅細(xì)胞。混合血栓鏡下主要由淡紅色無結(jié)構(gòu)的呈分支狀或不規(guī)則珊瑚狀的血小板梁和充滿小梁間纖維蛋白網(wǎng)的紅細(xì)胞構(gòu)成,血小板小梁邊緣可見有中性粒細(xì)胞附著。第4天兩組大鼠鏡下血栓形態(tài)基本相同(圖1D)。導(dǎo)管置入第7天可見血栓機(jī)化,堵塞部分血管腔,鏡下可見內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞從血管壁長入血栓病逐漸取代血栓;第7天兩組形態(tài)無明顯區(qū)別(圖1E)。第10天機(jī)化的血栓繼續(xù)堵塞管腔,與肝素鹽水組(圖1F)相比,生理鹽水組(圖1G)堵塞面積相對(duì)較少。直至第14天,可見血栓完全機(jī)化,肉芽組織替代血栓,幾乎堵塞整個(gè)血管腔(圖1H),這一時(shí)期兩組血栓形態(tài)基本相同。
3.1動(dòng)物實(shí)驗(yàn)可提供更直觀、全面的證據(jù) 美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(Infusion Nurse Society,INS)在2016年修訂的《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中指出[10],中心靜脈導(dǎo)管封管液的選擇目前暫無臨床研究證據(jù)推薦。我國衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)于2013年頒布的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》規(guī)定[11],對(duì)CVC可用生理鹽水或0~10 U/mL肝素鹽水進(jìn)行封管??梢?,尚無明確指南規(guī)定這兩種封管液的選擇。以往臨床研究報(bào)道評(píng)價(jià)指標(biāo)多為靜脈炎和堵管,并未關(guān)注封管液對(duì)CRT的影響。血管造影雖是檢查血管疾病的金標(biāo)準(zhǔn),但由于其侵入性,不能完全普及,而彩色多普勒超聲檢查依賴檢查者水平,若不熟練則易漏診,解剖變異及局部骨質(zhì)阻擋聲波可能影響診斷,存在7.69%~8.00%的誤診和漏診[12-13]。因此,本研究通過建立CVC動(dòng)物模型,對(duì)血管標(biāo)本進(jìn)行病理切片,動(dòng)態(tài)觀察血栓的發(fā)生與演變過程,比較生理鹽水和肝素鹽水兩種封管液預(yù)防CRT的效果,以期對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性血栓有更直觀的認(rèn)識(shí),為臨床封管液的選擇,提供動(dòng)物實(shí)驗(yàn)依據(jù)。
注:a血小板梁;b纖維蛋白網(wǎng);c紅細(xì)胞;d肉芽
3.2置管后早期可形成CRT,應(yīng)警惕無癥狀血栓的發(fā)生 血栓根據(jù)是否存在肢體腫脹、發(fā)紅、觸痛、皮溫升高、活動(dòng)受限、感覺異常等臨床表現(xiàn)分為有癥狀血栓和無癥狀血栓[14]。無癥狀血栓由于體積小,未完全堵塞血管,故無明顯癥狀,在臨床上較為隱匿,難以發(fā)現(xiàn)。大部分患者都是出現(xiàn)血栓相關(guān)癥狀后才進(jìn)行多普勒超聲檢查,所以臨床上發(fā)現(xiàn)的大多數(shù)是有癥狀血栓,使得占很大比重的無癥狀血栓發(fā)生率得不到有效篩查和統(tǒng)計(jì)。本研究通過病理切片,能全面、直觀地觀察到無癥狀血栓的發(fā)生情況,如圖1C所示,置管后第1天形成的白色血栓體積小,所占管腔面積小,此時(shí)并未完全堵塞血管。與國內(nèi)發(fā)現(xiàn)的CRT最早形成的中位時(shí)間2~3 d相似[15]。血管內(nèi)皮損傷、血流淤滯和血液高凝狀態(tài)是血栓形成的三大因素。中心靜脈導(dǎo)管可通過血管損傷和血流淤滯影響三要素。