張琦　徐慧

【摘 要】 耳鳴是常見病、多發(fā)病，居耳科三大難題（耳鳴、耳聾、耳眩暈）之首，西醫(yī)目前對于耳鳴尚缺乏確切有效的治療方法，祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在耳鳴治療方面雖然較西醫(yī)存在較大優(yōu)勢，然而，多數(shù)醫(yī)家常常囿于《內(nèi)經(jīng)》“腎開竅于耳”理論，治療上往往束于“滋陰補腎”之桎梏。金元四大家之一的李東垣在《內(nèi)經(jīng)》“脾不及，則令人九竅不通”基礎(chǔ)上進一步詳盡闡釋了其“脾胃虛則九竅不通論”，對后世從脾胃辨治耳鳴方面起了承前啟后的作用，文章從脾胃與耳竅的聯(lián)系及脾胃失調(diào)致耳鳴的病因病機兩方面加以剖析，試圖探其秘旨。

【關(guān)鍵詞】 耳鳴;脾胃論;李東垣;脾胃虛;九竅不通

【中圖分類號】R249.2/7 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2020）4-0073-03

On the Treatment of Tinnitus from Spleen and Stomach Deficiency

ZHANG Qi1 XU Hui2*

1.Shandong University of Chinese Medicine Clinical Medical School，Jinan 250014，China;

2.Jinan Hospital of The Trational Chinese Medicine，Jinan 250014，China;

Abstract：Tinnitus is a common and frequently-occurring disease in modern medicine，ranking first among the three difficult problems in otology（tinnitus，deafness and vertigo）.At present，there is no definite and effective treatment for tinnitus in Western medicine.Although the Traditional Chinese Medicine has greater advantages over western medicine in the treatment of tinnitus，most doctors are often confined to the theory of “opening kidney to ear” in Neijing，and the treatment is often confined to nourishing Yin and tonifying the kidney.Li Dongyuan，one of the four great scholars in Jin and Yuan Dynasties，further elaborated his theory of “spleen and stomach deficiency but nine orifices are incomprehensible” on the basis of Neijing，which played a connecting role in treating tinnitus from spleen and stomach for later generations.This paper analyzed the relationship between spleen and stomach and ear orifices，and the etiology and pathogenesis of tinnitus caused by spleen and stomach disorder，in order to explore its secret purpose.

Key words：Tinnitus;Theory of spleen and stomach;LI Dongyuan;Deficiency of spleen and stomach;Nine orifices obstructiontion

耳鳴是指在周圍環(huán)境中無相應(yīng)聲源或電刺激存在的情況下，患者自覺耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的一種主觀癥狀，常伴隨聽力減退、失眠、心煩、注意力無法集中、焦慮、抑郁等不良心理反應(yīng)[1]。國外流行病學(xué)研究顯示耳鳴的患病率約為10%～15%，約1%～2%患者受耳鳴嚴重影響，約0.5%患者不能正常生活[2]。耳鳴是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常見病、多發(fā)病，居耳科三大難題（耳鳴、耳聾、耳眩暈）之首，西醫(yī)目前對于耳鳴尚缺乏確切有效的治療方法，臨床醫(yī)生面對該病往往束手無策。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在耳鳴治療方面擁有完善的理論基礎(chǔ)及豐富的治療經(jīng)驗，較西醫(yī)存在較大優(yōu)勢，然而，大多數(shù)醫(yī)家常常囿于《內(nèi)經(jīng)》“腎開竅于耳”理論，將耳鳴發(fā)病責之先天不足，因此治療上往往束于“滋陰補腎”之桎梏，但從臨床實踐來看，從腎虛治療耳鳴的療效并不是十分理想，實際上，作為后天之本的脾胃，在耳鳴的發(fā)病方面至關(guān)重要。魏然[3]通過對500名耳鳴患者進行統(tǒng)計學(xué)分型，發(fā)現(xiàn)脾虛證型所占比例最高，達314例，占比為63%。金元四大家之一的李東垣在其著作《脾胃論》中詳盡闡發(fā)了其“脾胃虛則九竅不通論”，進一步完善了《內(nèi)經(jīng)》“脾不及，則令人九竅不通”理論，對后世從脾胃治療耳鳴提供了理論基礎(chǔ)，起到了承前啟后的重要作用。

