劉鑫，高黎，郭姍，李藝博，張彥喜

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 a.口腔頜面外科;b.兒童口腔科，河南 鄭州 450000)

牙釉質異常表現為釉質顏色改變或釉質缺損，根據形成原因可分為環(huán)境性釉質形成異常和遺傳性釉質結構異常。遺傳性釉質結構異?；颊哂忻黠@的遺傳傾向。環(huán)境性釉質形成異常包括由全身因素導致的氟斑牙、四環(huán)素牙、梅毒牙。乳牙感染或創(chuàng)傷局部因素常引起個別前牙黃色變，即特納牙。臨床上治療牙齒黃色變的多采用漂白、樹脂修復、全冠修復等，關于特納牙性個別前牙黃色變的治療方法未見報道。Beyond冷光美白和皓齒Boost診室內美白是臨床常用的無創(chuàng)漂白治療方法。本研究采用Beyond冷光美白與皓齒Boost診室內美白對個別黃色變前牙進行治療，觀察美白效果和術后牙齒敏感性，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年3月至2018年3月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院治療的40例個別前牙黃色變患者，按照隨機數表法將其分為A組和B組，各 20例。A組男7例，女13例；年齡26～42歲，平均(30.6±3.9)歲。B組男7例，女13例；年齡21～36歲，平均(30.5±3.8)歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統計學意義(均P>0.05)?；颊咦栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書。本研究經鄭州大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 選取標準納入標準：(1)個別前牙黃色變；(2)年齡18歲以上；(3)牙齒排列整齊，牙髓活力正常，第一磨牙和切牙均存在；(4)無美白治療史。排除標準：(1)黃色變牙齒有較大面積充填體、修復體；(2)有其他嚴重口腔疾病；(3)妊娠期和哺乳期；(4)不能配合治療。

1.3 器械和材料開口器和Boost高效診室美白劑(Ultradent公司，美國)、冷光美白儀(Beyond Tech Corp，美國)、冷光美白凝膠即35%過氧化氫(H2O2)(Beyond Tech Corp，美國)、Vita比色板(Vita公司，德國)、單反相機(佳能，日本)。

1.4 治療方法術前1周對患者進行超聲潔牙和口腔衛(wèi)生宣教。術前使用Vita比色板與患牙進行比色，拍攝患者口內照片。A組：患者佩戴護目鏡，小毛刷蘸取拋光砂拋光牙面，在上下唇內側放置隔濕棉條，涂護唇油，蓋遮蓋面紙，放置開口器，吹干牙面；涂布牙齦保護劑至齦緣下0.5 mm處，使用光固化燈移動照射，在牙齒表面涂布美白凝膠，厚度約2 mm，調節(jié)美白儀燈頭至與牙面垂直，光照10 min，負壓吸除牙面美白凝膠，殘留于牙面者以小棉球拭凈，再重復涂布及去除美白凝膠2次，每次光照仍為10 min；若患者出現明顯牙齒疼痛，則迅速去除牙齒表面美白劑并終止操作，最后1次用負壓去除美白劑后，用大量水加壓沖洗牙齒，取下開口器及護目鏡，Vita比色板比色，拍攝照片。B組：涂抹護唇油，放置開口器，在上下唇內側置隔濕棉條，氣槍吹干牙齦和齦溝，在齦溝上下0.5 mm處涂布屏障樹脂，連續(xù)形成扇形，光固化燈照射，吹干牙齒；將混合好的Boost美白劑涂于牙齒表面，厚度約1 mm，20 min后負壓吸除，重復涂布并吸除3次；用水徹底沖洗牙面，去除屏障樹脂，用牙線徹底清理牙齒鄰間隙，再次進行比色，拍攝照片。記錄患者術后即刻牙齒敏感程度。

1.5 觀察指標(1)美白效果。使用Vita比色板與美白前后患牙分別進行比對，比色在自然光下進行，從正面觀察患牙。美白前后色階提高5個及以上為顯效，提高2～4個色階為有效，提高1個色階或無變化為無效。有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。Vita比色板排列色階見表1。(2)術后即刻牙齒敏感情況。根據患者主觀描述，記錄術后即刻牙齒是否出現敏感。

表1 Vita比色板色階由淺至深排列表

1.6 統計學方法采用SPSS 21.0統計軟件進行數據處理。美白效果和術后即刻牙齒敏感情況以頻數和率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 美白效果對于黃色變前牙，兩組美白有效率均為100%，差異無統計學意義(P>0.05)。見圖1、2。

A

B

A—治療前；B—治療后。

圖1 Beyond冷光美白治療個別前牙黃色變

A

B

A—治療前；B—治療后。

圖2 皓齒Boost診室內美白治療個別前牙黃色變

2.2 術后即刻牙齒敏感情況B組術后即刻牙齒敏感發(fā)生率[55.0%(11/20)]高于A組[20.0%(4/20)]，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