導(dǎo)管置入過程勢(shì)必會(huì)破壞血管內(nèi)皮,另外,在留置期間導(dǎo)管在血管腔占據(jù)的位置會(huì)使局部血流下降40%~60%[16]。且導(dǎo)管本身的存在可提供血栓形成表面,進(jìn)一步促使細(xì)胞粘附在導(dǎo)管和靜脈壁,創(chuàng)造有利于血栓形成的環(huán)境,因而在置管后第1天便可觀察到有微小的血栓形成。本研究結(jié)果顯示,生理鹽水組CRT發(fā)生率為73.68%,肝素鹽水組為78.95%,均比臨床研究報(bào)道的有癥狀CRT發(fā)生率(10.30%~30.77%)[17-18]高,與Hegerova等[19]報(bào)道的無癥狀血栓發(fā)生率為68.0%接近。置管后早期即可形成CRT,且缺乏明顯的臨床表現(xiàn)和體征,故容易延誤診斷和治療。因此,在護(hù)理中心靜脈導(dǎo)管患者時(shí),要特別注意置管后早期對(duì)血栓的診斷與預(yù)防,警惕無癥狀血栓的發(fā)生,防止其進(jìn)一步堵塞管腔,加重患者痛苦。
3.3生理鹽水和肝素鹽水預(yù)防CRT的優(yōu)勢(shì)和不足 肝素為一種帶負(fù)電荷的強(qiáng)酸性黏多糖硫酸脂,可增強(qiáng)抗凝血酶3與凝血酶的親和力,加速凝血酶失活,抑制血小板黏附聚集,刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放抗凝物質(zhì)和纖溶物質(zhì)。相比之下,生理鹽水價(jià)格經(jīng)濟(jì),使用方便,同時(shí)能減少使用肝素可能出現(xiàn)的出血、血小板減少、凝血障礙等不良反應(yīng)。意大利一項(xiàng)回顧性觀察隊(duì)列研究未顯示二者在維持導(dǎo)管通暢方面有任何顯著差異[20]。國內(nèi)外多項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[21-23]結(jié)果表明,肝素鹽水在減少CRT,預(yù)防導(dǎo)管堵塞方面并不比生理鹽水更有效。相關(guān)研究指出,沒有確鑿的證據(jù)表明使用肝素和生理鹽水在功效和安全性方面存在不同[24-25]。INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》將“肝素和氯化鈉用于中心血管通路裝置的封管效果是相同的,尚無充分的證據(jù)提示某個(gè)封管液優(yōu)于其他”列為最高等級(jí)Ⅰ級(jí)證據(jù)[10]。本動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,從總體來看,兩組堵管率和成栓率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),支持并驗(yàn)證了上述證據(jù)。但從早期CRT形態(tài)和嚴(yán)重程度分析,置管后第1天肝素鹽水組白色血栓形成面積小于生理鹽水組,堵塞血管程度較輕,這可能與肝素能抑制血小板的黏附聚集,進(jìn)而減少血小板梁的形成有關(guān)。此結(jié)果在一定程度上佐證了肝素鹽水能較好地預(yù)防靜脈血栓形成,有效預(yù)防血栓性堵管的觀點(diǎn)[26-27]。然而,第10天生理鹽水組機(jī)化的血栓比肝素鹽水組堵塞面積相對(duì)較少。因此,從長遠(yuǎn)看,生理鹽水似乎比肝素鹽水更能減輕后期CRT的嚴(yán)重程度。
3.4本研究的局限性和今后的研究方向 本研究中外露的導(dǎo)管部分容易被大鼠撕咬或拉拽,導(dǎo)致脫管發(fā)生(兩組各發(fā)生1起),在今后的研究中可探索更科學(xué)有效的動(dòng)物導(dǎo)管固定方法,以保障實(shí)驗(yàn)的順利進(jìn)行。本研究的局限性在于樣本量還不夠大,觀察周期較短,未來還需要更多大樣本、長時(shí)間的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn),為靜脈輸液治療的護(hù)理實(shí)踐提供更多循證支持。