1 脾胃與耳竅的關(guān)系

《靈樞·邪氣藏府病》云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面而走空竅，其別氣上走于耳而為聽?！?耳居頭府兩旁，為氣血精微及清陽之氣上行之巔，脾胃為后天之本，氣血生化之源，主運化水谷精微，《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！比羝馓撊?，不能生化氣血上奉于耳，則耳竅經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，發(fā)為耳鳴，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言：“谷氣通于脾，六經(jīng)為川，腸胃為海，九竅為水注之氣。九竅者，五臟主之，五臟皆得胃氣，乃能通利?！绷硪环矫妫⒕又醒?，為氣機升降斡旋之樞紐，主升清降濁，清陽出上竅，濁陰出下竅，如若脾氣虛弱，水濕難化，日久濕聚為痰，而致清陽不升，濁陰不降，蒙蔽耳竅而作鳴。從經(jīng)絡(luò)循行而言，足陽明胃經(jīng)“循頰車，上耳前，過客主人”，足太陰脾經(jīng)之絡(luò)脈入于耳中。由此可見，脾胃與耳竅之間存在著密切的聯(lián)系，從而為“脾胃虛則九竅不通”提供了理論依據(jù)。

2 脾胃失調(diào)致耳鳴病機發(fā)微

2.1 脾胃虛弱，氣血乏源，耳竅失養(yǎng) 《素問·玉機真臟論》云：“脾為孤臟，中央土以灌四旁，……脾不及，則令人九竅不通”，李東垣在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上進一步指出：“胃氣一虛，耳目口鼻，俱為之病?！逼⑽笧楹筇熘?，氣血生化之源，通過升清將水谷精微上注于肺脈，化而為血，全身的氣血運行，臟腑功能正常，經(jīng)脈通暢，都需要氣血來維持?！端貑枴の迮K別論》云：“人之所受氣者，谷也;谷之所注者，胃也;胃者，水谷氣血之海也。海之所行云氣者，天下也，胃之所出氣血者，經(jīng)隧也。經(jīng)隧者，五臟六腑之大絡(luò)也?！闭f明胃為水谷之海，化氣取汁，奉身為赤，灌溉全身?！夺t(yī)宗必讀·腎為先天之本 脾為后天之本》中曰：“一有此身，必資谷氣。谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資之以為生者，故曰后天之本在脾?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》亦云：“谷氣通于脾……九竅為水注之氣。九竅者，五臟主之。五臟皆得胃氣，乃能通利?！比羝⑽柑撊?，難以腐熟運化水谷，氣血生化無源，臟腑失于濡養(yǎng)，則耳竅失養(yǎng)，經(jīng)脈空虛，可發(fā)為耳鳴。清代醫(yī)家張兆璜曰：“九竅為水注之氣，脾不得為胃行其津液，故令人九竅不通。”治療當遵《內(nèi)經(jīng)》“脾欲緩，急食甘以緩之”“勞則溫之”之旨，“用辛甘之藥滋胃，當升當浮，使生長之氣旺”，如益氣聰明湯、調(diào)中益氣湯等。