個別前牙黃色變臨床表現為釉質表面呈黃色至棕黃色改變，多位于上前牙唇面切1/3至中1/3，黃染區(qū)域與正常釉質交界清晰，形狀不規(guī)則，釉質表面無明顯缺損。牙齒黃色變多為釉質結構異常的表現之一，釉質結構異常分為環(huán)境性和遺傳性。本研究納入對象從病因上排除了有遺傳規(guī)律者，也從臨床表現上排除了環(huán)境性釉質結構異常中氟斑牙、四環(huán)素牙。氟斑牙表現為釉質表面白斑或棕黃色變可伴有釉質缺損，多累及全口，牙位呈對稱性分布，且在牙齒發(fā)育時期有過度攝入氟的既往史。四環(huán)素牙為在牙齒發(fā)育階段服用四環(huán)素類藥物，藥物及代謝產物沉積在牙體組織，使患牙呈灰黑色。本研究選擇的個別黃色變前牙，可能是由于乳牙根尖周嚴重感染或乳牙外傷導致繼承恒牙釉質發(fā)育不全的特納牙。前期研究發(fā)現，對犬乳牙齊齦挫入以建立乳牙外傷模型[1]和乳牙根尖周炎模型(即特納牙)[2]，可導致繼承恒牙出現黃色變、釉質缺損等情況，與本研究觀察到的個別前牙黃色變者十分相似。

對于變色牙的治療，臨床常用的方法有貼面、全冠修復及牙齒漂白等技術。貼面和全冠修復雖能快速高效地恢復牙齒的色澤和形態(tài)，但對牙體組織的破壞程度較大，并易產生相關并發(fā)癥。因此，藥物漂白牙齒這種無創(chuàng)更保守的技術在臨床上廣泛應用，以Beyond冷光美白和皓齒Boost診室內美白為代表，兩者美白劑的有效成分均為H2O2，具有強氧化性。H2O2以釉質和牙本質小管為通道，能夠快速與色素的有機成分結合，切斷其中未飽和二價鍵，使大分子的有色物質氧化分解為小分子，最終變成CO2和H2O，發(fā)散出牙體表面，以達到脫色的目的[3-6]。

Beyond冷光美白屬于光催化系統，采用LED光源發(fā)出波長介于480～520 nm的高強藍光，經光導纖維傳導，再通過兩片經30多次鍍膜處理的光學鏡片，隔除一切有害光源，照射到涂抹在牙齒表面的美白劑上。研究證明，該波段的光照可以激活過氧化物，提高其形成氧自由基和過氧化羥基自由基的速度，促進漂白[7-8]。在溶液或物質表面的顏色通常是一種有機化合物分子，使分子共軛體系中的化學鍵裂解，從而達到脫色目的[9]。研究表明，光照可以活化上述化學鍵，加速漂白過程。Boost美白劑屬于化學催化，試劑混合后無需光照即可激活H2O2[10]。

Boost美白劑中H2O2的有效濃度為40%，高于Beyond中的35%，同時其與牙齒的作用時間為60 min，長于Beyond的30 min。有研究顯示，通過提高H2O2的濃度和作用時間，可以提高變色牙的漂白效果[11-12]。所以從作用時間和濃度來看，皓齒Boost美白劑的漂白效果優(yōu)于Beyond。本研究結果顯示，兩種漂白方法對黃色變前牙的美白效果均較好。分析原因如下：Beyond美白劑中雖然H2O2有效濃度較低，作用時間較短，但有光照激活H2O2，故能達到較好的美白效果；皓齒Boost美白通過提高H2O2濃度，延長與牙面作用時間，最終獲得較好的美白效果。

牙齒美白在臨床上常見的副作用是術后牙齒敏感。其原因可能是H2O2通過牙本質小管刺激牙髓細胞引起牙髓充血，引起疼痛[13]，H2O2也可以促進細胞因子的釋放，進而興奮牙髓痛覺感受器，引起疼痛[14]。有研究表明，H2O2與牙齒接觸時間越長，通過牙本質小管滲透進牙髓組織的量越大，越容易引起牙髓刺激[15]。所以在相對較長時間的Beyond美白劑作用下，會出現牙齒敏感反應，與本研究結果相符。研究表明，漂白前使用質量分數為0.11%的氟化物和質量濃度為30 g·L-1的硝酸鉀作為脫敏劑，可以有效減少牙齒敏感的發(fā)生[16]。但Boost美白劑中雖然含有氟化物和硝酸鉀成分，術后牙齒敏感率仍較高，可能是由于Boost美白劑中H2O2濃度較高，這與姜茜等[17]提出的美白劑中H2O2濃度越高越易導致牙齒敏感疼痛結果一致。基于本研究結果，建議在進行皓齒美白前口服止痛藥，預防牙齒敏感情況的發(fā)生。

綜上所述，Beyond冷光美白與皓齒Boost診室內美白漂白個別黃色變前牙效果均顯著，皓齒Boost診室內美白術后即刻牙齒敏感發(fā)生率較高。