2.2 脾胃失調(diào)，清陽不升，耳竅不利 “耳為清陽之竅，唯清陽之氣易達之”，東垣亦謂“耳目口鼻，為清陽之氣所奉于天”（《脾胃論·五臟之氣交變論》），說明耳竅功能的正常發(fā)揮有賴于清陽之氣充養(yǎng)，脾胃居于中央，為氣機升降之樞紐，主升清降濁?！拔刚?，行清氣而上……曰清陽出上竅”，脾胃調(diào)和，方能正常發(fā)揮其“清陽出上竅，濁陰出下竅”之用。李東垣曰：“飲食入胃，先行陽道，而陽氣升浮也，浮者，陽氣散滿皮毛，升者，充塞頭頂，則九竅通利也?！比羝⑽甘д{(diào)，氣機不暢，清陽不升，濁陰不降，耳竅空虛，故耳內(nèi)嗡鳴作響。正如《素問·通評虛實論》所言：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也?！贝思础瓣柌粍倨潢巹t五臟氣爭九竅不通。”明代名醫(yī)趙獻可嘗謂：“脾胃之氣一虛，不能上升，而下流于腎、肝，故陽氣者閉塞，地氣者冒昧，邪害孔竅，令人耳目不明。”脾虛則氣血生化乏源，臟腑失養(yǎng)，日久及腎，脾腎兩虛，陽氣不能升達，上竅失于溫煦，可見清竅病癥。他在《醫(yī)貫》中指出：“經(jīng)曰清陽出上竅，胃氣者……令人耳目不明，此陽虛耳鳴耳聾，須用東垣補中益氣湯主之”，進一步詮釋了脾胃陽虛清陽不升可致耳鳴，需用甘溫益氣升陽之法。

2.3 脾胃氣虛，陰火上乘，耳竅閉塞 《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》云：“脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，既清氣不升，九竅為之不利。”“陰火”理論是李東垣“脾胃學(xué)說”的重要組成部分，關(guān)于“陰火”的含義，李東垣在《脾胃論》中雖未做詳盡的闡釋，但可以明確的是，李東垣主張“內(nèi)傷脾胃，百病由生”“陰火”的產(chǎn)生亦不例外，“陰火”即是指在脾胃內(nèi)傷虛損基礎(chǔ)上所產(chǎn)生的一種火熱邪氣[4]。他在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中提到：“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷。喜、怒、憂、恐，損耗元氣。既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也?！崩铌秸J為“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之?！保ā镀⑽刚摗て⑽柑搫t九竅不通論》），人以元氣為本，元氣賴脾胃化生水谷精微以滋養(yǎng)之，胃納水谷，脾運精微，灌溉四旁，以榮養(yǎng)氣血。“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”（《脾胃論·脾胃虛實傳變論》），因此李杲提出“脾胃乃元氣之本”。若飲食勞倦、七情六淫等因素損傷脾胃，脾胃氣虛，則氣血精微生化乏源，元氣不充，“火與元氣不兩立，一勝則一負”，元陰虧虛，心火失其制約，過于亢盛妄動，則可化為“陰火”，此處所言陰火即亢盛之心火。另一方面，“陰火”亦指腎中妄動之相火，“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”（《脾胃論·飲食勞倦所傷為熱中論》），若脾胃氣虛，則中氣下陷，清陽不升，下流于腎，腎中內(nèi)寄之相火不能安居其位，相火妄動，“下填九竅之源，使不能上通于天，陰火便有余而上侵?！笨偠灾?，脾胃虛弱，則元氣不充，陽道不行，陰火上乘，獨炎其上，“邪害空竅”，耳竅不利，發(fā)為耳鳴。對于陰火之治療，東垣在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中言：“惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈也”，用藥當以甘溫除熱、益氣升陽為要旨，并伍以少量苦寒降瀉之品，尤其注意甘溫益氣顧護脾胃，創(chuàng)制了補中益氣湯、升陽散火湯等方劑，為后世所延用。

3 病案舉隅

患者楊某，女，67歲，耳鳴伴聽力下降10年余，曾于多家醫(yī)院就診，西醫(yī)診為神經(jīng)性耳鳴，曾間斷口服六味地黃丸、銀杏葉片、敏使朗等藥物治療，效不佳，近3個月由于勞累出現(xiàn)耳鳴加重，現(xiàn)癥見：耳鳴如蟬，鳴聲持續(xù)，自覺近期聽力明顯下降，無耳部堵悶感，無眩暈頭痛，自述平素易感倦怠乏力，稍勞即甚，食欲差，偶有食后腹脹，大便溏泄，小便調(diào)，寐可，舌淡苔薄，邊有齒痕，脈沉弱，辨證屬脾胃虛弱，中氣不足，耳竅失養(yǎng)之證，予補中益氣湯加減，處方如下：黨參30 g，黃芪25 g，白術(shù)15 g，茯苓10 g，陳皮10 g，升麻9 g，葛根10 g，柴胡12 g，蔓荊子12 g，炙甘草6 g。水煎服，日1劑，7劑后耳鳴癥狀明顯減輕，自覺聽力恢復(fù)如前，余癥狀皆明顯減輕，守方繼服10劑，耳鳴自止，隨診半年，耳鳴未復(fù)發(fā)。

按語 《靈樞·口問篇》云：“耳者，宗脈之所聚也，故胃中空則宗脈虛，虛則下溜，脈有所竭者，故耳鳴。”該患者由于平素過度勞累致脾氣虛弱，脾虛不運，清陽不升，不能濡養(yǎng)耳竅，故發(fā)為耳鳴，正如《脾胃虛實傳變論》曰：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”;同時，脾胃為后天之本、氣血生化之源，正如《素問·五臟別論》云：“胃者，水谷氣血之海也”，勞倦過度、飲食不節(jié)等因素可損脾傷胃，導(dǎo)致脾胃化生氣血功能受損，氣血虧虛，耳竅失養(yǎng)，也可致耳鳴?；颊咭蚱⑽柑撊鯇?dǎo)致持續(xù)性耳鳴如蟬，同時伴見倦怠乏力，食欲欠佳，大便溏薄，舌淡邊有齒痕，脈象沉弱等脾虛之表現(xiàn)，故投以東垣補中益氣湯加減以補中氣，健脾氣，升清陽，聰耳竅，臨床收效甚佳。

4 小結(jié)

臨床上，耳鳴發(fā)病率高且難以治愈，伴隨癥狀多樣，嚴重影響患者生活質(zhì)量，“鳴為聾之漸，聾為鳴之甚”，如貽誤治療，可發(fā)展為耳聾，因此早期合理治療顯得尤為重要，然其發(fā)病原因復(fù)雜，癥候多樣，發(fā)病機理尚未明確，根據(jù)臨床經(jīng)驗，耳鳴并不皆由腎精虧虛所致，脾胃失調(diào)所致的耳鳴占很大比例，對耳鳴的診治不要一味固守滋陰補腎?，F(xiàn)代社會，由于生活水平提高，人們恣食辛辣生冷，肥甘厚膩，易致脾胃受損，氣血生化之源不足，清陽不升，陰火上乘，發(fā)為耳鳴，臨證應(yīng)如仲景所言：觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。對因脾胃失調(diào)所致者，運用《脾胃論》甘溫益氣原則以調(diào)理脾胃為中心對耳鳴進行辨證論治，可取得良好療效，李杲“脾胃虛則九竅不通論”為臨床耳鼻喉科疾病診治提供了新思路，其意義深遠，理論博大精深，目前研究僅僅是窺豹一斑，仍需潛心鉆研，不斷挖掘其深奧機理。

參考文獻

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[4] 高青，王華男，吳亞鵬，等.“陰火論”芻議[J].國醫(yī)論壇，2017，32（3）：62-63.

（收稿日期：2019-10-30 編輯：陶希睿）

作者簡介：張琦（1993-），女，漢族，碩士研究生，研究方向為心血管疾病研究。E-mail：1601308871@qq.com

通信作者：徐慧（1961-），女，漢族，本科，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向為心血管疾病研究。E-mail：1601308871@qq.com